妊娠合并急性胰腺炎15例分析

白雪 龍燕

妊娠合并急性胰腺炎( acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率約1/12000-1/1000，發(fā)生在孕早、中、晚及產(chǎn)褥期分別占19%、26%、50～53%和20～38%[1-2]，圍產(chǎn)兒病死率為20%-50%[3]。此病并發(fā)癥多、易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重威脅母嬰安全。為探討APIP的診斷、治療以及臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將我院2008年-2019年收治的15例APIP進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科近10年共收治APIP患者15例，年齡20～38歲，初產(chǎn)婦14例，孕27周1例，孕28-32周5例，孕32-34周3例，37周后4例，自然分娩和剖宮產(chǎn)后各1例；10例為外院轉(zhuǎn)入。其中輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)6例，重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)9例，膽源性7例(4例MAP，3例SAP)，脂源性6例(1例MAP，5例SAP)，特發(fā)性2例(1例MAP，1例SAP)。APIP的臨床診斷[4]以符合以下三條中的兩條即可診斷：(1)與AP相符的腹痛，(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于正常上限3倍，(3)影像學(xué)檢查符合AP診斷。使用改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(modified CT severity index, MCTSI)[4]進(jìn)行炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷，詳見(jiàn)表1。

注：MCTSI 評(píng)分為炎性反應(yīng)與壞死評(píng)分之和

2.臨床表現(xiàn)

14例患者有典型臨床表現(xiàn)，上腹疼痛伴惡心、嘔吐癥狀(100%)，伴有腰背放射性疼痛5例(35.7%)，腹膜刺激征3例(21.4%)，發(fā)熱7例(50%)，腹瀉2例(14.3%)。1例SAP患者以反復(fù)子癇抽搐為首發(fā)癥狀，臨床癥狀不典型。

3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

白細(xì)胞WBC(4.8～29.52)×109/L，平均(14.12±6.33)×109/L，血清淀粉酶AMY 113～2469 U/L，平均(1324.9±880.53)U/L，乳酸脫氫酶LDH 179～1981 U/L，平均(525.9±565.23)U/L，肌酐Cr 22.7～124 umol/L，平均(63.8±29.55)umol/L，血鈣Ca 1.57～2.55 mmol/L，平均(2.07±0.24)mmol/L，在脂源性AP中甘油三酯TG 16.53～46.11 mmol/L，總膽固醇CHOL 12.71～20.84 mmol/L。膽源性AP中總膽紅素T-BIL5.74～66.44 umol/L，直接膽紅素D-BIL 1.05～37.55 umol/L，影像學(xué)檢查見(jiàn)表2。

4.治療方法

所有患者確診后均禁食水，給予全腸外營(yíng)養(yǎng)，積極補(bǔ)液，抗休克，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。使用三代頭孢抗炎治療；對(duì)癥給予止痛、解痙；根據(jù)宮縮情況予硫酸鎂或安寶保胎治療；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況及患者病情，如考慮胎兒具備存活能力或內(nèi)科治療24-48小時(shí)后病情加重，或發(fā)生胎兒窘迫，均剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察治療。

表2 15例患者影像學(xué)檢查報(bào)告情況

注：*表示為SAP，例12為經(jīng)產(chǎn)婦

結(jié)果

患者確診時(shí)間4～72小時(shí)，平均(27.8±25.2)小時(shí)，無(wú)漏診誤診。住院時(shí)間3～68天，平均(17.7±15.5)天。1例膽源性SAP內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，因反復(fù)發(fā)作，孕34周促肺后剖宮產(chǎn)；1例脂源性MAP內(nèi)科治療15天后癥狀好轉(zhuǎn)，保守治療期間早產(chǎn)順產(chǎn)一活嬰；1例膽源性MAP內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院，外院分娩。2例為產(chǎn)后發(fā)病。余10例患者均因胰腺炎病情加重剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)中行胰腺探查及引流7例。2例術(shù)后腹腔感染。11例患者在術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，3例患者行血濾。1例膽源性SAP患者剖宮產(chǎn)術(shù)后行ERCP+鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)，因重度膿毒癥，多臟器功能衰竭術(shù)后68天后死亡。1例孕32+5周特發(fā)性SAP，院外子癇4次，轉(zhuǎn)入時(shí)已胎死宮內(nèi)。3例新生兒輕度窒息，詳見(jiàn)表3。

討論

1.胰腺炎的診斷和鑒別診斷

本文15例患者均診斷明確無(wú)漏診誤診，但1例(6.7%)臨床癥狀不典型。由于疼痛刺激誘發(fā)宮縮可被誤診為胎盤(pán)早剝或早產(chǎn)[5]。如出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎預(yù)示可能已存在較多胰腺周?chē)鷿B出，此時(shí)可能已發(fā)展為SAP。若伴有發(fā)熱、休克、黃疸、消化道出血等癥狀，強(qiáng)烈預(yù)示有出血壞死性胰腺炎存在。

本文2例AMY升高小于3倍。其中1例SAP血AMY僅113 U/L，但術(shù)中腹腔大量乳糜液，留取腹水查AMY 3340 U/L，1例子癇合并SAP術(shù)前AMY僅201 U/L，術(shù)中大量壞死滲出。故考慮在胰腺?gòu)V泛壞死時(shí)，AMY也可不過(guò)度增高，AMY升高小于上限3倍者不能排除胰腺炎，且AMY不應(yīng)作為評(píng)估嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

本文所有患者均行超聲檢測(cè)，但B超易受氣體干擾，主要用于了解是否存在膽囊、膽道結(jié)石，診斷膽源性AP，而對(duì)胰腺壞死感染的診斷價(jià)值較差。

2妊娠合并胰腺炎的處理及不同病因的診療

(1)妊娠合并胰腺炎的內(nèi)科治療

APIP的內(nèi)科治療同非孕期，包括禁食、胃腸減壓，解痙、鎮(zhèn)痛、給予充分的液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)重要臟器的監(jiān)護(hù)，抑酸、抑制胰酶分泌等。期間尤其要注意維持氧飽和度>95%及有無(wú)疼痛刺激導(dǎo)致宮縮發(fā)生。病情穩(wěn)定前提下給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持保證胎兒發(fā)育。在抑制胰腺分泌上，抑酸藥物和生長(zhǎng)抑素對(duì)胎兒的致畸作用尚不明確，目前胰推薦在SAP 發(fā)病72 h內(nèi)應(yīng)用酶抑制劑(D級(jí)證據(jù))。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)可短期內(nèi)應(yīng)用(E級(jí)證據(jù))[6]。本文4例術(shù)前使用上述藥物，隨訪新生兒無(wú)畸形發(fā)生，但此時(shí)患者已處于妊娠晚期，早孕及中孕期孕婦必須充分評(píng)估病情及和患者交待風(fēng)險(xiǎn)再使用。

表3 15例AP患者治療及妊娠結(jié)局

注：*表示為SAP，例12為經(jīng)產(chǎn)婦

(2)妊娠合并胰腺炎的抗感染治療

2014年指南推薦針對(duì)易感人群(如膽道梗阻、高齡、免疫低下等)可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，可選擇喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)及甲硝唑等預(yù)防感染[4]。在本文中15例患者均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，7例術(shù)中留置腹腔引流，2例患者(保留腹腔引流時(shí)間分別為15天及68天)發(fā)生繼發(fā)腹腔感染。其中的一例膽源性SAP為出血壞死型胰腺炎，該患者胰腺壞死滲出較多，具有腸道菌群易位、發(fā)生腹腔感染的高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后保留腹腔引流時(shí)間長(zhǎng)，最終死亡。我們的經(jīng)驗(yàn)提示，APIP應(yīng)積極使用抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，抗生素用藥超過(guò)1周的應(yīng)給與抗真菌治療。術(shù)中如腹腔液體較少可不放置引流管以減少醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)，術(shù)后引流較少也應(yīng)盡早拔除腹腔引流。

(3)針對(duì)不同病因妊娠期胰腺炎的治療

文獻(xiàn)提示膽源性APIP所占比例約66%[7]，本文發(fā)病占46.7%。孕期如不處理膽石易反復(fù)發(fā)作[8]。本文71.4%(5/7)膽源性APIP有膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作史。膽源性APIP在處理胰腺病變同時(shí)也應(yīng)在產(chǎn)科、外科及消化內(nèi)科多科協(xié)作下積極處理結(jié)石。傳統(tǒng)方法是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中進(jìn)行膽管探查及引流[9]。手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在妊娠中期或產(chǎn)后。膽管結(jié)石首選ERCP介入治療[10]，目前ERCP輻射暴露與兒童期癌癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的閾值還不明確，但認(rèn)為如行ERCP應(yīng)盡量控制胎兒輻射劑量在5rad以內(nèi)且盡量將手術(shù)推遲到妊娠中期(4-6個(gè)月)實(shí)施，妊娠后期的孕婦建議推遲至36 周以后或生產(chǎn)后[11]。ERCP 術(shù)后胰腺炎、穿孔、膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生率高于非妊娠人群，但總體上不增加孕婦病死率及早產(chǎn)、流產(chǎn)率。胎盤(pán)剝離、胎膜破裂、驚厥或先兆流產(chǎn)為ERCP禁忌[10]。本文一例膽源性出血壞死性胰腺炎患者，雖術(shù)中充分胰腺引流，術(shù)后14天氧合指數(shù)仍230，而行ERCP后膽紅素及AMY隔日下降至正常，雖最終死亡，但考慮原因?yàn)楦腥疽蛩囟cERCP無(wú)關(guān)。此外多例膽源性APIP患者均有結(jié)石反復(fù)發(fā)作病史，如在妊娠中后期即行ERCP，應(yīng)可縮短患者診療時(shí)間。

高脂血癥性APIP占4%[10]，本研究顯示占40%，高脂血癥APIP保守治療期間盡量不使用脂肪乳，如TG>11.2 mmol/L，且脂肪酶>正常上限的3倍伴有低鈣血癥的征象、乳酸酸中毒、全身性炎癥或器官功能障礙加重的征象或多器官衰竭，可行血漿置換和血液濾過(guò)盡快將TG水平降至5.65 mmol/L以下[13-14]。本文3例行血液濾過(guò)，血脂由治療前16.82～46.11 mmol/L經(jīng)3～4天可降至<5.65 mmol/L。

(4) 妊娠合并胰腺炎的產(chǎn)科處理及手術(shù)治療

胰腺炎外科干預(yù)原則僅針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥，僅有胰腺或胰周無(wú)菌性壞死無(wú)需手術(shù)干預(yù)[4]。但由于APIP可導(dǎo)致循環(huán)不足、低氧血癥、酸中毒、胎兒宮內(nèi)窘迫，且增大子宮持續(xù)壓迫也導(dǎo)致AP病情惡化，考慮應(yīng)放寬手術(shù)指征。一般認(rèn)為以下情況可終止妊娠[15]：(1)明顯流產(chǎn)或早產(chǎn)；(2)胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息或死亡；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染或發(fā)展為多器官功能障礙綜合征；(4)妊娠晚期，或促肺后評(píng)估胎兒可存活；(5)出現(xiàn)腹腔間室綜合征。終止妊娠方法主要為剖宮產(chǎn)，但也應(yīng)個(gè)體化，如患者短期內(nèi)能陰道分娩也可考慮陰道分娩。本文中9例患者發(fā)病孕周小于37周，由于炎性滲出疼痛刺激可誘發(fā)宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)，我們對(duì)未足月患者均給予地塞米松促肺及硫酸鎂/安寶保胎延長(zhǎng)孕周。在觀察期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重要臟器功能、胎心監(jiān)護(hù)。對(duì)考慮胎兒具備存活能力或內(nèi)科治療24～48 h后病情加重，或發(fā)生胎兒窘迫，均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。本文大部分患者預(yù)后良好。

3影響母兒預(yù)后因素的分析

(1)確診的及時(shí)性

15%～25%的MAP可能進(jìn)展為SAP[16]。從癥狀發(fā)作到入院間隔小于24 h可影響其預(yù)后[17]。本文MAP發(fā)病至確診時(shí)間平均22.3 h，SAP發(fā)病至確診時(shí)間平均31.4 h，本文中不良妊娠結(jié)局(孕婦死亡、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、腹腔感染)均發(fā)生于SAP患者，MAP預(yù)后較好，這可能與入院后及時(shí)診斷、積極干預(yù)而阻止病情進(jìn)展有關(guān)，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)相符。我們的經(jīng)驗(yàn)提示，入院后如能24小時(shí)內(nèi)評(píng)估AP的嚴(yán)重程度及積極處理可縮短患者住院時(shí)間，降低不良妊娠結(jié)局。

(2)病變嚴(yán)重程度的判斷

目前2014年急性胰腺炎臨床指南將改良Marshall評(píng)分作為判斷AP嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，本文9例SAP均伴有氧合指數(shù)下降，5例SAP出現(xiàn)少尿、血壓下降但未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)， SAP延長(zhǎng)孕周天數(shù)僅為0.8天，然而MAP延長(zhǎng)孕周平均2周。

現(xiàn)臨床指南沒(méi)有將MCTSI評(píng)分列為判斷標(biāo)準(zhǔn)。我們對(duì)進(jìn)行CT檢查的患者進(jìn)行MCTSI評(píng)分，所有SAP均≥8分，且分析術(shù)中情況及預(yù)后可看出其與疾病嚴(yán)重程度具有平行性，可很好的反映胰腺本身及周?chē)K器病變情況。我們的經(jīng)驗(yàn)提示MCTSI≥8分也可預(yù)測(cè)及診斷SAP，并可對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。在本文中9例SAP均合并胸腔積液，可將胸腔積液作為診斷SAP的指標(biāo)之一，這點(diǎn)與文獻(xiàn)相符[18]。進(jìn)行1次腹部CT檢查胎兒估計(jì)吸收輻射劑量為2.6 rad，故對(duì)妊娠中晚期及已決定終止妊娠的患者可行常規(guī)CT檢查。

綜上所述，妊娠合并急性胰腺炎是孕期嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床較少見(jiàn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其的認(rèn)識(shí)與診治，入院后盡快評(píng)估及處理，加強(qiáng)多科合作，以改善母兒預(yù)后。