醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式在COPD 無(wú)創(chuàng)通氣規(guī)范治療中的應(yīng)用研究?

□ 劉旻 LIU Min 任中賢 REN Zhong-xian 嵇朝暉 JI Chao-hui 杜曉燕 DU Xiao-yan 輔桓欽 FU Huan-qin

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary-disease，COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的進(jìn)行性發(fā)展的慢性肺部疾病，其患病率高，致死致殘率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，死亡率達(dá)到68/10 萬(wàn)，被列為我國(guó)當(dāng)前突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。其病程長(zhǎng)，易反復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用高，多數(shù)患者在穩(wěn)定期選擇回歸家庭和社區(qū)，病情稍重者則需要長(zhǎng)期家庭氧療或家庭無(wú)創(chuàng)通氣(HMV)治療。研究顯示[2-5]，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣改善限制性通氣障礙的患者效果顯著。COPD 患者及其照護(hù)者常存在不能及時(shí)解決使用家庭無(wú)創(chuàng)通氣出現(xiàn)的問(wèn)題、患者及家屬對(duì)疾病及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不了解，擔(dān)心限制日?；顒?dòng)等許多問(wèn)題，影響康復(fù)[6]。本研究構(gòu)建一套“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)模式規(guī)范化管理COPD 無(wú)創(chuàng)通氣，通過(guò)全面、系統(tǒng)、規(guī)范、無(wú)縫隙的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，改善患者呼吸功能，維持和促進(jìn)健康[7]。

資料和方法

1．一般資料。選取2017 年2 月至2018 年1 月在我院住院治療的COPD患者119 例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2015 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病診治指南確診為穩(wěn)定期COPD III-IV 期的患者；(2)年齡40 ～76 歲；(3) 1 秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%、FEV1＜50%預(yù)計(jì)值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他臟器重度功能障礙的患者；(2)病情加重不能適用家庭無(wú)創(chuàng)通氣的患者。

2．方法。兩組患者住院期間均簽署知情同意書(shū)，給予系統(tǒng)的用藥、無(wú)創(chuàng)通氣教育指導(dǎo)，出院時(shí)均發(fā)放無(wú)創(chuàng)通氣教育處方及無(wú)創(chuàng)通氣使用手冊(cè)。對(duì)照組行出院宣教后，兩周內(nèi)進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，內(nèi)容包括用藥、家用無(wú)創(chuàng)通氣使用情況。實(shí)驗(yàn)組實(shí)行“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)模式規(guī)范化管理COPD 無(wú)創(chuàng)通氣治療，包括：出院前管理、社區(qū)管理、家庭管理。

2．1 建立相應(yīng)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)模式團(tuán)隊(duì)。實(shí)施干預(yù)前，對(duì)研究組所有成員(包括：醫(yī)院呼吸科醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣規(guī)范化培訓(xùn)并考核，考核合格方可參與本研究。制定聯(lián)動(dòng)模式規(guī)范化操作流程，定期舉辦學(xué)習(xí)班強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)。

2．2 出院前管理。使用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷(mMRC 問(wèn)卷)，肺功能指標(biāo)(FEV1)、血?dú)夥治?PaCO2、PaO2、SaO2)評(píng)價(jià)患者的呼吸功能。使用呼吸道疾病問(wèn)卷(AQ20)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。住院期間、病情穩(wěn)定后，采用授課、示范操作、發(fā)放無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用手冊(cè)等方式對(duì)COPD 患者照顧者進(jìn)行集中培訓(xùn)。出院前1 天，由呼吸科護(hù)士依照無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用規(guī)范，向COPD 患者的照顧者詳細(xì)闡述無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)的注意事項(xiàng)，針對(duì)患者照顧者存在的疑惑給予指導(dǎo)。同時(shí)，由醫(yī)生、護(hù)士、患者及其照顧者共同制定個(gè)性化的家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療方案，醫(yī)護(hù)人員闡述患者的呼吸功能恢復(fù)狀況及無(wú)創(chuàng)通氣治療情況。同時(shí)建立個(gè)人檔案(包括患者個(gè)人基本信息、BMI、出院時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置、并發(fā)癥、AQ20 量表)、社區(qū)服務(wù)聯(lián)系卡，告知及時(shí)與社區(qū)服務(wù)站聯(lián)系的重要性，發(fā)放無(wú)創(chuàng)通氣使用手冊(cè)(內(nèi)容有日期、時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣參數(shù)、AQ20 量表等)。

2．3 社區(qū)管理?；颊叱鲈汉螅t(yī)院呼吸科護(hù)士與患者所在社區(qū)進(jìn)行交接，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行門(mén)診復(fù)診、電話隨訪、上門(mén)訪視等，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。內(nèi)容包括：(1)每周一次上門(mén)訪視，1 個(gè)月后，視病情每?jī)芍芤淮坞娫捇卦L，了解患者的無(wú)創(chuàng)通氣治療及呼吸功能改善情況，實(shí)時(shí)反饋給醫(yī)院呼吸科護(hù)士和醫(yī)生；研究組成員展開(kāi)集體討論，及時(shí)修正無(wú)創(chuàng)通氣治療方案。(2)醫(yī)院呼吸科醫(yī)生、護(hù)士利用社區(qū)服務(wù)中心專(zhuān)科門(mén)診，每?jī)芍軐?duì)患者進(jìn)行復(fù)診，了解患者的病情，必要時(shí)調(diào)整無(wú)創(chuàng)通氣參數(shù)。

2．4 家庭管理。社區(qū)護(hù)士與COPD 患者的家庭照顧者共同制定計(jì)劃，內(nèi)容包括：(1)評(píng)估對(duì)COPD 疾病知識(shí)及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用相關(guān)知識(shí)的掌握情況，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)通氣的重要性，引起患者和照顧者重視，取得配合。(2)發(fā)放COPD 相關(guān)宣教資料，制作通俗易懂的視頻，形象、生動(dòng)地教會(huì)患者和家庭照顧者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。(3)教會(huì)觀察病情的主要內(nèi)容，包括：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、潮氣量、癥狀有無(wú)加重、口鼻部皮膚保護(hù)、腹脹等，并做好指導(dǎo)。(4)指導(dǎo)患者記錄“無(wú)創(chuàng)通氣使用手冊(cè)”，了解依從性，正確指導(dǎo)使用。(5)飲食指導(dǎo)。了解患者飲食習(xí)慣，指導(dǎo)攝入易消化、富含維生素、高蛋白飲食，保持大便通暢。(6)社會(huì)支持指導(dǎo)。觀察患者心理、情緒變化，介紹成功案例，消除患者對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣依賴的抗拒心理，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行人際交流、及時(shí)表達(dá)心理感受，減少負(fù)性情緒。

3．效果評(píng)價(jià)。干預(yù)1 個(gè)月、3 個(gè)月后，分別對(duì)兩組患者的無(wú)創(chuàng)通氣依從性及患者生活質(zhì)量進(jìn)行再次評(píng)估。依從性評(píng)估內(nèi)容包括：家屬掌握呼吸機(jī)的相關(guān)知識(shí)、患者對(duì)疾病及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是否了解、擔(dān)心限制日?；顒?dòng)、鼻(面)罩的選擇是否合適、呼吸機(jī)管道漏氣、管路及面罩的清潔度、戴機(jī)舒適度、使用參數(shù)是否合適、時(shí)間(≥3．5 小時(shí))是否合適、是否定期復(fù)查共10 項(xiàng)，每項(xiàng)10 分，總分＞80 分為依從性好，60 ～80 分為良好，＜60 分為依從性差。生活質(zhì)量采用呼吸道疾病問(wèn)卷(AQ20)進(jìn)行評(píng)估，共分20 個(gè)條目，最低分為1 分，最高為20 分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。將所收集的數(shù)據(jù)資料輸入Excel 表格，使用SPSS20．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。正態(tài)分布參數(shù)兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布參數(shù)采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，分類(lèi)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。p＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．影響患者依從性的原因。影響患者依從性的原因主要有以下幾方面：(1)人員方面。醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)解決使用家庭無(wú)創(chuàng)通氣出現(xiàn)的問(wèn)題(50．42%)，家屬未能較好掌握呼吸機(jī)的相關(guān)知識(shí)(56．30%)。(2)患者方面?；颊邔?duì)疾病及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不了解(76．47%)，容易產(chǎn)生悲觀、恐懼等心理(63．87%)，擔(dān)心限制日常活動(dòng)(57．14%)和依賴(44．54%)。(3)設(shè)備方面。面罩選擇不當(dāng)(43．70%)，呼吸機(jī)管道漏氣(46．22%)，管路及面罩的清潔度(47．90%)等。

2．患者依從性評(píng)價(jià)。出院時(shí)，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組無(wú)創(chuàng)通氣依從性相近(p＞0．05)，出院后1 個(gè)月與出院后3 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)創(chuàng)通氣依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(p＜0．05)，詳見(jiàn)表1。

表1 患者無(wú)創(chuàng)通氣依從性分布 [n (%)]

3．呼吸道疾病問(wèn)卷(AQ20)結(jié)果。首次評(píng)估對(duì)照組患者與實(shí)驗(yàn)組患者在AQ20 評(píng)分方面未見(jiàn)明顯差異，干預(yù)3 個(gè)月后AQ20評(píng)分實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，干預(yù)組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。詳見(jiàn)表2。

表2 呼吸道疾病AQ20 問(wèn)卷評(píng)分(分，

表2 呼吸道疾病AQ20 問(wèn)卷評(píng)分(分，

組別 例數(shù) 首次評(píng)估 1 個(gè)月 3 個(gè)月對(duì)照組 60 11.96±2.1 10.52±1.9 9.75±1.2實(shí)驗(yàn)組 59 11.93±1.9 9.05±1.8 6.51±1.3 t 0.263 2.689 6.963 p 0.869 0.079 0.026

討論

目前，本地區(qū)COPD 患者家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用廣泛，但社區(qū)醫(yī)護(hù)人員尚未接受相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，患者無(wú)法及時(shí)得到社區(qū)人員的正確指導(dǎo)。本研究秉承延續(xù)護(hù)理理念，提出建立一套適合本地區(qū)需長(zhǎng)期接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)模式，并建立COPD 患者出院后的家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用的追蹤管理[8]，使患者的呼吸功能及生活狀態(tài)維持在最佳水平，延緩疾病惡化，降低再次入院率，減少患者的負(fù)性情緒，提高患者及其照護(hù)者的生存質(zhì)量[9]。

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)模式，提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、延續(xù)性的無(wú)創(chuàng)通氣治療?；颊叱鲈呵?，由呼吸科護(hù)士依照無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用規(guī)范向COPD 患者的照顧者詳細(xì)闡述無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)的注意事項(xiàng)，對(duì)存在的疑惑給予面對(duì)面指導(dǎo)，耐心詳細(xì)地向患者及照顧者講解呼吸機(jī)使用的相關(guān)知識(shí)、如何預(yù)防不良反應(yīng)及呼吸機(jī)配件的清洗保養(yǎng)及進(jìn)行自我管理教育。同時(shí)，由本院醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、患者及其照顧者共同制定個(gè)性化的家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療方案，解決戴機(jī)中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，合理進(jìn)行調(diào)整，提高患者戴機(jī)舒適度。詳細(xì)介紹患者的呼吸功能恢復(fù)狀況及無(wú)創(chuàng)通氣治療情況?；颊叱鲈汉螅缮鐓^(qū)醫(yī)護(hù)人員每周一次上門(mén)訪視，1 個(gè)月后，視病情每?jī)芍芤淮坞娫捇卦L，了解患者的無(wú)創(chuàng)通氣治療及呼吸功能改善情況，并實(shí)時(shí)反饋給醫(yī)院呼吸科護(hù)士或醫(yī)生；研究組成員針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行集體討論，及時(shí)修正無(wú)創(chuàng)通氣治療方案?；颊呒捌湔兆o(hù)者如有任何問(wèn)題，可以電話聯(lián)系醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員。通過(guò)實(shí)施一體化家庭無(wú)創(chuàng)通氣管理，可以加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、患者及照護(hù)者之間的溝通，拉近彼此間的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

綜上所述：“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)模式構(gòu)建了一個(gè)延續(xù)護(hù)理模式，以醫(yī)院為保障，以社區(qū)為依托，以家庭為基礎(chǔ)的一體化管理，將護(hù)理從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭，使患者得到持續(xù)的治療和護(hù)理指導(dǎo)，有效提高治療效果。充分發(fā)揮了綜合性醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了“小病在基層、康復(fù)回社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)新格局[10]。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)信息平臺(tái)建立，建立完善的培訓(xùn)體系、患者信息統(tǒng)一管理、應(yīng)用智能手機(jī)APP 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的延續(xù)和對(duì)接更加緊密與完善，提高了延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。