信陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀及問題研究

李思雅 張鵬琦 唐小淋

[摘要]近年來，隨著新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制的深入開展，逐漸獲得了農(nóng)民朋友的一致認(rèn)可，試點(diǎn)城市也在不斷的增加。分析信陽市新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其存在商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的方式須亟待完善、基金籌資管理須強(qiáng)化、籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低等一系列的問題，并提出相應(yīng)的對(duì)策和建議。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療;大病醫(yī)療;保險(xiǎn)制度

[中圖分類號(hào)]R197[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

“辛辛苦苦一輩子，一人患病就會(huì)給一個(gè)普通家庭帶來巨大的壓力”。這是大多數(shù)人對(duì)大病突襲一個(gè)十分生動(dòng)的形容，在當(dāng)今社會(huì)的很多地方，假設(shè)一個(gè)家庭中的某一位成員患了大病，這將會(huì)給一個(gè)普通的家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。截止到目前，信陽市的十個(gè)縣（區(qū)）已全部施行了新農(nóng)合制度，而大病保險(xiǎn)制度則是為配合新農(nóng)合制度所制定的一項(xiàng)新的保障措施，是對(duì)于家庭救治的一股新的力量，是針對(duì)一般百姓因患大病所產(chǎn)生的昂貴的醫(yī)療費(fèi)用所給予的報(bào)銷，以此來幫助普通家庭因患大病而造成的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失。新型農(nóng)村合作大病醫(yī)療保險(xiǎn)是為體現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公道正義的制度性安排，目的是為幫助普通百姓擺脫“因病致貧”和“因病返貧”等問題的困擾。

1 信陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)制度實(shí)施狀況

1.1 信陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施內(nèi)容

新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度是對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保障制度的延展和有效的補(bǔ)充，新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度是本著以改革和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制以及解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題為主線，目的是為了農(nóng)村居民的健康水平能夠快速提高而建設(shè)的重特大疾病保障機(jī)制。

從2013年3月1日起，乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、耐多藥肺結(jié)核等十八種疾病的治療，已被納入主要農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，隨之，保障的病種數(shù)量也增加到二十種，這二十種重大疾病是按照病種付費(fèi)實(shí)施限制，不受新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄的限制，包括醫(yī)療費(fèi)用按補(bǔ)償比例規(guī)定對(duì)限額內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，對(duì)于患有重大疾病的患者，醫(yī)療救助基金按照醫(yī)院和門診費(fèi)用15%予以救濟(jì)。

信陽市大病醫(yī)療保險(xiǎn)所賠付的起付線標(biāo)準(zhǔn)是1.5萬元，最高的補(bǔ)償金額可以達(dá)到30萬元，而且會(huì)根據(jù)不同的花費(fèi)金額來給予報(bào)銷，花費(fèi)金額在1.5萬元至5萬元（含5萬元）的所給予報(bào)銷的比例是其花費(fèi)的50%，花費(fèi)金額在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分所給予報(bào)銷的比例是其花費(fèi)的55%，花費(fèi)金額在10萬元以上的部分所給予報(bào)銷的比例是其花費(fèi)的65%，且每一年補(bǔ)償報(bào)銷的花費(fèi)金額封頂線是30萬元。

此前，河南省開展即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有295家，假設(shè)新農(nóng)合的參合人員想要在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)，必須單次住院所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用符合且超過新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度所制定的補(bǔ)償起付線的標(biāo)準(zhǔn)，就可以在新農(nóng)合基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大病醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)同步雙項(xiàng)的即時(shí)結(jié)報(bào)，而對(duì)于參合人員在省內(nèi)跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)以及多次住院的，在省內(nèi)和省級(jí)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的跨區(qū)域結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是按照其住院所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過并符合新農(nóng)合大病醫(yī)療按保險(xiǎn)制度所制定的補(bǔ)償起線的標(biāo)準(zhǔn)，就可以在最后一次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)。

除此之外，還有另外幾種情況的參合患者符合新農(nóng)合基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，第一種是在省外非即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的;第二種是在即時(shí)結(jié)報(bào)時(shí)卻因?yàn)榉N種原因不能夠及時(shí)結(jié)報(bào)者;第三種是在省內(nèi)沒有即時(shí)結(jié)報(bào)者。遇見這幾種情況的參合患者可以憑借身份證明，住院費(fèi)用匯總清單，所在治療醫(yī)院的診療知情書，診斷治療證明的復(fù)印件以及在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算票據(jù)以此作為大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟牧系奖镜貐⒑现付ǖ纳虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)去辦理補(bǔ)償手續(xù)。

信陽市中心醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院市二院、154醫(yī)院、市五院、市骨科醫(yī)院、解放軍71811部隊(duì)醫(yī)院等十家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理這類符合重大疾病條件的農(nóng)村參合患者，需要到其所在縣區(qū)的新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出所需申請(qǐng)，然后由縣區(qū)的新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽字并簽發(fā)轉(zhuǎn)診證明，如果是重大疾病的患者因患急診或者無法正常進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療的，可以在其救治而非定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，只要在實(shí)施救助后的三個(gè)工作日內(nèi)，補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，同時(shí)辦理電子轉(zhuǎn)診，則患者在出院時(shí)即可到有關(guān)機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的相關(guān)補(bǔ)償手續(xù)。

1.2 信陽市新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度的進(jìn)展

信陽市總?cè)丝?02.8萬，其中農(nóng)村人口659萬，河南省在2003年統(tǒng)一安排了新農(nóng)合的試點(diǎn)任務(wù)，信陽市的試點(diǎn)工作首先在固始縣展開，2006年又相繼增加了一批新農(nóng)合試點(diǎn)，截止到2010年，全市參合農(nóng)民達(dá)到625.87萬人，參合率為94.97%，為了穩(wěn)步推進(jìn)新農(nóng)合工作的順利進(jìn)展，又進(jìn)一步完善方案。

從2010年開始，每個(gè)農(nóng)民的籌資水平由150元提高到了2011年的230元，但這部分的籌資金額并不是由農(nóng)民自己擔(dān)負(fù)，其中中央政府補(bǔ)貼了108元，省級(jí)政府補(bǔ)貼了46元，市級(jí)政府補(bǔ)貼了18元，縣級(jí)政府補(bǔ)貼了28元，農(nóng)民自己只需交納30元即可。所以在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的籌集上，并不會(huì)帶給農(nóng)村參保人員任何的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且信陽市所有參加新農(nóng)合人員均可享受。為大力提倡以人為本，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀概念，不斷的擴(kuò)大農(nóng)民的收益范圍，積極指導(dǎo)各級(jí)組織調(diào)修了統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)姆桨浮Ｒ皇菍⒆≡嘿M(fèi)用的起付線和報(bào)銷的比例加以確定。決定從2011年開始實(shí)行分級(jí)補(bǔ)償，目的是為了提高廣大農(nóng)民家庭抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。二是要提高大病補(bǔ)償費(fèi)用的封頂線。二是要將當(dāng)年一年確切獲得的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額（包括特殊病種和慢性病的補(bǔ)償費(fèi)用）加以累計(jì)計(jì)算。三是將15種特殊病種以及慢性病的門診費(fèi)用也納入了新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)姆秶畠?nèi)，補(bǔ)償?shù)谋壤龑⒏哂?0%。

信陽市在2011年1月至9月這段時(shí)間內(nèi)，全市新農(nóng)合所補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用總數(shù)達(dá)到65759.63萬元，其中慢性病的補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)10650.78萬元，住院補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用達(dá)43670.64萬元，，住院分娩補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)1157.43萬元，門診補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)10280.78萬元。享受到新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用農(nóng)民的人數(shù)是3316496人，其中享受慢性病補(bǔ)償?shù)娜藬?shù)有10091人，享受住院補(bǔ)償?shù)娜藬?shù)有233206人，享受住院分娩補(bǔ)償?shù)娜藬?shù)有15608人，享受門診補(bǔ)償?shù)娜藬?shù)有3057591人。并且在這段期間，享受新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用達(dá)到10000元的農(nóng)民人數(shù)有6000人，達(dá)到30000元的農(nóng)民人數(shù)有65人，達(dá)到100000元的農(nóng)民有4人。

信陽市對(duì)于符合新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償條件標(biāo)準(zhǔn)的住院參合患者來說，在2014年10月1日后對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，其可以享受即時(shí)結(jié)報(bào)并且參合患者只要符合補(bǔ)償條件，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施報(bào)銷補(bǔ)償時(shí)，所有的問題都可以做到一次性解決并且盡最大的努力來滿足參合患者的需求，但同時(shí)需要注意的是，新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償是有時(shí)間限制的，從每一年的1月1日起至每一年的12月31日截止，如果是跨時(shí)間限制并符合新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償條件標(biāo)準(zhǔn)的參合患者，則按照其出院時(shí)間正在執(zhí)行的大病保險(xiǎn)政策來實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償保險(xiǎn)時(shí)間雖然是2014年10月1日才開始全面啟動(dòng)的，但是前9個(gè)月所開銷的醫(yī)療費(fèi)用如果符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的也可以報(bào)銷，所以我國大病保險(xiǎn)的報(bào)銷費(fèi)用是從2014年初就開始的，只不過2014年10月1日之前的報(bào)銷方式和2014年10月1日?qǐng)?bào)銷方式不同，在2014年1月1日至2014年9月30日這段時(shí)間所發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用則需要參合患者到定點(diǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點(diǎn)去辦理補(bǔ)償手續(xù)，而在2014年10月1日之后所發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用則可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受“一站式”的便捷服務(wù)。

2 信陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)制度存在的問題

2.1 商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的方式亟待完善

大病保險(xiǎn)首次提出通過政府招標(biāo)的方式選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，凡是吻合根本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠按照自己的意愿投標(biāo)，如中標(biāo)后則以保險(xiǎn)公司的形式加入，必然會(huì)給大病醫(yī)療保險(xiǎn)注入新鮮血液，但隨之而來的也會(huì)有很多問題，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)的形式則是以盈利為目的的，它是在賺取更大利益的基礎(chǔ)之上才會(huì)積極參與大病保險(xiǎn)聯(lián)保的。如何更好地實(shí)施大病保險(xiǎn)，以及如何監(jiān)督大病保險(xiǎn)的處理和報(bào)銷等。需要相關(guān)的法律法規(guī)的保護(hù)、監(jiān)督和約束。多年來，由于存在大量的商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷問題，甚至在很多問題的反饋效果上，大多數(shù)人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的信任存在著消極的態(tài)度。

2.2 籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低，僅能“普惠”不能“解難”

按照目前資金的籌集標(biāo)準(zhǔn)來說，其中中央政府補(bǔ)貼了108元，省級(jí)政府補(bǔ)貼了46元，市級(jí)政府補(bǔ)貼了18元，縣級(jí)政府補(bǔ)貼了28元，農(nóng)民自己還需交納30元，反映了現(xiàn)行的新農(nóng)合只能解決低層次的“包容性”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題，真正離“急救與解決問題”還存在一定的差距，因病致貧的問題仍然難以從根本上消除。

2.3 基金籌資管理要強(qiáng)化，運(yùn)行費(fèi)用亟須保障

信陽市作為河南省新農(nóng)合第一批試點(diǎn)，籌資已有四年時(shí)間，當(dāng)前鄉(xiāng)村兩級(jí)組織每次遇到籌集資金都需要做大量的思想工作，有時(shí)需要繳納十元的參保費(fèi)用，組織人員需要往群眾家庭跑三、四趟，這種短期的行為成本將直接威脅到新農(nóng)合醫(yī)療制度的可持續(xù)性。

還有另外一個(gè)問題就是由于有關(guān)人員和單位組織套取新農(nóng)合資金漏洞，各地政府和組織正在探索新農(nóng)合基金的管理辦法，目前已經(jīng)制定出管辦分離的模式，但是由于各種原因和問題的出現(xiàn)，所以現(xiàn)在還沒有實(shí)現(xiàn)真正的管辦分離。此前對(duì)控制衛(wèi)生行政部門的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)，管理還比較容易，但隨著更多的商業(yè)機(jī)構(gòu)加入到定點(diǎn)醫(yī)療單位，結(jié)合一些曾在區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)過的社保基金和住房公積金問題，對(duì)于當(dāng)前正處在發(fā)展中的新農(nóng)合基金管理也產(chǎn)生了影響，所以必須對(duì)新農(nóng)合基金管理進(jìn)行科學(xué)的制度設(shè)計(jì)和嚴(yán)格監(jiān)管。

3 完善信陽市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策建議

3.1 制定有關(guān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的法律法規(guī)

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要運(yùn)用相關(guān)法律法規(guī)的手段，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金工作的順利開展，保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，對(duì)于未?；蛘呤菍?duì)醫(yī)療大病保險(xiǎn)單拖欠的單位和個(gè)人，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)依法強(qiáng)制征收大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)的宣傳，提交用人單位依法繳納保費(fèi)的參保意識(shí)，做好人民群眾的思想工作，以此來確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)定、持久的發(fā)展下去，才能夠真正做到利民惠民。

3.2 在大病醫(yī)療保險(xiǎn)的制度下解決農(nóng)村資源不均衡問題

當(dāng)前，我們政府應(yīng)該加大對(duì)新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的投入力度和補(bǔ)助金力度來改善農(nóng)村居民的醫(yī)療條件，增加對(duì)大病醫(yī)療的關(guān)注度，而且也可以和公益基金合作能夠從更大層面上增添對(duì)大病醫(yī)療報(bào)銷的病種，提升大病報(bào)銷的比例，繼續(xù)深化醫(yī)療體制的改革，加快推進(jìn)大病醫(yī)療保障體系的建設(shè)，以此來改善在大病醫(yī)療保險(xiǎn)下的運(yùn)行環(huán)境，解決農(nóng)村資源不均衡問題。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度

承擔(dān)信陽市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)是中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司，由于對(duì)承擔(dān)大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)要求有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，必須要由綜合實(shí)力強(qiáng)，公司網(wǎng)點(diǎn)經(jīng)營的多，創(chuàng)辦經(jīng)驗(yàn)豐富的大型保險(xiǎn)公司來承辦，我們就要?jiǎng)?chuàng)建價(jià)格動(dòng)彈調(diào)整機(jī)制，把相互合作的期限延長到三至五年乃至更長的時(shí)間，以此來增加大病醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制運(yùn)行的穩(wěn)定性和服務(wù)的持續(xù)性。

3.4 建立大病診療的信息跟蹤制度以及如何提高服務(wù)效率

在經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中所存在的主要風(fēng)險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利的導(dǎo)向風(fēng)險(xiǎn)，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利的誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)不僅是風(fēng)險(xiǎn)管理控制中最難處理的問題，而且也是提高服務(wù)效率的重點(diǎn)問題。建立疾病信息跟蹤系統(tǒng)的診斷與治療，目的是為了從不同方面達(dá)到預(yù)警效果，及時(shí)掌握患者的醫(yī)療保險(xiǎn)的支付狀況，要做到充分了解，搜集信息，以此來做到服務(wù)到位。對(duì)此應(yīng)該要求我們的醫(yī)護(hù)人員和為新農(nóng)合服務(wù)的有關(guān)人員，在思想觀念中就要樹立為客戶服務(wù)的意識(shí)，還要實(shí)行評(píng)分模式，簡化處理流程、手續(xù)及支付周期，以此凸顯我們時(shí)時(shí)刻刻以顧客為先的服務(wù)態(tài)度，以此來做到真真正正的利民惠民。

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