宮腔鏡及經陰道兩種手術方式治療剖宮產切口瘢痕憩室的臨床研究

洪彩霞 陳小紅 黃少女 莊月珍

[摘要] 目的 探討宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術、經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術兩種手術方式在臨床效果、手術并發(fā)癥、手術時間等方面的的臨床研究。方法 方便選擇 2015年7月—2017 年6 月期間就診于該院的68例剖宮產切口瘢痕憩室患者，手術均由具有相關資質且臨床經驗的主任醫(yī)師操作，39例患者行經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術作為對照組，29例患者行宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術作為觀察組。結果 術后訪視1年，觀察組臨床癥狀緩解率達89.66%，對照組臨床癥狀緩解率達89.74%，差異無統計學意義（χ2=0.000），但重度患者中，觀察組臨床癥狀緩解率60.00%，低于對照組臨床癥狀緩解率75.00%;觀察組無并發(fā)癥出現，而對照組1例患者出現月經減少。 結論 兩種手術方式均可有效治療剖宮產切口瘢痕憩室。但宮腔鏡手術組在住院時間、手術時間、術中出血量及住院費用、手術并發(fā)癥方面較經陰道手術組具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。但若瘢痕憩室范圍較大，經陰道子宮瘢痕憩室切除縫合術的遠期療效可能更為顯著。

[關鍵詞] 剖宮產切口瘢痕憩室：宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術;經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術術

[中圖分類號] R719? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（b）-0098-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects， surgical complications and operation time of hysteroscopic uterine scar open stenosis and transvaginal sac scar resection and repair. Methods Convenient select 68 patients with cesarean section incision scars were treated in our hospital from July 2015 to June 2017. All patients were operated by the chief physician with relevant qualifications and clinical experience. 39 patients underwent transvaginal uterine scar scar resection. As a control group， 29 patients underwent hysteroscopic uterine scar sac opening as an observation group. Results After 1 year of visit， the clinical symptom relief rate of the observation group was 89.66%， and the clinical symptom relief rate of the control group was 89.74%. The difference was not statistically significant （χ2=0.000）. However， in the severe patients， the clinical symptom relief rate of the observation group 60.00%， lower than the clinical symptom relief rate of the control group by 75.00%; no complications occurred in the observation group， while one patient in the control group had menstrual reduction. Conclusion Both surgical methods can effectively treat the cesarean section incision scar compartment. However， in the hysteroscopic surgery group， the hospitalization time， operation time， intraoperative blood loss， hospitalization cost， and surgical complications have obvious advantages over the vaginal surgery group， which is worthy of clinical application. However， if the scar diverticulum range is large， the long-term effect of transvaginal uterine scar resection and suture may be more significant.

[Key words] Cesarean section incision scar diverticulum; Hysteroscopic uterine scar scar open channel; Transvaginal uterine scar scar resection and repair surgery

剖宮產切口瘢痕憩室（post cesarean scar defect，PCSD）是由于一次或多次剖宮產導致的子宮前壁峽部的部分異常膨出，是一種器質性及功能性改變[1-2]。國外新的研究[3]，結合憩室大小及臨床癥狀分為3級：得分2～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，見表1。近年來，隨著剖宮產率的快速增長，其并發(fā)癥之一——剖宮產切口瘢痕憩室越來越受到醫(yī)學界的廣泛關注。PCSD最常見的臨床表現為月經后異常子宮出血，可持續(xù)2～10 d，嚴重影響婦女的生活質量，因此如何治療該病已成為當前臨床研究的重點。該文通過對比探討2015年7月—2017年6月該院29例宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術及39例經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術兩種手術方式的臨床效果、手術并發(fā)癥、手術時間等方面的差異。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取就診于該院的月經后異常子宮出血的女性患者，臨床表現為經期延長（52例）、月經間期出血（14例）、接觸性出血（4例）（行宮頸篩查及陰道鏡檢查排除宮頸病變），每例患者剖宮產之前均有正常月經，周期規(guī)則，經期5～7 d，經量正常，無陰道不規(guī)則出血，通過經陰道超聲或盆腔MRI與宮腔鏡聯合檢查診斷為剖宮產切口瘢痕憩室。其中29例行宮腔鏡下子宮瘢痕憩室切除術做為觀察組，39例行經陰道瘢痕憩室修補術做為對照組。觀察組平均年齡（32.55±4.79）歲，平均剖宮產次數（1.51±0.50）次（剖宮產次數1次 19 例，2次 19 例，3次 1 例），癥狀出現時間距離上次剖宮產時間0.5～11年，平均時間（13.07±4.71）個月。對照組平均年齡31.85歲，平均剖宮產次數（1.45±0.51）次（剖宮產次數1次 16 例，2次 13 例，3次 0 例），癥狀出現時間距離上次剖宮產時間0.5～9年，平均時間（15.95±16.51）個月。兩組患者的平均年齡、剖宮產次數、陰道不規(guī)則出血時間、子宮肌層厚度、出現癥狀距離上次剖宮產時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

1.2? 方法

觀察組采用宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術，具體手術步驟：選擇靜脈麻醉，用0.9%的生理鹽水溶液作為膨宮液，膨宮壓力調節(jié)為100 mmHg。應用宮腔鏡電切環(huán)將憩室邊緣四周組織環(huán)形切除，同時使用球形電極電凝出血點及憩室內增生血管。對照組采用經陰道子宮瘢痕憩室修補術，具體手術步驟：術前要做好陰道準備，選擇腰麻，用宮頸鉗將宮頸下拉，使陰道前穹窿充分顯露出來，然后使用金屬導尿管將膀胱排空，明確膀胱的位置，用1∶1 100腎上腺素混合生理鹽水向膀胱和宮頸間隙間注入，借用液體壓力將宮頸和膀胱分離。在陰道前壁的膀胱溝下面，使用弧形切口切開陰道黏膜，由切口向上和兩側推膀胱，向下方牽拉宮頸，找到宮頸瘢痕組織的凹陷，并在宮腔內置入探針來明確子宮峽部前壁薄弱部位，在探針引導下切除剖宮產切口憩室及其周圍的瘢痕組織，先使用1-0微喬縫線間斷縫合腔隙，再連續(xù)縫合以加固。術后陰道處放置2 條碘仿紗布，以利于壓迫止血，24 h后即可取出。

1.3? 觀察指標

對兩組患者的手術時間、術中出血情況、住院時間、住院費用及術后月經經期情況及術后并發(fā)癥進行觀察記錄。

1.4? 統計方法

采用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差 （x±s） 表示 ， 進行 t 檢驗;計數資料以率 （%） 表示 ， 進行χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

兩組的各項指標進行對比，見表3，結果顯示：觀察組1例術后8月經期延長復發(fā)，對照組1例出現月經量顯著較少，兩組患者在手術時間、住院費用、住院時間及術中出血量均差異有統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

PCSD發(fā)病率約為7%[4]，近年來，由于剖宮產率增加，PCSD發(fā)病率呈增高趨勢，是由于剖宮產切口愈合不良而導致的子宮下段薄弱，由剖宮產切口處子宮漿膜層、肌層及子宮內膜層向外膨出導致的疝囊樣膨出，是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。PCSD發(fā)生的確切機制尚不清楚，有研究認為[5]，剖宮產手術方式、產前宮縮情況及手術技術、縫合方法、感染、剖宮產次數、機體抵抗力等均可導致切口瘢痕發(fā)生不同程度的缺陷。PCSD的診斷方法有經陰道超聲（TVS）、宮腔聲學造影（SHG）、三維超聲（3D US）、子宮輸卵管造影（HSG）、盆腔MRI、宮腔鏡檢查，其中以宮腔鏡下診斷最為準確直觀，該研究經陰道超聲或盆腔MRI與宮腔鏡聯合檢查，診斷明確。

近年來，隨著剖宮產率的升高，以月經后異常子宮出血為主要癥狀的病例越來越多，PCSD作為一個新的臨床問題，越來越受到婦產科醫(yī)師的關注。GUBBI等[6]發(fā)現，剖宮產瘢痕憩室的癥狀與憩室的大小相關，月經后長時間的陰道流血可能導致感染、不孕、影響夫妻之間的正常性生活，嚴重影響婦女的生活質量，因此，對于有癥狀的婦女應給予治療。治療PCSD的方法尚在探討中，目前已知方法有藥物治療、手術治療，藥物治療有避孕藥或者孕激素，但藥物治療僅在用藥期間對癥狀有改善作用，停藥后復發(fā)，遠期療效不佳[7]，而且長期使用避孕藥或孕激素可能導致深靜脈血栓、乳腺疾病等不良反應，目前不作為一線治療手段，僅適用于拒絕手術的患者或者手術的輔助用藥。手術是目前唯一被證實有希望能夠徹底解決這個疾病的治療方法[1，8-9]，手術方式有經腹或腹腔鏡手術、經陰道手術及宮腔鏡手術，考慮經腹或腹腔鏡手術存在創(chuàng)傷較大、經濟成本較高等特點，該研究不采用經腹或腹腔鏡手術方式。據國內外研究，宮腔鏡手術及經陰道手術術后患者異常子宮出血癥狀均可得到有效臨床緩解，宮腔鏡手術臨床有效率達80.00%～96.15%[10-13]，經陰道手術臨床有效率94%[14]。該研究通過對比宮腔鏡及經陰道手術兩種手術方式后發(fā)現，觀察組臨床有效率達89.66%，對照組臨床有效率89.74%，與國內外研究基本結果一致。該研究對輕中度患者及重度患者進行分組對比，發(fā)現輕中度患者中，觀察組有效率95.83%，對照組有效率93.55%，差異無統計學意義。而重度患者中，觀察組臨床有效率達60.00%，對照組臨床有效率達75.00%，對照組有效率高于觀察組，但差異無統計學意義（P>0.05），不排除因重度患者入組數量較少所致，未來可增加入組病例數進一步分析。而在手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥等其它方面，該研究發(fā)現，觀察組均低于對照組，差異有統計學意義。

宮腔鏡手術視野清楚，定位準確，可以直視下通過切除或燒灼憩室內膜及囊壁，摧毀具有分泌功能的內膜腺體;同時切除并修整凹陷下緣組織，除去微管道，使經血無法潴留，達到治愈目的[11-12]，而且不容易損傷宮腔其它內膜組織，并發(fā)癥較少見，但一旦出現子宮穿孔、空氣栓塞、循環(huán)超負荷等后果卻相當嚴重，所以須由有宮腔鏡4級手術資格且具有豐富宮腔鏡手術經驗的臨床醫(yī)師操作。而經陰道手術經過自然腔道，亦是微創(chuàng)手術，而且從解剖學上解決憩室問題，臨床癥狀緩解率顯著。但經陰道手術需分離膀胱宮頸間隙，由于剖宮產術后患者陰道狹窄，暴露困難，且無法直視宮腔內憩室，所以具有損傷膀胱、尿道及術后宮腔粘連的風險，該研究中就有1例出現月經減少。因此，輕中度患者可選擇宮腔鏡手術，但若瘢痕憩室范圍較大，經陰道子宮瘢痕憩室切除縫合術的療效可能更為顯著。

[參考文獻]

[1]? 楊曉紅，李靜文. 宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產瘢痕憩室臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2015，13（6）：973-975.

[2]? 馮力民.宮腔鏡下的世界[M].北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2018：116.

[3]? Tower AM. Frishman GN.Cesarean scar defects： anunderrec ognized cause of abnormal uterine bleeding and othergyn ecologic complications[J].J Minim Invasive Gynecol， 2013， 20：562572.

[4]? Wang CB， Chiu WW， Lee CY， et al. Cesarean scar defectcorrelation between Cesarean section number， defect size， clinicalsymptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet gynecol，2009，34：90-97.

[5]? 陶峰，周穎，胡衛(wèi)平，等.子宮切口瘢痕憩室的研究進展[J].中華婦產科雜志，2014，49（1）：64-66.

[6]? Gubbini G， Centini G， Nascetti D， et al. Surgical hyster- oscopic freatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility.

[7]? 余文化，王才智.剖宮產術后切口憩室的診療現狀及進展[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（8）：1425-1428.

[8]? Abacjew-Chmylko A， Wydra DG，Olsze wska H.Hysteros copy in the? eat ment of uter in ecesareansections card ivertic ulum： Asystematic review[J].AdvMedSci，2017，62（2）：230-239.

[9]? Zhang Y.A Comparative Study of Transv aginal Repairand? Laparoscopic Repair in the Management of Patients With P revious CesareanScarDefect[J]. JMinim Invasive Gynecol，2016，23（4）： 535-541.

[10]? RaimondoG，GrifoneG，RaimondoD，etal.Hysteroscopictr eat ment of symptomaticces are an-induced is thmocele：apros pective study[J]. JMinim Invasive Gynecol，2015，22（2）：297-301.

[11] MuziiL，DomeniciL，LecceF，etal.Clinicalou tcomesafterre sectoscopictr eat ment of cesarean-inducedisthmocele：ap rospectivecase-control study[J]. Eur RevMedPharmacolSci，2017，21（15）：3341-3346.

[12]? 魏艷，羅劍儒，石鋼，等.宮腔鏡及宮、腹腔鏡聯合治療剖宮產術后子宮切口憩室的療效分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2017，13（3）：337-341.

[13]? 袁靜，段華，郭銀樹，等.宮腔鏡聯合B超檢查診斷并聯合腹腔鏡治療剖宮產術后子宮切口憩室[J].中華婦產科雜志，2015，5（9）：64.

[14]? 姚敏，陳慧慧，陶潔，等.經陰道修補剖宮產術后子宮切口憩室64 例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2015，50（7）：500-504.

（收稿日期：2019-03-19）