超聲引導(dǎo)下連續(xù)腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)頑固性下肢疼痛患者疼痛介質(zhì)及疼痛程度的影響

袁景和, 宋衛(wèi)軍, 艾 芳, 白寶艷

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 疼痛科; 2. B超室, 陜西 延安, 716000)

頑固性下肢疼痛是常見的疼痛類型，多由周圍及中樞神經(jīng)損傷、障礙等所致，主要表現(xiàn)為持續(xù)與反復(fù)的下肢疼痛、皮膚溫度下降，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康和日常生活[1]。目前，促神經(jīng)修復(fù)等藥物治療是頑固性下肢疼痛常用的治療方法，可有效緩解患者的疼痛癥狀，但仍有部分患者療效欠佳[2]。近年來(lái)，神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛中，通過阻滯相應(yīng)的神經(jīng)達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究對(duì)頑固性下肢疼痛患者行超聲引導(dǎo)下連續(xù)腰交感神經(jīng)節(jié)(LSG)阻滯，觀察其對(duì)患者疼痛介質(zhì)及程度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月本院頑固性下肢疼痛患者100例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組與阻滯組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、病史、影像學(xué)等檢查診斷為下肢神經(jīng)病理病變所致頑固性下肢疼痛[4]; ② 局部冷、麻、涼感并有不同程度疼痛; ③ 年齡>18歲、無(wú)精神病病史; ④ 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 近1個(gè)月有抗炎、激素、免疫等治療史; ② 妊娠期、哺乳期女性; ③ 有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病; ④ 手術(shù)、外傷等其他原因所致下肢疼痛。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過, 2組性別、病因、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

1.2 方法

藥物組給予0.3 g加巴噴丁(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050271, 0.3 g×10粒)+0.5 mg甲鈷胺(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041767, 0.5 mg×20片)口服治療, 3次/d, 共7 d。

阻滯組給予超聲引導(dǎo)下連續(xù)LSG阻滯治療，取側(cè)臥位，消毒鋪巾后通過便攜式彩色二維超聲儀(7.5 MHz凸陣探頭，深7～10 cm, MicroMAXX, SOnoSite公司)探查腰椎情況，包括橫截面(在L1、L2橫突上將超聲探頭與脊柱方位垂直放置以獲取低位胸椎和上位腰椎區(qū)域影像，腰大肌內(nèi)部低回聲區(qū)域?yàn)樽刁w，向外偏移為腰方肌，上端肌肉為豎脊肌)、縱截面(超聲探頭距離脊柱中線3～4 cm, 城垛樣影像為L(zhǎng)1、L2、L3橫突)，先對(duì)L1、L2定位并獲取其橫截面圖像，以15 cm、21G腰穿刺針45 °下從探頭外端、偏向L2進(jìn)針4.5 cm達(dá)骨質(zhì)后向L2椎體外部進(jìn)針2.5 cm至LSG, 回抽無(wú)血無(wú)液后緩慢注射1%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147, 0.1 g×5 mL) 5 mL, 確認(rèn)分布均勻(L2椎體和豎脊間有不規(guī)則低回聲、周邊有高回聲暈圍繞)后，植入深3 cm的一次性硬膜外導(dǎo)管，回抽無(wú)血、無(wú)液后固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料覆蓋，保存導(dǎo)管7 d, 此后以一次性電子輸注泵輸注1%利多卡因5 mL, 1次/d, 共7 d。

表1 2組一般資料比較

1.3 指標(biāo)觀察

比較2組疼痛介質(zhì)、疼痛程度、皮膚溫度、不良反應(yīng)。① 疼痛介質(zhì)。治療前、治療第7天后抽取外周血3 mL并分離血清(3 000 轉(zhuǎn)/min, 10 min)后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、5-羥色胺(5-HT)。② 疼痛程度。治療前和治療第1、7天采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估，總分10分，得分越高表示疼痛程度越高。③ 皮膚溫度。治療前和治療第1、7天采用醫(yī)用紅外線測(cè)溫儀監(jiān)測(cè)下肢脛皮膚溫度，測(cè)3次取平均值。④ 不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間差異采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組CGRP、β-EP、5-HT比較

藥物組與阻滯組治療前CGRP、β-EP、5-HT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組治療后CGRP、β-EP、5-HT低于治療前，阻滯組治療后CGRP、β-EP、5-HT低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組CGRP、β-EP、5-HT比較

CGRP: 降鈣素基因相關(guān)肽; β-EP: β-內(nèi)啡肽; 5-HT: 5-羥色胺。與治療前比較, *P<0.05; 與阻滯組比較, #P<0.05。

2.2 2組VAS評(píng)分比較

2組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組治療第1、7天VAS評(píng)分低于治療前，阻滯組治療第1、7天VAS評(píng)分低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評(píng)分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與阻滯組比較, #P<0.05。

2.3 2組皮膚溫度比較

2組治療前皮膚溫度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組治療1、7 d后皮膚溫度高于治療前，阻滯組治療1、7 d后皮膚溫度高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組皮膚溫度比較 ℃

與治療前比較, *P<0.05; 與阻滯組比較, #P<0.05。

2.4 2組不良反應(yīng)比較

藥物組與阻滯組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

神經(jīng)病理病變所致頑固性下肢疼痛的機(jī)制尚未明確，主要與LSG參與疼痛介質(zhì)產(chǎn)生與釋放的調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)，其常用的治療方法為藥物治療，如促神經(jīng)修復(fù)等藥物[6-7]。加巴噴丁是常用的抗驚厥藥物，對(duì)皰疹感染等所致神經(jīng)痛具有良好的鎮(zhèn)痛作用，而甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12神經(jīng)藥物，具有修復(fù)受損神經(jīng)組織、促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和軸索再生及髓鞘形成、防止軸突變性等作用，且易于進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器并參與腦細(xì)胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，在神經(jīng)痛治療中也具有良好的療效[8-9]。有研究[10-11]報(bào)道，通過注射布比卡因等局麻藥阻滯LSG可有效阻滯其疼痛傳導(dǎo)，使對(duì)應(yīng)區(qū)域的痛覺緩解，在治療因LSG病變所致的頑固性疼痛中具有良好的療效。CGRP是一類在脊髓水平發(fā)揮致痛作用的神經(jīng)肽, β-EP是一種可激活LSG來(lái)促進(jìn)痛覺信號(hào)傳遞、放大疼痛感受的疼痛介質(zhì), 5-HT則是能作用于神經(jīng)根并增強(qiáng)LSG痛覺敏感性的因子, CGRP、β-EP、5-HT在LSG疼痛傳遞中具有重要的作用[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，藥物組與阻滯組治療后CGRP、β-EP、5-HT和治療第1、7天VAS評(píng)分明顯低于治療前，阻滯組治療后CGRP、β-EP、5-HT和治療第1、7天VAS評(píng)分顯著低于藥物組，藥物組和阻滯組治療第1、7天皮膚溫度顯著高于治療前，阻滯組治療第1、7天皮膚溫度顯著高于藥物組，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)LSG阻滯能夠有效減少頑固性下肢疼痛患者疼痛介質(zhì)釋放，有利于改善患者疼痛程度及皮膚溫度。這可能是由于加巴噴丁的鎮(zhèn)痛作用及甲鈷胺促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用能夠有效修復(fù)和改善LSG的疼痛調(diào)節(jié)功能[8-9], 使LSG參與的CGRP、β-EP、5-HT等疼痛介質(zhì)釋放減少[12-13], 從而緩解患者的下肢疼痛及皮膚溫度異常。本研究超聲引導(dǎo)下連續(xù)LSG阻滯治療中，可能是由于超聲臨床上常用的影像學(xué)方法，具有操作簡(jiǎn)單、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下行穿刺，可清晰有效地顯示機(jī)體組織內(nèi)結(jié)構(gòu)狀況下精確穿刺目標(biāo)組織并注射相應(yīng)的藥物，并阻滯所有的利多卡因?yàn)轷０奉惥致樗?，?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用[10-11]。因此，本研究能夠在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確有效地對(duì)LSG行連續(xù)阻滯治療，并通過利多卡因?qū)SG產(chǎn)生直接調(diào)節(jié)作用，尤其是可能有效調(diào)節(jié)了LSG參與疼痛介質(zhì)產(chǎn)生與釋放的調(diào)節(jié)功能，抑制了LSG對(duì)CGRP、β-EP、5-HT等疼痛介質(zhì)釋放的刺激作用[12-13], 進(jìn)而降低了下肢疼痛信號(hào)的傳遞，更有效地改善了患者的疼痛程度及皮膚溫度。本研究中，藥物組與阻滯組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)LSG阻滯治療頑固性下肢疼痛的安全性好。這可能是由于連續(xù)LSG阻滯中采用了超聲引導(dǎo)的方式，能夠準(zhǔn)確有效地引導(dǎo)穿刺針穿刺至LSG處并準(zhǔn)確注射利多卡因[14-15], 使利多卡因主要局限于LSG處，故未顯著增加患者不良反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)LSG阻滯可有效減少頑固性下肢疼痛患者疼痛介質(zhì)釋放，有利于改善患者疼痛程度及皮膚溫度，且安全性好。