癌癥理賠年輕化，一場資源錯配?

趙天宇

擔(dān)心國家基本醫(yī)療保險覆蓋的疾病有限，很多人選擇購買商業(yè)健康保險以圖心安。

近期，各家保險公司陸續(xù)發(fā)布了2019年上半年理賠報告。從各家健康險的出險情況看，獲賠群體呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。

如截至2019年6月底，眾安保險的健康險理賠案件中，90后成出險最多群體，占比達(dá)54.57%。

總體來看，2019年上半年很多保險公司的累計賠付金額高于去年同期，且理賠的人數(shù)也比去年同期更多。

借力于數(shù)字化平臺，理賠效率上升。2019年上半年，不少公司能夠?qū)崿F(xiàn)部分小額理賠案件當(dāng)天或次日辦結(jié)，能夠快速完結(jié)的案件數(shù)量也比去年同期有所增加，最快的，甚至只需要幾分鐘便可賠付到賬。

然而，商業(yè)健康保險依然很難解決大病負(fù)擔(dān)這一棘手問題。

當(dāng)患者罹患重大疾病，面臨大額醫(yī)療支出的時候，健康險盡管可以補(bǔ)充基本醫(yī)保未觸及的部分，但額度仍有限，平均來看大病獲賠的水平在幾萬元，距離幾十萬元的醫(yī)療費(fèi)用還有不小的差距。

“這是由于中國商業(yè)保險的特點(diǎn)所致的，重疾險并不是報銷型的，而是定額給付。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴《財經(jīng)》記者，參保者發(fā)現(xiàn)得了癌癥，保險公司會以醫(yī)院的診斷證明，一次性地賠償患者，而不是參照看病費(fèi)用的多寡給予報銷。

腫瘤是頭號殺手，理賠趨于年輕化

從重疾險的出險來看，各家保險公司出險最多的仍是惡性腫瘤，這顯示了癌癥仍是大病中最常見的。如泰康人壽的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤是重疾理賠的最主要原因，其次是心臟類疾病、腦血管疾病，這前三名的重大疾病，占比達(dá)80%-90%。

平安人壽上半年的理賠報告也是類似的統(tǒng)計結(jié)論，重疾風(fēng)險因素中，首位的仍是惡性腫瘤，約有一半的理賠男性提起訴求是因惡性腫瘤，女性的重疾理賠中，惡性腫瘤更是占到了73.14%。

以全國惡性腫瘤的年齡段來看，中國國家癌癥中心在2019年1月發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤發(fā)病率隨年齡增加逐漸上升，到80歲年齡組達(dá)到發(fā)病高峰，80歲以上年齡組發(fā)病率略有下降。其中，30歲以前無論城市還是農(nóng)村地區(qū)的惡性腫瘤發(fā)病率均相對較低，50歲及以上年齡組男性發(fā)病率高于女性。

而惡性腫瘤的理賠，呈現(xiàn)出年輕化趨勢。

41歲-50歲年齡組，惡性腫瘤是泰康人壽醫(yī)療險出險頻率最高的，達(dá)到11%，31歲-40歲年齡組也不樂觀，惡性腫瘤排在出險頻率的第二位，有7.4%。

造成這一差距的原因之一是，中國商業(yè)保險的普及較晚，購買商業(yè)健康險、重疾險的主要人群集中在30歲-50歲區(qū)間。

追溯中國商業(yè)健康保險的發(fā)展歷程，其在1984年復(fù)業(yè)，十年后，隨著職工醫(yī)?！皟山圏c(diǎn)”的開始，商業(yè)健康保險有了初步的發(fā)展，當(dāng)時多為重疾險，知道并愿意購買的人還不多。

隨著1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》頒布，即業(yè)內(nèi)所稱的“44號文”，商業(yè)健康保險伴隨著職工醫(yī)保的發(fā)展，迎來了增長時期。但在2008年之前，商業(yè)健康保險仍處于行業(yè)自發(fā)推動發(fā)展的階段，整體擴(kuò)容有限。

當(dāng)時，民眾保險意識差、控費(fèi)手段有限，多數(shù)保險機(jī)構(gòu)對健康保險業(yè)務(wù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。在2008年后，隨著新醫(yī)改的啟動，商保公司才開始探索大病保險、稅優(yōu)健康險和參與長期護(hù)理保險試點(diǎn)。

還有一個原因，就是重疾險對參保人的年齡限制。

朱銘來對《財經(jīng)》記者分析，正如國家癌癥中心的統(tǒng)計，惡性腫瘤發(fā)病率隨年齡增加逐漸上升，比年輕人高得多，這導(dǎo)致各家公司提供的重疾險，幾乎不接受60歲以上的投保人，而是一般限定在18歲至59歲，這是保險公司出于控制資金風(fēng)險、控制費(fèi)用的實(shí)際考量。

一般來說，重疾險的投保是長期的，比如從30歲起繳納十幾年的保險費(fèi)用，然后保險公司可以保到75歲左右。因而超過55歲，能夠參保重疾險的概率就比較低。

甲狀腺癌的爭議

甲狀腺癌總是出現(xiàn)在各家保險公司的重疾理賠名單中，而且排名居高不下。

按照中國《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》對重疾險的定義，甲狀腺癌屬于惡性腫瘤。

眾安保險上半年出險率前三的惡性腫瘤中，排名依次是肺或氣管惡性腫瘤、乳腺（房）惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤。

平安人壽上半年賠付的重疾險中，惡性腫瘤最多，甲狀腺癌成為惡性腫瘤之首——前十大惡性腫瘤中，男性有13.6%的理賠者是因甲狀腺癌，女性理賠者則有25.5%因發(fā)病甲狀腺癌而提起理賠。

實(shí)際上，肺癌才是中國惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)最多的癌種，若按死亡人數(shù)排序，肺癌同樣位居中國惡性腫瘤死亡的第一位。甲狀腺癌是惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的第七位，2015年中國有20.1萬例甲狀腺癌發(fā)病，肺癌顯然更高，達(dá)到78.7萬例。

這可能造成商保公司支付保費(fèi)的資源略有錯配。如泰康人壽上半年的賠付中，甲狀腺癌的賠付案例占總數(shù)的比重達(dá)到19.4%，僅次于第一名乳腺癌20.1%。

商保公司經(jīng)常為甲狀腺癌給患者賠償，但這一癌種的干預(yù)和診療，本身就是爭議話題，因為甲狀腺癌具有惰性生長的生物學(xué)性質(zhì)，即使發(fā)生了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率和死亡率都極低。

最關(guān)鍵的是，甲狀腺癌一般治療費(fèi)用在兩三萬元的水平，且很多地區(qū)的基本醫(yī)保可以報銷一部分，患者本來自費(fèi)額度就不高;與常見的肺癌、乳腺癌動輒幾十萬元治療費(fèi)用相比，顯然后者對保險保障的需求更為迫切。

癌癥的控制應(yīng)該集中于早期，癌癥早篩對多數(shù)癌種都是有利的，但甲狀腺癌的效果不大明顯。

在韓國的案例就相當(dāng)失敗。1999年韓國政府啟動全民腫瘤篩查項目，雖然甲狀腺癌不在其中，但不妨礙醫(yī)院和民眾自費(fèi)增加篩查。隨后的十年里，韓國的甲狀腺癌人數(shù)快速增長，到2011年，韓國甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到1993年的15倍，一舉成為全球甲狀腺癌發(fā)病率最高的國家。

與此同時，自1993年以來，韓國的甲狀腺癌人群病死率卻沒有明顯變化。甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)升高，而死亡率卻保持穩(wěn)定，這類特殊現(xiàn)象即為“過度診斷”。

韓國甲狀腺癌患者激增，正是來自篩查率的提高。這一結(jié)論也被韓國政府的—項社區(qū)健康調(diào)查證實(shí)。

治療甲狀腺癌的手段之一是甲狀腺切除。在美國，這一手術(shù)從1996年到2006年間上漲了60%，但切除甲狀腺可能會帶來并發(fā)癥，主要是甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷。而且，切除甲狀腺的人群，必須在余生采取甲狀腺素替代甚至抑制療法，這一治療本身就有健康風(fēng)險和額外開銷。

中國的同類數(shù)據(jù)盡管不多，但現(xiàn)有的研究結(jié)論也與上述經(jīng)驗一致?！棾ＸΑ菏薪饓瘏^(qū)2003年-2014年甲狀腺癌患者的研究顯示，手術(shù)與否對患者生存質(zhì)量等級幾無影響，積極的手術(shù)治療并未顯著改善甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量。

“死亡率變化不大，說明這個癌種很多人被檢出，但是并不致命;而致命的那部分人，后期干預(yù)的效果也不是很好，沒有得到很好的控制?！眹野┌Y中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青曾告訴《財經(jīng)》記者。

早在2016年，國際腫瘤學(xué)知名雜志JAMA Oncology上就提到，有國際專家組發(fā)出建議，將甲狀腺乳頭狀癌（EFVPTC）的非侵襲性包裹性濾泡變異，稱為“非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤”，從原本的名稱中刪除了“癌”這個詞。這是乳頭狀甲狀腺腫瘤的一種亞型，這類病例近幾十年有所增加，原本占?xì)W洲和北美診斷的所有甲狀腺癌的10%-20%。

這個名稱的變更建議得到了一些學(xué)者的支持，紐約大學(xué)郎格尼醫(yī)學(xué)中心的Kepal N.Patel博士在一篇社論中說，這些腫瘤的重新分類是“及時和適當(dāng)?shù)母淖儭?。領(lǐng)導(dǎo)這項研究的Luc G.T.Morris博士認(rèn)為，這會有助于減少對惰性甲狀腺腫瘤的過度治療。

大病賠付與實(shí)際開銷差距仍大

從商保公司整體賠付金額來看，重疾險的賠付數(shù)量不是最多，但單筆賠付金額相對高，也是各家險企的賠付大頭。

例如，平安人壽2019年上半年，重疾險賠付金額總計達(dá)到68億元，高于醫(yī)療、身故、傷殘險的賠付額;重疾險平均每件賠付7.37萬元，僅次于身故險平均8.3萬元的賠付水平。

2019年上半年，中德安聯(lián)的重大疾病件均賠款為15.5萬元，雖較去年有所提升，但依然與重大疾病治療康復(fù)實(shí)際所需的費(fèi)用之間存在較大差距。

因此，一些商保公司建議消費(fèi)者，投保重疾險保額不低于50萬元。

當(dāng)大病患者面臨大額醫(yī)療支出的時候，很多自費(fèi)藥或者進(jìn)口藥屬于基本醫(yī)療保險難覆蓋的部分，因此商業(yè)健康險被視為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充。雖可補(bǔ)充，但與大病開銷水平相比，補(bǔ)償金額仍不算高。

泰康人壽的數(shù)據(jù)顯示，上半年惡性腫瘤的件均賠款為7.9萬元，但惡性腫瘤的治療康復(fù)費(fèi)用平均需要12萬-50萬元。這顯示出，即便是選擇購買健康險，所獲的賠付金額仍遠(yuǎn)未及患者的實(shí)際支出。

中國的商業(yè)健康險約占總體保險市場的12%，而美國等成熟的保險市場，占比達(dá)到40%左右。目前，商業(yè)醫(yī)保是美國醫(yī)療保險市場的主導(dǎo)形式。

若以美國的商業(yè)保險為參考，選擇主要有三種，其一，傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)健康保險計劃（FFS），這一般是最昂貴的選擇，但為消費(fèi)者提供了選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的最大靈活性，可以自由選擇醫(yī)療提供者，接受服務(wù)，支付賬單和個人自付額后，余額由醫(yī)保公司報銷。由于其昂貴，只有很少一部分人負(fù)擔(dān)得起。

后兩種則最為常見，也是美國商業(yè)健康險的主流選擇。一是健康維護(hù)組織（HMO），消費(fèi)者可選的范疇僅限于參與該計劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu);二是優(yōu)選醫(yī)療提供者組織（PPO），消費(fèi)者可自由選擇醫(yī)生和醫(yī)院，但如果選擇的是醫(yī)保公司簽約的醫(yī)療服務(wù)提供方，他所需支付的自付醫(yī)療費(fèi)用就會顯著減少，這是因為醫(yī)保公司已經(jīng)通過合同談判，迫使這些網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療提供者接受較低的價格。PPO的優(yōu)勢在于相對自由，保費(fèi)一般比HMO略高。

2015年，美國平均單人年保費(fèi)為6251美元，家庭保費(fèi)為17545美元。中美兩國的商業(yè)健康險自費(fèi)部分有差異，是由于兩國的醫(yī)療保障理念不同。

朱銘來告訴《財經(jīng)》記者，在美國，除了政府醫(yī)療救助群體以外，勞動力人口，18歲或22歲到65歲區(qū)間的成年人，沒有社會醫(yī)療保險，因此商業(yè)保險要承擔(dān)一些社會保障的職能，自費(fèi)額就不能太高，否則保障功能就得不到體現(xiàn)。

所以美國的商業(yè)醫(yī)保相當(dāng)于報銷型的，是具有補(bǔ)償性質(zhì)的，覆蓋大部分醫(yī)療費(fèi)用。

例如，一位中年男性因為突發(fā)胸痛而去了洛杉磯一家醫(yī)院的急診室，不到24小時內(nèi)，做了一些必要的檢查。后來的賬單顯示醫(yī)院劃價11750.63美元，其所屬醫(yī)保公司支付9738美元，個人只需負(fù)擔(dān)350美元。

而中國的重疾險是定額給付的，商保公司參照醫(yī)院的診斷證明，一次性地賠償患者，而不是依據(jù)其看病費(fèi)用的多寡給予報銷。

到2018年末，中國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

這是中國絕大多數(shù)人都享有的醫(yī)療保障，很多疾病的治療費(fèi)用，首先由基本醫(yī)療保險報銷一部分，然后加上商保重疾險的補(bǔ)充。兩國的健康保險理念由此不同。

美國投保者的困惑是，每個主要險種之下，根據(jù)具體的醫(yī)療提供者網(wǎng)絡(luò)，個人自付額、醫(yī)保給賠率都有所不同，又可以分出數(shù)十個甚至上百個亞險種。因而，即使每個保戶都會收到詳細(xì)的保單解釋，仍經(jīng)常發(fā)生保戶買了醫(yī)保但不清楚該如何使用的情況，或者醫(yī)療提供者不清楚自己到底屬于哪家醫(yī)保公司的網(wǎng)絡(luò)，由此引發(fā)糾紛甚至法律訴訟的情況也不少。

另外，美國的商業(yè)健康險產(chǎn)品，多數(shù)是以團(tuán)體參保，比如以公司為單位，幾千人同時參保，這其中必定有身體好、身體差的，賠償資金的風(fēng)險可以平衡。

而中國的情況往往是個人購買商業(yè)保險參保，為了防止道德風(fēng)險和逆選擇，商保提供的保障難以特別全面，以降低帶病參保的可能性，減少商保公司為每個參保者都支付高額賠償以致資金穿底的潛在風(fēng)險。

總之，越來越多的人開始關(guān)注商業(yè)健康保險，保險公司的理賠生意經(jīng)，還需針對中國人群深入摸索。