彩超引導(dǎo)下領(lǐng)內(nèi)靜脈置管術(shù)用于尿毒癥首次透析中的效果

左溢華　李憲　徐艷霞　孫秀梅

摘要目的：分析彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)用于尿毒癥首次透析中的效果。方法：收治尿毒癥首次透析患者90例，隨機分為兩組。對照組行常規(guī)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，觀察組行彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。比較兩組各項指標。結(jié)果：觀察組平均操作時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組首次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組穿刺位置血腫發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1d心理彈性評分、焦慮評分、抑郁評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后1d各項滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)用于尿毒癥首次透析中的效果良好，能夠提高成功率、改善患者情緒。

關(guān)鍵詞 彩色多普勒超聲;頸內(nèi)靜脈;置管;尿毒癥;心理彈性

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是腎內(nèi)科臨床常用于血液透析前的一種預(yù)處理手術(shù)。經(jīng)過多年改進、發(fā)展，目前該手術(shù)方法操作相對容易。但頸內(nèi)靜脈置管術(shù)還是存在一些問題，如穿刺點定位難度大、可能有誤差、穿刺點滲血出血和血腫、穿刺過程中疼痛、特殊患者穿刺失敗率高等情況。尤其該操作會引起一些疼痛感和危機感，它們對尿毒癥首次透析患者的心理情緒影響很大。彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)具有定位準確、穿刺成功率高、并發(fā)癥少、失敗率低、減少患者痛苦等優(yōu)點21。本研究分析彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)用于尿毒癥首次透析中的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年12月收治尿毒癥首次透析患者90例，采用簡單隨機分組法（Simplerandomization）分組。（1）納人標準：①年齡40～70歲。②第一.診斷符合尿毒癥并首次血液透析指征者。③能配合頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。④患者神清語明，沒有溝通交流障礙。（2）排除標準：①合并嚴重的尿毒癥心臟病、尿毒癥腦病、尿毒癥肝病、尿毒癥肺病、嚴重貧血者;②有手術(shù)禁忌證者;③不同意參加臨床試驗者。將90例患者隨機分為對照組43例和觀察組47例。對照組男28例，女15例;平均年齡（52.58±6.28）歲;平均腎衰竭病程（10.82+1.53）年。觀察組男30例，女17例;平均年齡（51.23±6.80）歲;平均腎衰竭病程（10.47+1.61）年。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：（1）住院期間兩組患者用藥和治療策略相同，術(shù)前將患者生命體征維持在能夠適應(yīng)手術(shù)的合理水平，按照《手術(shù)安全管理規(guī)范》進行手術(shù)準備和手術(shù)操作。（2）頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：所有手術(shù)均進行常規(guī)術(shù)前檢查和術(shù)前討論。兩組均由專家組（內(nèi)科高級職稱醫(yī)師1人，外科高級職稱醫(yī)師1人，影像學(xué)高級職稱技師1人）進行手術(shù)全程督導(dǎo)。①對照組行常規(guī)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：患者平臥位，穿刺點為胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角形的頂點，常規(guī)消毒麻醉，術(shù)者面對近心端由穿刺點向后、向下稍外方向進針，確認不是動脈后固定針頭，用穿刺套管針穿刺，拔出針芯，將硅膠管置入靜脈內(nèi)，外端縫合固定于皮膚，局部包扎。②觀察組行彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：患者平臥位后超聲定位頸動脈、頸內(nèi)靜脈位置，標記穿刺點，消毒麻醉后，術(shù)者按照超聲醫(yī)生指示進行穿刺操作，實時監(jiān)控頸內(nèi)靜脈位置和穿刺針位置。常規(guī)術(shù)后護理，包括局部止血、頸內(nèi)靜脈置管處日常護理等。尿毒癥首次透析治療按常規(guī)進行誘導(dǎo)透析2h，透析過程中常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率等指標。血液凈化前后由專人護理、護送、監(jiān)護生命體征。

評價指標：對比兩組平均操作時間、首次穿刺成功率、穿刺位置血腫發(fā)生率。操作時間：從進針起至縫合完成，按整數(shù)分鐘計算。所有患者在術(shù)前1d和術(shù)后1d進行“于肖楠修訂版心理彈性量表”評分、SAS（焦慮）量表評分和SDS（抑郁）量表評分用。心理彈性量表屬于自評量表，包括3個維度（堅韌、自強和樂觀），共25個問題，評價總分越高說明心理彈性越好凹。術(shù)后1d采用自制的《尿毒癥患者滿意度調(diào)查表》對患者進行問卷調(diào)查，包括癥狀改善滿意度、治療舒適度、護理舒適度、整體滿意度，共4個條目，單個條目滿分為100分。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用1檢驗;計數(shù)資料以%表示，采用x*檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組平均操作時間、首次穿刺成功率、穿刺位置血腫發(fā)生率比較：觀察組平均操作時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組首次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組穿刺位置血腫發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

兩組術(shù)前1d和術(shù)后1d心理學(xué)量表評分比較：兩組術(shù)前1d心理彈性量表評分、SAS量表評分和SDS量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1d心理彈性評分、焦慮評分、抑郁評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

兩組術(shù)后1d各項滿意度評分比較：術(shù)后1d觀察組各項滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討論

彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)與常規(guī)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)比較，不但簡化了手術(shù)流程，使手術(shù)更加可視化、簡便化，還具有痛苦小、手術(shù)時程短、手術(shù)成功率高、術(shù)中出血輕微、術(shù)后穿刺部位血腫發(fā)生率低和術(shù)后穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低、舒適度高等優(yōu)勢I-2。能夠直接影響患者的心理健康和滿意度，明顯減輕患者的抑郁和焦慮情緒，提高他們的心理彈性水平，幫助他們堅定治療信心，克服心理障礙，加快疾病康復(fù)。

尿毒癥患者具有癥狀重、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜多變、主觀感覺差等特點，所以尿毒癥患者心理壓力大，抑郁問題和焦慮問題嚴重15-61。這些心理問題對于首次接受血液凈化治療的尿毒癥患者來說尤為突出。趙萌研究指出5，尿毒癥患者首次血液透析前抑郁發(fā)生率明顯高于正常人群，可能與多項因素有關(guān)。筆者分析后認為，手術(shù)應(yīng)激和手術(shù)痛苦是刺激、誘發(fā)尿毒癥患者首次血液透析過程中心理壓力大、抑郁問題和焦慮問題的重要因素。以往眾多對尿毒癥患者精神和情緒的研究，主要關(guān)注點還局限在一些客觀心理學(xué)指標，如耐受性、依從性、治療效果，常忽略患者的主觀感受（主觀心理學(xué)）。不同于主觀唯心主義，人的主觀感覺和主觀感情是客觀存在的，具有客觀物質(zhì)屬性，受客觀因素影響，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，故對主觀心理學(xué)的研究和分析，是辯證唯物主義的一部分。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)用于尿毒癥首次透析中的效果良好，能夠簡化手術(shù)過程、提高成功率、改善患者情緒。但本研究涉及面較窄，尚未考慮彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是否能對所有患者有益，是否能夠長期、穩(wěn)定地改善此類患者的心理彈性問題。這些問題還需要大樣本長期研究以觀察和印證。

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