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    內(nèi)鏡下鈦夾治療十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的臨床應(yīng)用價值

    2019-08-29 11:43:56馬文聰樓奇峰張筱鳳楊建鋒沈絢麗余愛玉
    中國內(nèi)鏡雜志 2019年8期
    關(guān)鍵詞:胃腔遲發(fā)性血凝

    馬文聰,樓奇峰,張筱鳳,楊建鋒,沈絢麗,余愛玉

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,浙江 杭州310006)

    內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)經(jīng)過50年的發(fā)展,已成為治療膽胰系統(tǒng)疾病的主要手段[1]。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)是治療性ERCP的首要步驟,由于EST有一定的創(chuàng)傷性,可能會引起一些并發(fā)癥,出血是其中主要的并發(fā)癥之一[2]。EST并發(fā)出血的發(fā)生率約為1.0%~3.6%,出血可即刻或遲發(fā)發(fā)生,即刻出血可直接影響下一步的治療操作,而遲發(fā)出血發(fā)生在EST后數(shù)小時甚至數(shù)天之后[2-5]。大多數(shù)出血是少量的,能自行或經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療后停止,若發(fā)生難以控制的遲發(fā)性出血時必需手術(shù)治療,嚴重者可危及生命[6]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和附件的發(fā)展,內(nèi)鏡下治療EST并發(fā)中重度遲發(fā)性大出血成功率越來越高,而且創(chuàng)傷小、見效快[5,7]。本院選擇2014年6月-2018年6月對10例十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者,在改良內(nèi)鏡負壓吸引裝置下行急診內(nèi)鏡下鈦夾止血治療,取得良好效果?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    10例十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者中,本院4例,外院轉(zhuǎn)入6例。其中,男4例,女6例,年齡44~81歲,平均(66.50±2.71)歲,查爾森合并癥指數(shù)(charlson comorbidity index,CCI)平均(4.60±1.47)分。10例出血患者ERCP術(shù)后6~48 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或間歇性上消化道出血癥狀和(或)體征,甚至出現(xiàn)失血性休克癥狀和(或)體征,血紅蛋白較術(shù)前均減少30~50 g/L。見表1。

    1.2 器械與方法

    1.2.1 器械Olympus 260J型胃鏡,JF260十二指腸鏡,一體式金屬鈦夾,圣誕樹塑料支架。

    1.2.2 操作方法對于十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者,內(nèi)鏡探查及止血時間較長。為防止內(nèi)鏡探查止血過程中因血液、沖洗液返流引起的誤吸,對10例出血患者均采用全麻氣管插管下行內(nèi)鏡探查和止血操作。氣管插管后采取左側(cè)臥位,先用Olympus 260J型胃鏡探查上消化道,明確出血的部位。急診胃鏡止血時,遇到的最棘手問題是胃腔充滿血液或血凝塊,導(dǎo)致視野不清,無法進行檢查或治療。十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者,胃腔內(nèi)和十二指腸均充滿了大量血液或血凝塊(圖1),必須把所有血液或血凝塊吸除干凈后,才能排除胃腔內(nèi)或賁門出血,然后胃鏡進入幽門,吸除十二指腸內(nèi)血液或血凝塊。一般血液可以用260 J型胃鏡吸除,但是對于巨大的血凝塊,即使使用直徑3.2 mm工作腔道的胃鏡也難以吸除。因此,筆者采用一次性負壓吸引管(直徑10.0 mm)固定于胃鏡的前端(圖2A),保持與胃鏡前端齊平,隨著胃鏡先端部的移動,負壓吸引管也能隨之移動,得以把胃腔內(nèi)和十二指腸巨大的血凝塊吸除干凈。排除胃腔內(nèi)和賁門出血后,更換十二指腸鏡,沖洗十二指腸乳頭處,確定為乳頭切口處活動性出血,將鼻膽管更換成膽道塑料支架,然后用鈦夾夾閉十二指腸乳頭活動性出血處(圖2B和C),觀察5 min若未出現(xiàn)出血,則操作結(jié)束,退出內(nèi)鏡。

    表1 10例十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血患者的臨床資料Table1 The clinical data of sphincterotomy of duodenal papilla with moderate and severe delayed hemorrhage in 10 patients

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)或M(P25~P75)表示,對止血前和止血后12和24 h血清淀粉酶、總膽紅素、直接膽紅素和血紅蛋白等實驗室結(jié)果進行秩和檢驗比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    圖1 胃腔和十二指腸乳頭處大量血凝塊Fig.1 Massive blood clots in gastric cavity and duodenal papilla

    圖2 鈦夾有效夾閉出血處Fig.2 Titanium clip effectively clamps the bleeding area

    2 結(jié)果

    10例患者均一次止血成功,胃鏡下探查平均耗時(48.93±3.24)min,鈦夾夾閉平均耗時(14.55±2.21)min(從鈦夾進入內(nèi)鏡腔道到夾閉完成,觀察5 min未見出血結(jié)束的時間),平均使用鈦夾數(shù)量(2.70±1.22)個,平均住院天數(shù)(11.90±2.33)d。見表2。10例患者內(nèi)鏡下止血前與止血后12和24 h血清淀粉酶、總膽紅素和直接膽紅素比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),血紅蛋白比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3 和 4。

    表2 10例患者胃鏡探查耗時、鈦夾夾閉耗時及使用鈦夾數(shù)量等情況Table2 Gastroscopy duration,clip duration and numbers of titanium clip for 10 patients undergoing endoscopy

    表3 10例患者內(nèi)鏡下止血前與止血后12 h實驗室結(jié)果比較 M(P25~P75)Table3 Comparison of before and 12 hours after hemostasis in 10 patients undergoing endoscopy M(P25~ P75)

    表4 10例患者內(nèi)鏡下止血前與止血后24 h實驗室結(jié)果比較 M(P25~P75)Table4 Comparison of laboratony results before and 24 hours after hemostasis in 10 patients undergoing endoscopy M(P25~ P75)

    3 討論

    治療性ERCP術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血,常發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)天之后,出血量通常不大,偶爾也很大,多因切緣焦痂過早脫落和炎癥所致,內(nèi)鏡檢查多見切緣黏膜滲血[2]。臨床表現(xiàn)為出血且一般藥物不能控制時,應(yīng)及早行內(nèi)鏡檢查,從而查明出血情況并做內(nèi)鏡下止血[8-9]。首先要明確出血的來源,排除膽道內(nèi)外病變所引起的出血,如膽道腫瘤、膽道感染、消化性潰瘍或賁門黏膜撕裂的出血。若確定為切口出血,先沖洗積血,根據(jù)出血情況可選用多種不同止血手段,以求提高止血效果,防止再出血[10-11]。

    隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的提高和內(nèi)鏡下附件的不斷發(fā)展,上消化道出血首選內(nèi)鏡下治療[12-13]。急診內(nèi)鏡檢查時,所遇到的最棘手問題是胃腔充滿血液或血凝塊,視野不清,無法進行檢查或治療[14]。本組10例EST并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者,胃腔內(nèi)均充滿了血液和血凝塊,如果不把胃腔內(nèi)血液和血凝塊吸除干凈,胃鏡則難以繼續(xù)操作。TRAWICK等[15]對急性上消化道非靜脈曲張性出血的患者進行急診內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn),患者胃底多殘留血凝塊,導(dǎo)致內(nèi)鏡下視野不清,無法觀察,血凝塊是影響內(nèi)鏡下治療止血成功率的重要因素之一;另外,這些患者再出血率明顯升高,住院時間延長,輸血量增多,常需要急診手術(shù),并且死亡率也增加;很大一部分胃底視野不清的患者在做重復(fù)內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn),胃底存有明顯病灶。目前,國內(nèi)外對如何改善上消化道出血患者胃腔視野清晰度的研究報道不多。傳統(tǒng)的方法是采用改變患者體位以使胃腔內(nèi)血液或血凝塊沉于胃內(nèi)下垂部位,遠離出血病灶,或用冰鹽水及雙氧水灌洗胃腔,但效果均不滿意[16]。

    胃腔內(nèi)的血液可以用使用Olympus 260J型胃鏡吸除,但對于巨大的血凝塊,即使使用直徑3.2 mm工作腔道的胃鏡也難以吸除。為此,筆者采用一次性負壓吸引管(直徑10.0 mm)固定于胃鏡的前端,保持與胃鏡前端齊平,隨著胃鏡先端部的移動,負壓吸引管也能隨之移動,可以把胃腔內(nèi)和十二指腸巨大的血凝塊吸除干凈。由于把一次性負壓管(直徑10.0 mm)固定于胃鏡先端后,進入咽喉部的胃鏡和負壓裝置直徑有18.0 mm,進鏡動作必須輕柔,以免損傷咽喉部,引起咽喉水腫從而導(dǎo)致進鏡困難。把胃腔內(nèi)血液和血凝塊吸除干凈、排除胃腔內(nèi)和賁門出血后,胃鏡通過幽門進入十二指腸的動作也必須輕柔,防止幽門損傷和鼻膽管的滑脫,然后把十二指腸內(nèi)血液和血凝塊吸除干凈,就可以明確出血的位置。內(nèi)鏡下關(guān)于上消化道出血部位的探查到明確出血部位的時間,本組的10例患者均相對較長,平均(48.93±3.24) min。因此,對于此類患者,全麻氣管插管下操作是非常有必要的,可以有效地避免誤吸,在提高安全性的同時,也給內(nèi)鏡醫(yī)生的操作提供了充足的時間。

    金屬止血夾鉗夾止血已廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍、Dieulafoy病、息肉摘除術(shù)后并發(fā)的出血,一旦出現(xiàn)搏動性出血或可見血管殘端,首選止血夾止血,且EST后出血灶周圍黏膜大多無壞死性變化,止血夾容易鉗夾[5,17]。對于十二指腸乳頭切口出血處,用鈦夾夾閉切口時,不但需要成功率高,還要注意夾閉的準確性,否則一旦夾閉了膽胰管,將會出現(xiàn)非常嚴重的并發(fā)癥[18]。在十二指腸乳頭處顯示切口和出血的視野,十二指腸鏡要明顯優(yōu)于胃鏡,雖然帶有透明帽的胃鏡也能推開腸壁折疊處、成角或組織,但觀察到的十二指腸乳頭還是以斜側(cè)面為主,對于夾閉準確性存在欠缺。因此,在用胃鏡吸除十二指腸血液和血凝塊后,筆者選擇用十二指腸鏡下進行鈦夾夾閉。但十二指腸鏡下使用鈦夾操作較困難,需要注意很多細節(jié)才能提高夾閉的成功率,且要注意防止夾閉膽胰管開口。為此,筆者將鼻膽管更換成膽道塑料支架,將鈦夾放置于塑料支架上方,一般也是切開口的最上方,再進行夾閉,這樣就可以有效地避免膽胰管開口被誤夾閉。十二指腸鏡下使用的鈦夾也應(yīng)具備兩個特點:①鈦夾可以反復(fù)的張閉;②釋放后鈦夾有效長度要短,如果有效長度過長,鈦夾和一體釋放器連接處金屬環(huán)很容易被十二指腸鏡抬鉗器折壞,而且鈦夾出抬鉗器后沒有足夠的空間。本研究中,將鈦夾夾閉術(shù)后12和24 h血清淀粉酶、總膽紅素和直接膽紅素和止血前進行對比,治療前和治療后沒有差異,表明鈦夾沒有夾閉或損傷到膽胰管,而且從止血前和止血后12和24 h血紅蛋白的比較可以看出,夾閉后血紅蛋白明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),這與術(shù)中或術(shù)后輸注了紅細胞懸液有關(guān)。鈦夾進入內(nèi)鏡腔道到夾閉完成觀察5 min未見出血結(jié)束的平均耗時為(14.55±2.21) min,使用鈦夾數(shù)量平均(2.70±1.22)個,從以上數(shù)據(jù)可以看出,本研究采用的操作方法安全、有效,對患者的治療費用和創(chuàng)傷的恢復(fù)都有重要的臨床意義。

    綜上所述,EST術(shù)后并發(fā)中重度遲發(fā)性大出血如采用外科手術(shù),處理棘手且創(chuàng)傷大;內(nèi)鏡下治療具有見效快和恢復(fù)快的優(yōu)點,但要在保證內(nèi)鏡視野清晰的前提下才能操作。本文采用改良的內(nèi)鏡負壓裝置,操作中操控性還有待改進,明確出血部位在十二指腸乳頭切口處后,鈦夾夾閉是安全有效的。

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