超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床研究

陳小琴 鄧孝奎 趙麗 劉春元 譚鄧平

[摘要] 目的 分析超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的效果。方法 方便抽取該院于2013年9月—2015年2月收治的89例需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分成盲探穿刺組（44例）、超聲引導(dǎo)穿刺組（45例）。兩組分別采用盲探穿刺、超聲引導(dǎo)穿刺置管。對(duì)比穿刺時(shí)間、一次穿刺成功率、滿(mǎn)意度等指標(biāo)。 結(jié)果 超聲引導(dǎo)穿刺組穿刺時(shí)間（12.29±3.86）min，短于盲探穿刺組（20.46±3.93）min（t=9.17，P<0.05）。超聲引導(dǎo)穿刺組一次穿刺成功率93.33%（χ2=14.69）、患者對(duì)穿刺方法的滿(mǎn)意度91.11%（χ2=15.84），高于盲探穿刺組54.55%、50.00%（P<0.05）。超聲引導(dǎo)穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率2.22%，低于盲探穿刺組18.18%（χ2=7.56，P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)穿刺用于頸內(nèi)靜脈穿刺置管，穿刺迅速、安全，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)穿刺;頸內(nèi)靜脈置管;盲探穿刺

[中圖分類(lèi)號(hào)] R605? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（b）-0113-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of ultrasound-guided internal jugular vein catheterization. Methods Convenient select a total of 89 patients who underwent internal jugular vein catheterization from September 2013 to February 2015 were enrolled. They were randomly divided into a blind probe group （44 cases） and an ultrasound guided puncture group （45 cases）. The two groups were treated with blind puncture and ultrasound guided puncture. Compare the puncture time， one puncture success rate， satisfaction and other indicators. Results The puncture time of the ultrasound guided puncture group was 12.29±3.86 min， which was shorter than that of the blind puncture group （20.46±3.93） min （t=9.17， P<0.05）. The success rate of one puncture in the ultrasound-guided puncture group was 93.33% （χ2=14.69）， and the patient's satisfaction with the puncture method was 91.11% （χ2=15.84）， which was higher than that of the blind puncture group 54.55%， 50.00% （P<0.05）. The incidence of complications in the ultrasound-guided puncture group was 2.22%， which was lower than that in the blind puncture group 18.18% （χ2=7.56， P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided puncture is used for internal jugular vein catheterization. The puncture is rapid and safe， and the incidence of complications is low.

[Key words] Ultrasound guided puncture; Internal jugular vein catheter; Blind puncture

隨著頸內(nèi)靜脈穿刺置管在臨床中的普及應(yīng)用，人們對(duì)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的安全性要求也逐漸升高。頸內(nèi)靜脈穿刺置管的常見(jiàn)并發(fā)癥以血?dú)庑?、血腫、動(dòng)脈損傷等為主，上述并發(fā)癥的發(fā)生均可干擾患者的預(yù)后[1]。為了評(píng)估超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床價(jià)值，該研究將該院2013年9月—2015年2月收治的89例患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便抽取該院收治的89例需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者作為研究對(duì)象。所選病例均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除反復(fù)穿刺3次以上者。

隨機(jī)分成盲探穿刺組（44例）、超聲引導(dǎo)穿刺組（45例）。盲探穿刺組男23例，女21例;年齡24～63歲，平均年齡（43.2±2.3）歲。超聲引導(dǎo)穿刺組組男25例，女20例;年齡23～65歲，平均年齡（43.3±2.4）歲。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2? 方法

盲探穿刺組：取仰臥位，頭部偏向一側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因行局部麻醉。依據(jù)體表解剖解剖位置進(jìn)行定位，即于患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)1 cm處偏外側(cè)，以探針（5 mL注射器）取30°～45°行試探性穿刺。盲探穿刺時(shí)，穿刺3 cm如見(jiàn)回血，立即退回探針，改用穿刺針沿原進(jìn)針路線(xiàn)穿刺?；爻榭梢?jiàn)回血時(shí)，置入靜脈導(dǎo)管。常規(guī)封管、固定導(dǎo)管。

超聲引導(dǎo)穿刺組：穿刺前，首先在超聲下確認(rèn)患者頸內(nèi)靜脈位置、走形、血流情況，有無(wú)解剖變異，識(shí)別血管周?chē)Y(jié)構(gòu)，并評(píng)估患者頸內(nèi)靜脈與動(dòng)脈的位置關(guān)系。常規(guī)消毒穿刺部位，鋪無(wú)菌巾，1%利多卡因局部麻醉，用包裹無(wú)菌透明護(hù)套的超聲探頭再次探查，超聲顯像明確頸內(nèi)靜脈所在后，將頸內(nèi)靜脈的顯像調(diào)整到中心束位置，用穿刺針在甲狀軟骨水平進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榫o貼探頭中央，取角度30°～45°，努力使穿刺針處于中心束平面內(nèi)。穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)為：聲像圖清晰顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，注射器回抽暗紅色血順暢。穿刺成功后，以Seldinger法留置導(dǎo)管，并用超聲確定導(dǎo)管位置適宜及有無(wú)血?dú)庑?，肝素封管，固定?dǎo)管，操作完成。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組穿刺時(shí)間。觀察兩組一次穿刺成功率及對(duì)穿刺方法的滿(mǎn)意度。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為統(tǒng)計(jì)工具。計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組穿刺時(shí)間

盲探穿刺組穿刺時(shí)間長(zhǎng)于超聲引導(dǎo)穿刺組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組一次穿刺成功率及對(duì)穿刺方法的滿(mǎn)意度

盲探穿刺組一次穿刺成功率、患者對(duì)穿刺方法的滿(mǎn)意度均低于超聲引導(dǎo)穿刺組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

盲探穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率高于超聲引導(dǎo)穿刺組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

上個(gè)世紀(jì)五六十年代，在臨床治療重癥休克、血液透析以及心力衰竭患者的過(guò)程中，頸內(nèi)靜脈置管穿刺方法即得到了廣泛應(yīng)用，通過(guò)實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管方法，能夠?yàn)榧本任Ｖ匕Y患者提供科學(xué)的保證，有助于促進(jìn)急救成功率的提升，加速患者生命體征的恢復(fù)。在以往頸內(nèi)靜脈置管的過(guò)程中，通常建立在對(duì)體表進(jìn)行解剖的基礎(chǔ)上，通常結(jié)合醫(yī)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，導(dǎo)致一次性穿刺成功率較為低下，容易導(dǎo)致患者的痛苦程度增加，且反復(fù)執(zhí)行穿刺操作，也容易導(dǎo)致血腫現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)患者的氣管形成了嚴(yán)重壓迫，極容易誘發(fā)患者的窒息現(xiàn)象，有調(diào)查研究結(jié)果顯示，若反復(fù)穿刺還會(huì)加劇氣胸的發(fā)生概率，并導(dǎo)致患者因此死亡。

現(xiàn)如今，頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法已經(jīng)成為急救患者的主要方法，對(duì)患者疾病診療效率的提升發(fā)揮著十分重要的作用。在以往的置管過(guò)程中，通常以盲探穿刺法為主，建立在對(duì)體表進(jìn)行解剖的基礎(chǔ)上，將臨床醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)作為參考依據(jù)，實(shí)施穿刺操作，具有較強(qiáng)的主觀隨意性，不僅容易降低一次性穿刺成功率，延長(zhǎng)穿刺時(shí)間，還容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加，加重患者痛苦。相比之下，超聲引導(dǎo)穿刺則具有明顯優(yōu)勢(shì)。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管多被應(yīng)用于血液透析、血容量不足、心力衰竭等患者中[2]。這種穿刺置管方法可形成穩(wěn)定的血液通路，為患者的臨床治療提供便捷。從頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法來(lái)看，常規(guī)穿刺多采用盲探穿刺法，即將患者的體表解剖位置作為定位依據(jù)，由操作者根據(jù)自身既往臨床經(jīng)驗(yàn)徒手盲穿[3]。這種穿刺方法的不足之處在于：其穿刺過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，且多需重復(fù)穿刺方可成功置管。事實(shí)上，反復(fù)穿刺不僅會(huì)加劇患者的痛苦體驗(yàn)，還容易誘發(fā)血?dú)庑?、血腫等并發(fā)癥[4]。

超聲引導(dǎo)穿刺法的操作流程為：于超聲引導(dǎo)下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。與盲探穿刺法相比，超聲引導(dǎo)穿刺的優(yōu)勢(shì)在于：這種穿刺方法可為操作者呈現(xiàn)清晰的影像，以便操作者精確定位頸內(nèi)靜脈的部位，確保穿刺針于較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入靜脈血管，同時(shí)減少對(duì)動(dòng)脈及周?chē)M織形成的損傷[5]。

為了探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的價(jià)值，該研究將89例需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者分成盲探穿刺組、超聲引導(dǎo)穿刺組，結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)穿刺組穿刺時(shí)間（12.29±3.86）min，顯著短于盲探穿刺組（20.46±3.93）min（P<0.05）。二者的穿刺時(shí)間差異與超聲引導(dǎo)穿刺在精確定位頸內(nèi)靜脈血管方面的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。超聲引導(dǎo)穿刺組一次穿刺成功率93.33%、患者對(duì)穿刺方法的滿(mǎn)意度91.11%，均高于盲探穿刺組（P<0.05）。其形成原因可能為：超聲引導(dǎo)穿刺法可清晰呈現(xiàn)患者的頸內(nèi)血流狀況，進(jìn)而確保操作者能夠一次穿刺成功。上述結(jié)果與庾俊雄等[6]的研究基本一致：該研究分別給予實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組超聲引導(dǎo)穿刺、盲探穿刺，實(shí)驗(yàn)組一次穿刺成功率85.0%，高于對(duì)照組25.0%（P<0.05）。而由于超聲引導(dǎo)穿刺組患者多可避免反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，因此，患者對(duì)這種穿刺方法的滿(mǎn)意度水平較高。超聲引導(dǎo)穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率2.22%，低于盲探穿刺組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異的形成原因可能為：相對(duì)于盲探穿刺法而言，超聲引導(dǎo)穿刺可為操作者提供清晰的影像學(xué)參照，能夠避免反復(fù)穿刺及盲探動(dòng)作對(duì)周?chē)?、組織造成的損傷，因此，超聲引導(dǎo)穿刺組患者發(fā)生血?dú)庑亍⒀[及動(dòng)脈血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小。上述結(jié)果也在庾俊雄等的研究中得到了驗(yàn)證：接受超聲引導(dǎo)穿刺的實(shí)驗(yàn)組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率25.0%（P<0.05）。

筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提示相關(guān)人士，在頸內(nèi)靜脈置管穿刺的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)以下流程進(jìn)行操作：在頸內(nèi)靜脈置管穿刺開(kāi)始前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者靜脈血流狀況、靜脈走向的了解，對(duì)靜脈周?chē)芙Y(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，摸清動(dòng)脈與靜脈之間的關(guān)系，確保無(wú)解剖變異情況發(fā)生[7]，確定穿刺部位，對(duì)穿刺部位執(zhí)行消毒操作，利用利多卡因進(jìn)行局麻，采用超聲探頭對(duì)靜脈驚醒探查，結(jié)合頸內(nèi)靜脈的超聲結(jié)果，用穿刺針在甲狀軟骨水平進(jìn)針，取角度30°～45°。在觀察到穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈且注射器回抽血液呈現(xiàn)暗紅色，則標(biāo)志著該次穿刺成功，然后在超聲的引導(dǎo)下，明確導(dǎo)管位置，采用肝素帽對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行封閉，做好導(dǎo)管的固定工作[8]。

綜上所述，為了充分提升治療的有效性，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員可于頸內(nèi)靜脈穿刺置管中，推行超聲引導(dǎo)穿刺。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 劉偉，孫曉旭.不同超聲引導(dǎo)方式在ICU患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管中臨床比較[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2018，22（4）：423-425.

[2]? 張輝，李婷，周小丹.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在臨床中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2017，30（20）：67-68.

[3]? 王世平，楊軍政，孟祥會(huì)，等.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在危重患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)藥，2018，40（10）：1543-1545.

[4]? 吳小君，王瓊香.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在急診應(yīng)用體會(huì)[J].心血管病防治知識(shí)：學(xué)術(shù)版，2017（1）：60-62.

[5]? 吳文，聶昆，夏婧，等.不同超聲引導(dǎo)平面技術(shù)在頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（5）：449-452.

[6]? 庾俊雄，葛鵬飛.B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管麻醉臨床教學(xué)的研究[J].華夏醫(yī)學(xué)，2018，31（4）：147-148.

[7]? 范春蘭，袁輝，田吉新.超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（9）：1391-1394.

[8]? 徐建媛.超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（39）：92-93.

（收稿日期：2019-03-20）