神經(jīng)重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的調(diào)查與分析

徐娟

作者單位：海門市人民醫(yī)院院感科，江蘇 海門 226100

院內(nèi)感染會導致神經(jīng)重癥患者的二次腦損傷，增加致殘及致死率，因此控制院內(nèi)感染仍然是神經(jīng)重癥病房中的重要工作[1]。院內(nèi)感染與過度應(yīng)用抗生素密切相關(guān)，因其會破壞神經(jīng)重癥病房中的微生物環(huán)境，增加多重耐藥菌的發(fā)生[2]。從而相應(yīng)增加患者在神經(jīng)重癥單元的住院時間、診斷和治療費用，產(chǎn)生嚴重的經(jīng)濟負擔。產(chǎn)生院內(nèi)感染有許多危險因素，目前尚未被完全揭示。但是，嚴格的衛(wèi)生、流行病學管控[3]和合理應(yīng)用抗生素[4]有著積極的作用。

本研究主要通過分析神經(jīng)重癥病房內(nèi)院內(nèi)感染的發(fā)生率與眾多因素的關(guān)系，探討神經(jīng)重癥病房內(nèi)院內(nèi)感染的影響因素。同時研究其對神經(jīng)重癥患者在重癥病房內(nèi)住院時間、死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取海門市人民醫(yī)院重癥病房2016年3月—2018年2月連續(xù)收治的1 248例神經(jīng)重癥患者為研究對象。醫(yī)院感染診斷標準根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》判定。排除入院48小時內(nèi)死亡或各種原因出院的患者。

1.2 方法

回顧性分析了入組患者以下人口統(tǒng)計學及臨床特征：診斷，入NICU（neurological intensive care unit）時GCS（glasgow coma scale）評分，NICU內(nèi)住院時間，NICU內(nèi)死亡率，出NICU時GOS（glasgow outcome scale）評分，手術(shù)情況，ASA評分，頭部引流管，建立人工氣道情況，機械通氣，導管（動脈，中心靜脈，尿道）和管道，輸血和糖尿病。其中74例發(fā)生院內(nèi)感染，列入院內(nèi)感染組；其余1 174例列入對照組。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，連續(xù)性計量資料的比較采用t檢驗。分類資料的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistc回歸分析院內(nèi)感染的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)重癥患者院內(nèi)感染的單因素分析

院內(nèi)感染組與對照組間相比，年齡、性別、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（表1）。疾病種類有差異，卒中患者發(fā)生院內(nèi)感染風險高于外傷患者。入院時GCS評分低的患者易發(fā)生院內(nèi)感染，預(yù)后差。與對照組相比，院內(nèi)感染組在NICU內(nèi)住院時間長，死亡率高，預(yù)后差。

接受手術(shù)治療的患者具有更高的院內(nèi)感染率。這些患者大多有氣管插管或氣管切開套管，呼吸機使用，動脈和中心靜脈置管，導尿管和胃管。結(jié)果顯示輸血（P＜0.001）也是院內(nèi)感染的影響因素，本研究中糖尿病（P=0.391）在院內(nèi)感染組與對照組間差異未顯示出統(tǒng)計學意義。所有病例中檢出Extended-Spectrum β-Lactamases 1.8%，methicillin-resistant Staphylococcus aureus 1.4%，院內(nèi)感染組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義?？股厥褂寐蕿?3.0%，大部分與手術(shù)相關(guān)。院內(nèi)感染延長了神經(jīng)重癥患者在重癥病房內(nèi)住院時間（P＜0.001）。9.7%的患者治療性使用了抗生素。

2.2 神經(jīng)重癥患者在重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的單因素分析

我們將院內(nèi)感染發(fā)生于重癥病房內(nèi)的患者與入重癥病房已發(fā)生院內(nèi)感染的患者作比較（表2）。其中57例患者在重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染。在重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的患者在重癥病房內(nèi)住院時間長，但出重癥病房時GOS評分沒有上升，死亡率沒有上升。

2.3 神經(jīng)重癥患者在重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的多因素Logistc回歸分析

多因素Logistc回歸分析重癥病房內(nèi)神經(jīng)重癥患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素，見表3。結(jié)果顯示我院神經(jīng)重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素主要是建立人工氣道、手術(shù)切口并發(fā)癥。本研究未發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌ESBL、MRSA檢出預(yù)示院內(nèi)感染。

3 討論

通過控制院內(nèi)感染，可改善神經(jīng)重癥患者的預(yù)后，降低患者經(jīng)濟負擔。在內(nèi)外科重癥病房內(nèi)，控制院內(nèi)感染一直是一項重要任務(wù)。由于院內(nèi)感染可導致神經(jīng)重癥患者的二次腦損傷，導致致死致殘率上升，神經(jīng)重癥病房內(nèi)的院內(nèi)感染控制顯得尤為重要[5-6]。神經(jīng)重癥醫(yī)生的目標是避免所有可能導致二次腦損傷的情況，所以對他們來說控制院內(nèi)感染是一項極具挑戰(zhàn)的任務(wù)。院內(nèi)感染的發(fā)生率可通過衛(wèi)生、流行病學管控和合理應(yīng)用抗生素來降低。院內(nèi)感染控制需要專門的團隊堅持執(zhí)行標準管控程序。

在中風與外傷患者中，院內(nèi)感染更多發(fā)生于中風患者[7-8]。開放人工氣道、機械通氣、各類侵襲性導管、發(fā)生手術(shù)切口并發(fā)癥與院內(nèi)感染有關(guān)，在多因素分析中，開放人工氣道和手術(shù)切口并發(fā)癥是重要的影響因素。還有重癥病房內(nèi)住院時間、抗生素使用，也是重要的影響因素[9-10]。因此在院內(nèi)感染控制過程中，對手術(shù)治療的中風患者應(yīng)予高度重視。

在神經(jīng)重癥患者中，多重耐藥菌ESBL、MRSA的定植越來越多。目前，許多患者在入院時就攜帶該類細菌[11-12]，這種定植給院內(nèi)感染的診斷帶來一定的迷惑。本研究顯示抗生素使用是神經(jīng)重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素，因此合理使用抗生素可降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。使用抗生素時，要掌握嚴格的指針，只在感染的患者使用，不要應(yīng)用在細菌定植的患者身上。藥物的使用時間、劑量及組織滲透性在使用中都要注意。對檢出該類細菌的患者，要予隔離措施來防止傳染給其它沒有定植的患者。

本研究顯示，傳播途徑仍是發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素。隨著神經(jīng)重癥病房內(nèi)侵襲性操作的日益增多，病房內(nèi)院感管控顯得越來越重要。執(zhí)行院內(nèi)感染控制標準程序能降低院內(nèi)感染及多重耐藥菌的發(fā)生，但其涉及眾多醫(yī)生、護士、清潔人員及家屬，執(zhí)行卻存在很大困難。研究結(jié)果顯示神經(jīng)重癥患者院內(nèi)感染與預(yù)后、神經(jīng)重癥病房內(nèi)治療時間密切相關(guān)，因此采取嚴格的衛(wèi)生、流行病學管控，執(zhí)行合理的抗生素使用規(guī)范，可降低神經(jīng)重癥患者的院內(nèi)感染率，改善其預(yù)后，減少其治療費用。

表1 神經(jīng)重癥患者院感組和對照組的人口統(tǒng)計學和臨床數(shù)據(jù)比較

表2 神經(jīng)重癥患者在重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的單因素分析

表3 神經(jīng)重癥病房內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的多因素Logistc 回歸分析