結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2019版）

中國NOSES聯(lián)盟 中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）在我國外科領(lǐng)域經(jīng)歷了一場前所未有歷史變革，從一顆微創(chuàng)新星逐漸成為整個微創(chuàng)外科領(lǐng)域的熱議話題［1-3］。近年來，結(jié)直腸腫瘤NOSES更新速度非常快，其理論技術(shù)體系也發(fā)生很大變化，2017年發(fā)布的《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2017版）》中很多內(nèi)容也無法滿足目前NOSES手術(shù)的臨床需要［4］?；诖耍袊t(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會及中國NOSES聯(lián)盟的數(shù)十位專家，在2017版共識的基礎(chǔ)上，共同再版起草了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2019版）》（以下簡稱《共識》），該版《共識》對NOSES的整個理論技術(shù)體系進行了補充、更新和完善，并針對結(jié)直腸NOSES多方面問題進行闡述，進而更好地指導(dǎo)臨床實踐，促進NOSES手術(shù)的規(guī)范開展。

一、NOSES定義及相關(guān)概念

1. NOSES定義

NOSES定義：使用腹腔鏡、機器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopie miorosurgery，TEM）或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)［5］。術(shù)后患者腹壁沒有取標(biāo)本切口，僅存留幾處微小戳卡疤痕，表現(xiàn)出極佳的微創(chuàng)效果。目前，NOSES已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個組織器官，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科等各個領(lǐng)域。

2. NOSES、NOTES與taTME的關(guān)系

除NOSES外，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）與經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）也是自然腔道手術(shù)重要組成部分。NOTES定義是指經(jīng)口腔、胃、結(jié)直腸、陰道、膀胱、食管等自然腔道進入胸腔、腹腔，進行各種手術(shù)操作。NOTES體表無任何可見疤痕，所有手術(shù)操作均經(jīng)自然腔道完成。taTME定義是利用TEM或TAMIS平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)［6］。taTME的特點主要概括為經(jīng)肛逆向操作、腹壁無輔助切口。taTME通過肛門完成直腸切除及標(biāo)本取出，因此taTME是NOTES的一部分。NOTES標(biāo)本取出途徑也是經(jīng)自然腔道，從這個角度講NOTES也應(yīng)為NOSES一部分［7］。三者關(guān)系見圖1。

圖1 NOSES、NOTES與taTME的關(guān)系

3. 借道NOSES與類-NOSES

隨著對NOSES理念認識加深，為了規(guī)范相似手術(shù)方式的命名，本《共識》提出了借道NOSES與類-NOSES概念［8-9］。借道NOSES：使用腹腔鏡器械、機器人、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作，借助于腹壁必要切口完成標(biāo)本取出。如直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤同期切除，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)上腹肝手術(shù)切口取出，避免了下腹手術(shù)切口，減小了手術(shù)創(chuàng)傷。類-NOSES：使用腹腔鏡器械、機器人、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作，在無法避免腹壁取標(biāo)本的輔助切口時，可選擇經(jīng)腹壁隱蔽切口或原手術(shù)切口（如闌尾炎切口或剖腹產(chǎn)切口）等腹壁切口取出標(biāo)本。借道NOSES和類-NOSES都具有相似于NOSES理念，最大程度減少創(chuàng)傷，表現(xiàn)出疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好等多個優(yōu)點，故將二者也合并在NOSES理論體系中。

二、分類

根據(jù)取標(biāo)本途徑NOSES分三種，包括經(jīng)肛門NOSES術(shù)、經(jīng)陰道NOSES術(shù)與經(jīng)口NOSES術(shù)（圖2）。結(jié)直腸NOSES主要包括經(jīng)肛門與經(jīng)陰道兩種取標(biāo)本途徑。肛門是結(jié)直腸NOSES應(yīng)用最普遍的取標(biāo)本途徑，主要適用于標(biāo)本小，容易取出的患者。由于陰道具有良好的延展性，主要適用于標(biāo)本較大，無法經(jīng)肛門取出的女性患者。

根據(jù)取標(biāo)本方式NOSES可分為三種。（1）外翻切除式：先將標(biāo)本上切緣離斷，經(jīng)肛門將標(biāo)本外翻至體外，于體外直視下將標(biāo)本下切緣離斷，完成標(biāo)本切除；（2）拉出切除式：將標(biāo)本下切緣離斷，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）將標(biāo)本拉出至體外，于體外直視下將標(biāo)本上切緣離斷，完成標(biāo)本切除；（3）切除拖出式：將標(biāo)本上、下切緣在腹腔內(nèi)完全離斷，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）將標(biāo)本拖出體外，完成標(biāo)本的切除與取出。外翻切除式主要適用于低位直腸切除，拉出切除式主要適用于中位直腸切除，切除拖出式可應(yīng)用于高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除。此外，切除拖出式也是其它腹盆腔器官NOSES手術(shù)的主要取標(biāo)本方式。

圖2 NOSES取標(biāo)本途徑

三、結(jié)直腸NOSES術(shù)式命名

目前，《共識》推薦的結(jié)直腸NOSES術(shù)式主要有十種，手術(shù)方式覆蓋了結(jié)直腸各個部位。其中，直腸NOSES包括五類手術(shù)，分別針對高位、中位以及低位直腸；結(jié)腸NOSES包括五類手術(shù)，主要適用于左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸。NOSES術(shù)式命名可以清晰完整反映出手術(shù)部位、手術(shù)方式、標(biāo)本取出途徑及標(biāo)本取出方式等。為了便于書寫記憶，每個術(shù)式均對應(yīng)一個英文簡稱，具體手術(shù)命名及簡稱詳見表1。

隨著對NOSES理論體系認識加深，NOSES Ⅰ式又得到了進一步更新完善，共包括六種操作方式：NOSES Ⅰ式A法（外翻法）、B法（改良外翻法），C法（結(jié)腸肛管吻合術(shù)，Parks法）、D法（經(jīng)括約肌間隙切除術(shù)，ISR法）、E法（結(jié)腸經(jīng)肛管拉出術(shù)，Bacon法）、F法（Petr V. Tsarkov提出）。此外，NOSES Ⅵ式也更新為兩種方法，A法為經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本，B法為切開直腸取標(biāo)本。NOSES Ⅷ式也包括兩種方法，A法為經(jīng)陰道取標(biāo)本，B法為切開直腸取標(biāo)本。

四、適應(yīng)證與禁忌證

在NOSES臨床實踐中，合理選擇適應(yīng)人群是開展NOSES的重要前提。由于NOSES是基于常規(guī)微創(chuàng)設(shè)備平臺完成的，因此NOSES必須先滿足常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的基本要求，主要包括：（1）手術(shù)團隊一定要具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，并能熟練完成全腔鏡下消化道重建；（2）不能用于局部晚期腫瘤；（3）不適用于腫瘤引起的急性腸梗阻和腸穿孔；（4）需進行全腹腔探查；（5）需考慮術(shù)前病灶定位。

表1 結(jié)直腸NOSES術(shù)式及命名

NOSES需經(jīng)自然腔道完成標(biāo)本取出，這對NOSES適應(yīng)證也提出了具體要求，主要包括：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，經(jīng)肛門取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑＜5 cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑5～7 cm為宜。在臨床工作中，可以根據(jù)腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖結(jié)構(gòu)等情況，靈活掌握手術(shù)適應(yīng)證。良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無法經(jīng)肛門切除或局切失敗者，也是NOSES的合理適應(yīng)證。NOSES相對禁忌證包括腫瘤病灶較大、腸管系膜肥厚、患者過度肥胖（BMI≥30 kg/m2）。此外，合并肛周疾病或肛門狹窄者不建議開展經(jīng)直腸NOSES，合并婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及已婚計劃再育的女性，不建議開展經(jīng)陰道NOSES。

目前，臨床也有一些特殊NOSES病例報道，包括局部晚期結(jié)直腸癌、多原發(fā)癌、聯(lián)合臟器切除、多臟器切除NOSES術(shù)等。但由于缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，本《共識》不建議廣泛推廣，僅限于有經(jīng)驗手術(shù)團隊選擇性開展。

腫瘤位置對于直腸NOSES手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要，因此十分有必要對直腸分段進行準確界定。本《共識》建議直腸分段的判斷標(biāo)準以齒狀線為標(biāo)志，具體分段建議如下：距齒狀線5 cm以內(nèi)為下段直腸，距離齒狀線5～10 cm為中段直腸，距離齒狀線10 cm以上稱為上段直腸。以此為依據(jù)對直腸進行分段，并選擇NOSES術(shù)式（圖3）。

圖3 以齒狀線為標(biāo)志的直腸分段

五、設(shè)備平臺與術(shù)前準備

1. 手術(shù)器械平臺

目前，NOSES設(shè)備平臺主要是2D腹腔鏡器械設(shè)備，只要有腹腔鏡設(shè)備的中心均可開展NOSES［10］。此外，3D腹腔鏡、達芬奇機器人等也均可完成NOSES，但不同設(shè)備平臺各有優(yōu)勢。3D腹腔鏡使操作視野更加清晰逼真，可以使手術(shù)操作更加精準確切［11］；達芬奇機器人過濾了人手的細微抖動，使操作更加穩(wěn)定、靈活［12］。

此外，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本需要一個工具協(xié)助標(biāo)本取出，避免標(biāo)本與自然腔道接觸，取標(biāo)本工具主要分硬質(zhì)和軟質(zhì)兩種。軟質(zhì)工具有更好的可塑性和彈性，不受標(biāo)本大小限制，只要自然腔道條件允許，均可以取出，主要包括切口保護套、電線保護套、無菌標(biāo)本袋等。硬質(zhì)設(shè)備韌性更好，具有良好的支撐作用，標(biāo)本環(huán)周徑小于設(shè)備口徑時，可以順利將標(biāo)本取出，但標(biāo)本環(huán)周徑大于設(shè)備口徑，標(biāo)本將很難取出。硬質(zhì)工具主要包括塑料套管、經(jīng)肛內(nèi)鏡、TEM設(shè)備套管等［13-14］。目前，臨床中也有硬質(zhì)、軟質(zhì)工具聯(lián)合應(yīng)用或使用雙重軟質(zhì)工具等多重保護手段，進一步確保無菌無瘤原則。

2. 腸道與陰道準備

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本及全腔鏡下消化道重建對患者的腸道與陰道準備提出了更高要求。如術(shù)前準備不充分，很容易導(dǎo)致引起醫(yī)源性腹腔感染。因此，本《共識》推薦NOSES術(shù)前必須進行良好的腸道與陰道準備，這也是術(shù)中無菌操作的重要前提和保障。

3. 術(shù)前評估

術(shù)前準確判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度是選擇結(jié)直腸NOSES手術(shù)方案重要前提。目前，直腸腫瘤術(shù)前分期最主要的檢查方法主要是盆腔MRI。盆腔MRI可以對直腸系膜肥厚程度進行測量，這也便于術(shù)前評估取標(biāo)本難易程度［15］。結(jié)腸腫瘤患者術(shù)前需進行腹部增強CT檢查，明確腫瘤位置、大小及浸潤深度。對于腫瘤病灶小、未侵及漿膜或腫瘤已于術(shù)前內(nèi)鏡下切除的結(jié)腸腫瘤患者，由于這部分患者術(shù)中腹腔鏡下腫瘤定位困難，術(shù)前或術(shù)中需采取一定手段協(xié)助腫瘤定位。本《共識》建議對于存在腫瘤定位困難的高危患者，術(shù)前可行結(jié)腸三維重建CT、經(jīng)內(nèi)鏡注射染色劑等方法進行腫瘤定位［16-17］。

六、體表入路與術(shù)中探查

腹腔鏡戳卡數(shù)目及位置選擇對NOSES手術(shù)操作及團隊配合影響很大，本《共識》建議結(jié)直腸NOSES體表入路為五孔法［18-20］。觀察孔主要位于臍上、臍下或臍窗內(nèi)，術(shù)者操作孔擺放需根據(jù)腫瘤位置決定，一般情況下病灶與術(shù)者左右手操作孔的空間布局需構(gòu)成三角形，切勿將三者置于同一水平線。

結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)必須進行全面細致的探查，本《共識》建議從三個方面進行手術(shù)探查：（1）全腹盆腔探查：探查順序為肝臟、膽囊、胃、脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸及系膜表面和盆腔各臟器，確保無遺漏；（2）腫瘤探查：明確腫瘤大小、位置及浸潤深度，判定開展NOSES的可行性以及手術(shù)方式選擇。對于中低位直腸腫瘤，建議術(shù)中再次行指診檢查；（3）解剖結(jié)構(gòu)判定：充分暴露術(shù)野后，觀察結(jié)腸及其系膜血管長度、走行以及腸系膜肥厚程度，明確標(biāo)本能否經(jīng)肛門或陰道拉出體外。

七、無菌操作與無瘤操作

無菌術(shù)和無瘤術(shù)不僅NOSES需要面對，在開腹手術(shù)或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中也同樣涉及，因此需客觀、理性看待這一問題。為確保NOSES術(shù)中無菌術(shù)與無瘤術(shù)實施，本《共識》建議從以下幾個方面進行把控。首先，術(shù)者要具有良好的無菌與無瘤觀念，這是任何手術(shù)操作都需具備的大前提；第二，術(shù)前必須進行充分腸道和陰道準備；第三，必須掌握一定的手術(shù)操作技巧，重視手術(shù)團隊的整體配合，尤其是消化道重建和標(biāo)本取出環(huán)節(jié)，這是完成高質(zhì)量NOSES手術(shù)的核心步驟，比如腹腔內(nèi)碘伏紗布條妙用、助手吸引器的密切配合、經(jīng)肛門注入碘伏水灌洗腸腔、大量碘伏蒸餾水沖洗術(shù)區(qū)、取標(biāo)本保護套的使用等一系列操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發(fā)生的風(fēng)險［21］；第四，抗腫瘤藥物及抗菌藥物的合理使用。本《共識》建議對有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者，特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查游離癌細胞為陽性或可疑陽性者、術(shù)中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者等可進行腹腔化療。術(shù)中將化療藥物注入腹腔直接作用于腹腔內(nèi)種植和脫落的癌細胞，維持腹腔內(nèi)較高的有效藥物濃度，是治療和預(yù)防結(jié)直腸癌腹腔種植轉(zhuǎn)移的重要手段之一。目前，可用于結(jié)直腸癌腹腔灌注的藥物包括氟尿嘧啶植入劑、洛鉑、雷替曲塞、重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子（rmhTNF）等［22-23］。術(shù)中無瘤操作及預(yù)防腹腔種植復(fù)發(fā)的干預(yù)措施是積極的，并已有證據(jù)支持，但仍還需要更高級別的證據(jù)。

八、消化道重建

NOSES手術(shù)需在全腔鏡下進行消化道重建，這也是NOSES手術(shù)的重點和難點環(huán)節(jié)。本《共識》建議NOSES手術(shù)消化道重建應(yīng)遵循開腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)消化道重建原則，包括以下幾方面：（1）確保腫瘤根治性切除前提下，根據(jù)切除結(jié)直腸的范圍，選擇安全可行的消化道重建方式；（2）術(shù)中要確保吻合口張力小、血運好，并保證吻合口通暢無狹窄；（3）保證腫瘤功能外科原則，減少不必要組織損傷，并兼顧消化道生理功能；（4）對于直腸癌低位、超低位吻合保肛手術(shù)，如存在吻合口漏高危風(fēng)險或患者進行了新輔助放化療，酌情進行回腸保護性造口。

1. 消化道重建方式選擇：結(jié)直腸消化道重建主要包括結(jié)腸-直腸吻合、結(jié)腸-結(jié)腸吻合、回腸-結(jié)腸吻合、結(jié)腸-肛管吻合。結(jié)腸-直腸吻合主要有兩種方式，即結(jié)腸-直腸端端吻合、結(jié)腸-直腸側(cè)端吻合，直腸NOSES手術(shù)消化道重建推薦端端吻合。結(jié)腸-結(jié)腸吻合適用于橫結(jié)腸、左半結(jié)腸切除，吻合方式可以分為端端吻合、側(cè)側(cè)吻合?；啬c-結(jié)腸吻合適用于右半結(jié)腸切除，多采用直線切割閉合器進行側(cè)側(cè)吻合，側(cè)側(cè)吻合又包括功能性端端吻合與功能性側(cè)側(cè)吻合（順蠕動）。結(jié)腸-肛管吻合主要適用于全直腸切除，吻合方式多為經(jīng)肛門手工吻合。

2. 消化道重建注意事項：吻合前必須檢查腸壁血運、吻合口張力、系膜方向是否扭轉(zhuǎn)；吻合后檢查吻合口滲漏、是否有出血、通暢程度等情況，檢查方法包括充氣注水試驗、術(shù)中腸鏡檢查等。對于吻合不確切者，可于腹腔鏡下進行吻合口加固縫合。對于中低位直腸吻合保肛手術(shù)，也可采取經(jīng)肛門吻合口加固縫合。完成消化道重建后，需在吻合口旁放置引流管，進行通暢引流。

九、手術(shù)標(biāo)本取出

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本是NOSES手術(shù)最具特色的核心手術(shù)步驟，也是最受關(guān)注和熱議的手術(shù)環(huán)節(jié)。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本操作體現(xiàn)很強的個體差異，即與患者自然腔道解剖生理狀況有關(guān)，也與醫(yī)生對取標(biāo)本的認知水平和操作經(jīng)驗有關(guān)。本《共識》對取標(biāo)本操作原則概括為以下三方面：第一、嚴格掌握各種取標(biāo)本手術(shù)操作的適應(yīng)證要求；第二、取標(biāo)本途徑選擇需遵循腫瘤功能外科原則和損傷效益比原則，最大程度減少因取標(biāo)本操作給患者帶來的損傷。第三、充分掌握取標(biāo)本的操作規(guī)范，嚴格遵守?zé)o菌、無瘤操作原則。

1. 經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本

目前，經(jīng)肛門取標(biāo)本包括兩種方式，一種為經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本，另一種為經(jīng)直腸切口取標(biāo)本。經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本是目前結(jié)直腸NOSES術(shù)應(yīng)用最廣、創(chuàng)傷最小的首選取標(biāo)本途徑。為兼顧取標(biāo)本操作的安全性與可行性，本《共識》對經(jīng)該操作規(guī)范要求如下：術(shù)中取標(biāo)本前必須進行充分擴肛，用大量碘伏水沖洗直腸斷端；取標(biāo)本前需置入無菌保護工具避免標(biāo)本與自然腔道接觸；取標(biāo)本過程中需輕柔緩慢操作，避免暴力拉拽破壞標(biāo)本完整性；如取標(biāo)本阻力較大，可讓麻醉醫(yī)師適當(dāng)給予肌松藥物，降低肛門括約肌張力。經(jīng)肛門取標(biāo)本是否會損傷肛門括約肌以及影響排便功能，是NOSES手術(shù)關(guān)注的焦點問題。結(jié)合目前研究結(jié)果可知，經(jīng)肛門取標(biāo)本并沒有明顯增加肛門損傷的風(fēng)險。

2. 經(jīng)直腸切口取標(biāo)本

經(jīng)直腸切口取標(biāo)本是另一種經(jīng)肛門取標(biāo)本操作，該途徑主要適用于男性右半結(jié)腸或左半結(jié)腸切除的患者。該取標(biāo)本方式增加了一處直腸切口，增加了術(shù)后腸漏風(fēng)險，因此手術(shù)前必須與患者及家屬進行充分溝通并取得同意才可開展該手術(shù)。經(jīng)直腸切口取標(biāo)本存在兩處操作難點：第一，如何使標(biāo)本順利經(jīng)肛門取出，該操作要點與經(jīng)直腸殘端取標(biāo)本一致。第二，如何選擇直腸切口以及具體操作規(guī)范。本《共識》建議直腸切口位置應(yīng)選擇在直腸上段前壁，切口大小約3 cm，切口方向平行于腸管走形，腸管切開時勿損傷對側(cè)腸壁。腸管切口縫合建議采用自切口遠端向近端的連續(xù)縫合，縫合后需進行充氣注水試驗檢測直腸切口是否縫合完整。

3. 經(jīng)陰道切口取標(biāo)本

對于經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)，陰道切開與縫合是手術(shù)的操作難點。本《共識》推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好愈合能力，周圍無重要血管神經(jīng)，對患者性生活影響小。陰道切開包括腹腔鏡下切開和經(jīng)陰道切開，術(shù)者可根據(jù)操作習(xí)慣進行選擇。陰道切口長度建議3～4 cm，方向為橫行切開，切開深度為陰道壁全層，完成標(biāo)本取出后，需經(jīng)腹腔沖洗陰道。陰道切口縫合包括經(jīng)陰道縫合和腹腔鏡下縫合，縫合方式多采用倒刺線從陰道切口一端向另一端進行連續(xù)全層縫合，縫合后需行陰道指診檢查切口是否縫合確切。

十、并發(fā)癥預(yù)防及處理

NOSES手術(shù)并發(fā)癥主要包括兩方面，即常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的共性問題以及NOSES獨有的問題。由于篇幅限制，本《共識》僅闡述五種常見手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。

1. 吻合口漏

吻合口漏的發(fā)生包括局部因素、全身因素及技術(shù)因素，全身因素有營養(yǎng)狀態(tài)不良、術(shù)前行放化療等情況。局部因素包括吻合口血運障礙、張力大、周圍感染、腸管水腫等。吻合技術(shù)相關(guān)因素包括縫合不嚴密、機械壓榨強度較大等問題。因此，有效預(yù)防吻合口漏必須從以上三方面進行把控。目前，我國79家中心開展的NOSES研究結(jié)果顯示，NOSES術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3.5%［3］。吻合口漏確診后應(yīng)盡早治療，局部通暢引流、控制感染是早期治療的關(guān)鍵。大多數(shù)吻合口漏通過引流沖洗能達到自愈。如長時間不能自愈應(yīng)考慮手術(shù)治療，可行糞便轉(zhuǎn)流術(shù)或再次行腸切除吻合。雖然NOSES術(shù)不增加吻合口漏發(fā)生，但術(shù)者需做好預(yù)防，要保證吻合口良好血運、無張力、無感染。

2. 腹腔感染

腹腔感染是結(jié)直腸NOSES手術(shù)備受關(guān)注的并發(fā)癥之一。根據(jù)我國一項多中心研究結(jié)果表明，僅有0.8%的患者NOSES術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染［3］。結(jié)直腸NOSES發(fā)生腹腔感染的原因主要包括以下幾點：術(shù)前腸道準備不充分、術(shù)中無菌操作不規(guī)范、術(shù)后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素。因此，腹腔感染的預(yù)防也必須防范上述幾個危險因素。腹腔感染治療原則包括一般治療、全身支持治療、抗感染治療、腹腔引流治療。如腹腔感染癥狀較重或有腹腔膿腫形成，經(jīng)保守治療無效或癥狀持續(xù)無好轉(zhuǎn)，需行手術(shù)治療。

3. 吻合口出血

吻合口出血是術(shù)后早期并發(fā)癥之一，NOSES手術(shù)多采用機械吻合，造成吻合口出血最主要原因是吻合口所在腸系膜裸化不全而存在血管，吻合釘未能有效閉合血管導(dǎo)致出血，吻合區(qū)域出血通常在術(shù)后48 h出現(xiàn)。根據(jù)我國多中心研究結(jié)果表明，0.9%的NOSES術(shù)后出現(xiàn)了吻合口出血［3］。吻合口出血關(guān)鍵在于預(yù)防，術(shù)中吻合腸管時，需仔細檢查吻合口有無出血。必要時可于術(shù)中用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡檢查吻合口情況。如吻合口位置較低，可經(jīng)肛加固縫合，如吻合口位置高，可于腹腔鏡下進行縫合。

4. 腹腔出血

NOSES術(shù)后腹腔出血通常是由于手術(shù)止血或血管結(jié)扎不牢固，或者患者有血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病造成凝血功能障礙，未采取有效措施。腹腔出血預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中仔細認真操作，確保血管結(jié)扎確切可靠，對于高齡或動脈硬化者，切忌過度裸化血管。術(shù)后少量出血可口服或肌注止血藥物，密切觀察病情變化。大量出血應(yīng)密切關(guān)注血壓、脈搏等生命體征，并作好隨時手術(shù)探查的準備。

5. 直腸陰道瘺

直腸陰道瘺的原因可分為醫(yī)源性和患者自身因素，其中前者與直腸陰道瘺的發(fā)生有重要關(guān)系。由于直腸癌病變位置較低，手術(shù)牽拉及視野不清容易導(dǎo)致陰道后壁被閉合在吻合口內(nèi)或?qū)﹃幍篮蟊谠斐蓴D壓損傷。因此，良好的術(shù)野顯露和吻合器擊發(fā)前對陰道后壁關(guān)系的確認，對于預(yù)防直腸陰道瘺的發(fā)生尤為關(guān)鍵。此外，對于經(jīng)陰道取標(biāo)本的直腸患者，如術(shù)后出現(xiàn)直腸吻合口漏，也可能增加直腸陰道瘺風(fēng)險。根據(jù)我國多中心研究結(jié)果表明，僅有0.3%的患者術(shù)后出現(xiàn)了直腸陰道瘺［3］，雖發(fā)病率不高，但必須重視該并發(fā)癥。對于直腸陰道瘺患者，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)時機［24］。

十一、臨床研究開展及療效評價

目前，結(jié)直腸NOSES相關(guān)研究雖然逐年增多，但多數(shù)研究結(jié)果的證據(jù)等級不足［2，14］。因此，本《共識》推薦開展大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照臨床研究，得出更多高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，來全面評估NOSES手術(shù)的近期遠期療效，得出更加科學(xué)可信的結(jié)論。結(jié)直腸NOSES的主要臨床研究方向包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)病理標(biāo)本的評價、患者術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后生活質(zhì)量評價（包括疼痛評分、肛門功能、生理功能、家庭功能和心理狀態(tài)等）、腫瘤局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存時間和總體生存時間以及NOSES手術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。

NOSES作為一項創(chuàng)新手術(shù)，外科醫(yī)生必須重視NOSES手術(shù)的療效評價。因此，本《共識》建議詳細記錄NOSES術(shù)患者的圍手術(shù)期各項指標(biāo)，具體包括：術(shù)后首次排氣時間（需精確到小時）、首次離床活動時間、首次進食時間、首次排便時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況（建議對并發(fā)癥進行分級）。此外，還需隨訪患者各項功能性指標(biāo)，包括排便功能評價、排尿功能評價、性功能評價、生活質(zhì)量評價等。

目前，結(jié)直腸腹腔鏡技術(shù)已廣泛開展普及，多數(shù)外科醫(yī)師均具有良好的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，這為NOSES開展提供了有利的設(shè)備基礎(chǔ)和保障。在此，強烈呼吁全國致力于開展NOSES術(shù)的各位外科同道，能夠遵守并貫徹本《共識》中的具體要求，謹慎選擇NOSES術(shù)適應(yīng)人群，嚴格遵守?zé)o菌、無瘤原則，充分掌握手術(shù)操作技巧，進而達到NOSES開展的規(guī)范化、同質(zhì)化，確保NOSES手術(shù)在我國能夠健康有序、科學(xué)規(guī)范的開展。

結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2019版）討論專家名單（按姓氏拼音排序）：

續(xù)表