乳腺癌患者術(shù)前焦慮的相關(guān)因素及血流動(dòng)力學(xué)研究

劉亞敏，宋振國(guó)，張廣華

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

乳腺癌是威脅女性健康的最常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)已成為全世界乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家[1]。術(shù)前焦慮，是一種以恐懼、緊張、煩躁為特征的主觀心理感受，發(fā)生率為11%～80%，根據(jù)手術(shù)類型不同而不同[2]。術(shù)前焦慮可降低患者免疫力、增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如延長(zhǎng)機(jī)械通氣、增加麻醉藥物消耗以及更高的再住院率[3-4]。研究表明術(shù)前焦慮是引起乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后疼痛綜合征（PMPS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。焦慮還可影響冠心病患者心肌灌注，影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。然而目前針對(duì)乳腺癌患者術(shù)前焦慮相關(guān)因素的研究有限。另外，術(shù)前焦慮對(duì)麻醉誘導(dǎo)后患者血流動(dòng)力學(xué)的影響尚不清楚。本研究擬分析乳腺癌患者術(shù)前焦慮的相關(guān)因素以及術(shù)前焦慮對(duì)麻醉管理中血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

本研究已獲天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。擬行乳腺癌根治術(shù)患者75例，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，小學(xué)以上文化程度，無(wú)高血壓病史，無(wú)精神疾病史。選取焦慮狀態(tài)—特質(zhì)問(wèn)卷（STAI）中的狀態(tài)焦慮量表（SAI）及阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息評(píng)分（APAIS）評(píng)估患者焦慮狀態(tài)。根據(jù)患者SAI測(cè)定結(jié)果，將患者分為高焦慮組（SAI評(píng)分＞45）和低焦慮組（SAI評(píng)分≤45）[7-8]。APAIS評(píng)分分為焦慮和信息兩部分，焦慮與信息部分分別包括手術(shù)、麻醉兩方面內(nèi)容。

研究者于術(shù)前一日下午對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，收集并記錄患者信息如：年齡、既往全麻史、住院時(shí)長(zhǎng)、血壓及心率等數(shù)據(jù)，此處血壓及心率作為患者血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)值。指導(dǎo)患者完成SAI量表和APAIS評(píng)分以及一個(gè)簡(jiǎn)短的調(diào)查問(wèn)卷。

手術(shù)當(dāng)日，由同一麻醉醫(yī)生給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，誘導(dǎo)完成置入喉罩。麻醉維持使用瑞芬太尼和丙泊酚，維持BIS值40～60。分別在喉罩置入完成時(shí)、手術(shù)進(jìn)行30 min及喉罩拔除時(shí)記錄患者心率和血壓作為觀察值，比較高焦慮組與低焦慮組麻醉管理中血流動(dòng)力學(xué)差異。麻醉管理中，患者血壓高于自身基礎(chǔ)值20%認(rèn)定為高血壓，使用血管活性藥物，維持血壓相對(duì)穩(wěn)定，并記錄發(fā)生高血壓的患者。

2 結(jié)果

2.1 共75例患者順利完成焦慮評(píng)分測(cè)定，完成率100%。36名患者既往有全麻史。16例患者（21%）表現(xiàn)出高焦慮。SAI均值為（40.72±9.99）分，APAIS均值為（12.97±3.21）分，SAI與 APAIS之間存在強(qiáng)相關(guān)（r=0.665，P＜0.01）。

2.2 關(guān)于患者年齡、既往有無(wú)全麻史、住院時(shí)長(zhǎng)與STAIS評(píng)分關(guān)系結(jié)果見(jiàn)表1，將年齡劃分為60歲及以下和60歲以上兩組。年輕患者與年長(zhǎng)患者相比SAI評(píng)分更高（P＜0.01）且年齡與SAI存在弱負(fù)相關(guān)（r=-0.311，P＜0.01），年輕患者更容易焦慮。既往無(wú)全麻史患者SAI評(píng)分高于既往有全麻史患者（P＜0.05），SAI與全麻史存在弱負(fù)相關(guān)（r=-0.239，P＜0.05），既往無(wú)全麻史患者更容易焦慮。術(shù)前住院時(shí)長(zhǎng)一天以上患者更容易產(chǎn)生焦慮（P＜0.05）。

2.3 年輕患者對(duì)麻醉、手術(shù)本身的焦慮程度以及對(duì)麻醉、手術(shù)相關(guān)信息的需求均高于年長(zhǎng)患者。對(duì)所有患者而言，對(duì)手術(shù)本身的擔(dān)憂及對(duì)手術(shù)信息的需求均高于麻醉。APAIS評(píng)分詳見(jiàn)表2。既往有無(wú)全麻史患者APAIS評(píng)分無(wú)差別（P＞0.05）。

表1 患者一般情況與SAI評(píng)分（±s）Tab 1 General information of the patients and SAI score(±s)

表1 患者一般情況與SAI評(píng)分（±s）Tab 1 General information of the patients and SAI score(±s)

一般情況 S A I/分 P年齡 ≤6 0歲 4 2.6 4±1 0.5 1 0.0 0 9＞6 0 歲 3 6.8 8±7.6 8全麻史 有全麻史 3 8.2 5±8.3 9 0.0 3 7無(wú)全麻史 4 3.0 0±1 0.8 8住院時(shí)長(zhǎng) 1 d 3 9.0 0±8.8 9 0.0 4 8 1 d以上 4 4.3 8±1 1.3 4

2.4 高焦慮組與低焦慮組患者術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高焦慮組患者在喉罩置入完成時(shí)的收縮壓高于低焦慮組（P＜0.05）；高焦慮組患者在喉罩拔除完成時(shí)收縮壓、心率均明顯高于低焦慮組（P＜0.01）。兩組患者麻醉管理中各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率均值詳見(jiàn)表3。

表2 不同年齡的APAIS評(píng)分（±s）Tab 2 APAIS score of the patients with different ages(±s)

表2 不同年齡的APAIS評(píng)分（±s）Tab 2 APAIS score of the patients with different ages(±s)

a表示不同年齡間相比，P＜0.05，b表示手術(shù)與麻醉相比，P＜0.05

項(xiàng)目 A P A I S焦慮評(píng)分A P A I S信息評(píng)分年齡＜6 0歲 年齡≥6 0歲 所有患者 年齡＜6 0歲 年齡≥6 0歲 所有患者有關(guān)麻醉 3.8 8±1.1 9 3.3 2±0.9 0 a 3.6 9±1.1 3 1.8 0±0.6 4 1.4 8±0.5 9 a 1.6 9±0.6 4有關(guān)手術(shù) 4.7 8±1.5 0 3 3.7 6±1.2 0 a 4.4 4±1.4 8 b 3.4 0±1.0 9 2.5 2±0.9 2 a 3.1 1±1.1 1 b總得分 8.7 2±2.5 6 7.0 8±1.8 9 8.1 7±2.4 7 5.2 0±1.4 4 4.0 0±1.3 2 4.8 0±1.5 1

表3 高焦慮組與低焦慮組各時(shí)間點(diǎn)血壓（mmHg）、心率（次/min）Tab 3 Theblood pressure(mmHg)and heartrate(times/min)of patients with high anxiety and low anxiety at different time points

2.5 低焦慮組患者術(shù)中出現(xiàn)高血壓10例（17%），高焦慮組患者出現(xiàn)高血壓8例（50%），高焦慮患者術(shù)中高血壓率高于低焦慮組（P＜0.05）。

3 討論

擇期手術(shù)患者常伴有術(shù)前焦慮，其中術(shù)前高焦慮的發(fā)生率為7%～61%，主要與手術(shù)類型、麻醉方式有關(guān)，焦慮評(píng)估工具的不同也具有一定影響[9-12]。本研究使用SAI量表及APAIS評(píng)分評(píng)估乳腺癌患者術(shù)前高焦慮發(fā)生率為21%，與以往結(jié)果相一致。SAI量表是被譽(yù)為國(guó)內(nèi)外評(píng)估術(shù)前焦慮狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，APAIS評(píng)分與STAI評(píng)分具有較高一致性，用于評(píng)估國(guó)人術(shù)前焦慮狀態(tài)具有高度可靠性[13-14]。LICHOR等研究表明手術(shù)前一日下午患者的焦慮水平與手術(shù)當(dāng)日進(jìn)入手術(shù)室的焦慮水平無(wú)差別，因此本研究評(píng)估的患者焦慮水平可以認(rèn)為是患者術(shù)前的焦慮水平[15]。本研究表明乳腺癌患者對(duì)手術(shù)本身的擔(dān)憂及手術(shù)信息的需求均高于麻醉。因此在術(shù)前談話以及術(shù)前訪視時(shí)，著重告知患者手術(shù)相關(guān)信息可能會(huì)在一定程度上減輕術(shù)前焦慮的發(fā)生。

有研究表明，年輕患者、既往無(wú)麻醉史、住院時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)患者更容易出現(xiàn)術(shù)前焦慮[9，11，16]。在本研究中，年齡、既往全麻史均與SAI評(píng)分存在負(fù)相關(guān)，住院時(shí)長(zhǎng)一天以上患者SAI評(píng)分高于住院時(shí)長(zhǎng)一天患者，這與以往研究結(jié)果一致。因?yàn)槿橄侔┳鳛橐环N惡性腫瘤對(duì)年輕患者產(chǎn)生的精神壓力是巨大的，對(duì)全麻的未知同樣如此。住院期間護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的診療行為甚至其他患者的治療結(jié)果等都可能引發(fā)患者產(chǎn)生術(shù)前焦慮，此時(shí)良好的醫(yī)患關(guān)系顯得尤為重要。因此，年齡、既往全麻史、住院時(shí)長(zhǎng)作為乳腺癌患者術(shù)前焦慮的相關(guān)因素，可用來(lái)預(yù)測(cè)乳腺癌患者術(shù)前焦慮的發(fā)生。

有研究證實(shí)，術(shù)前焦慮可使患者麻醉管理中血流動(dòng)力學(xué)紊亂。入手術(shù)室之后麻醉誘導(dǎo)前焦慮患者的心率和收縮壓均高于基礎(chǔ)值[12，17]；在硬膜外麻醉中高焦慮患者低血壓以及心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均高于對(duì)照組[18]。本研究發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)后喉罩置入完成時(shí)，高焦慮患者的收縮壓明顯高于低焦慮患者；在喉罩拔除時(shí)，高焦慮患者的收縮壓和心率同樣明顯高于低焦慮患者，這一結(jié)果擴(kuò)展了有關(guān)術(shù)前焦慮對(duì)麻醉管理中患者血流動(dòng)力學(xué)影響的認(rèn)識(shí)。術(shù)前焦慮對(duì)患者麻醉管理中血流動(dòng)力學(xué)的影響與術(shù)前焦慮的作用機(jī)制有關(guān)。術(shù)前焦慮患者交感系統(tǒng)興奮，血漿中兒茶酚胺含量升高，以去甲腎上腺素為主，循環(huán)系統(tǒng)處于激動(dòng)狀態(tài)，小動(dòng)脈、小靜脈張力升高[3，17-18]。在喉罩置入完成及拔除時(shí)，患者因應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺增多，心輸出量增加，心率加快，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)升高[19]。由于高焦慮患者血漿兒茶酚胺含量高于低焦慮患者，因此高焦慮患者在喉罩置入及拔除時(shí)收縮壓、心率高于低焦慮患者。本研究選擇受試對(duì)象為非高血壓患者，在麻醉管理中對(duì)于高血壓患者而言，高度術(shù)前焦慮所造成的血流動(dòng)力學(xué)變化可能更為嚴(yán)重，在喉罩置入及拔除等刺激性操作下可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此結(jié)合乳腺癌患者術(shù)前焦慮相關(guān)因素，一方面可預(yù)測(cè)術(shù)前焦慮的發(fā)生，另一方面盡可能減輕術(shù)前焦慮的發(fā)生，有利于減少麻醉管理中血流動(dòng)力學(xué)紊亂造成的不良事件的發(fā)生。

乳腺癌患者術(shù)前焦慮的相關(guān)因素為年齡、既往全麻史、住院時(shí)長(zhǎng)以及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，可作為術(shù)前焦慮的預(yù)測(cè)因素或減輕術(shù)前焦慮發(fā)生的著力點(diǎn)。全麻誘導(dǎo)后喉罩置入完成時(shí)，術(shù)前高焦慮患者收縮壓高于低焦慮患者；喉罩拔除時(shí)，術(shù)前高焦慮患者收縮壓及心率均高于低焦慮患者。乳腺癌患者術(shù)前焦慮的發(fā)生常見(jiàn)，而且可能會(huì)增加不良事件的發(fā)生，需引起麻醉和手術(shù)醫(yī)師的重視。