連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性腎衰竭的臨床效果觀察

黃 磊, 于娜娜, 朱學(xué)專

(江蘇省淮安市漣水縣人民醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223400)

急性腎衰竭屬于臨床重癥醫(yī)學(xué)科十分常見的重癥疾病，其主要是指腎小球過濾效率明顯降低，致使機(jī)體內(nèi)血尿素氮、血肌酐急速增加而引起內(nèi)環(huán)境紊亂失衡。重癥急性腎衰竭具有發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者身心健康和生命安全[1]。目前臨床首選治療方案為血液替代治療，但因?yàn)橹委熯^程中用藥方案具有一定的復(fù)雜性，加之治療周期長，所以必須通過科學(xué)合理的血液替代療法完成治療操作。間歇性血液透析以及連續(xù)性腎臟替代療法作為常用的兩種血液替代療法，在臨床療效方面各有不同[2]。本研究選取本院2017年1月—2018年1月收治的重癥急性腎衰竭患者70例作為研究對象，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2018年1月收治的重癥急性腎衰竭患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《腎臟病學(xué)》中有關(guān)重癥急性腎衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 并經(jīng)腎臟活體組織、血液、尿液、影像學(xué)相關(guān)檢查確診; ② 患者具有良好的配合能力; ③ 患者或其授權(quán)人知曉研究目的，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有精神疾病; ② 治療依從性不佳或不配合; ③ 同時(shí)參與其他實(shí)驗(yàn)或中途退出。參照單雙號法的分組方式分為對照組與治療組，每組35例。對照組中男21例，女14例，年齡45～78歲，平均(58.50±2.40)歲; 原發(fā)病為高血壓腎病10例，糖尿病腎病9例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，慢性腎小球腎炎9例。治療組中男22例，女13例，年齡46～79歲，平均(59.60±2.30)歲; 原發(fā)病為高血壓腎病11例，糖尿病腎病11例，慢性間質(zhì)性腎炎6例，慢性腎小球腎炎7例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用間歇性血液透析治療方法，操作步驟為: 使用法國Gambro Industries公司生產(chǎn)的Prismaflex M100 set血液透析濾過器以及瑞典Gambro Lundia AB公司生產(chǎn)的金寶透析機(jī)，對血液透析機(jī)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行設(shè)定，其中超濾系數(shù)以40 mL/min為準(zhǔn)，表面積以1.3 m2為準(zhǔn)。透析頻次為2～3次/周，透析時(shí)間規(guī)定為4～5 h/次，設(shè)定透析液流量為每次500 mL/min。

治療組采用連續(xù)性腎臟替代治療方法，操作步驟如下。對于實(shí)施過腎移植手術(shù)的患者，選擇原動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行即可。對于未實(shí)施過腎移植手術(shù)的患者，通過Seldinger技術(shù)對自身血管回路進(jìn)行創(chuàng)建。選擇頸內(nèi)右側(cè)靜脈進(jìn)行雙腔導(dǎo)管留置，共進(jìn)行72次留置。檢查置管情況，控制置管的時(shí)間越長則表示置管效果越理想。治療中涉及到的相關(guān)設(shè)備和儀器分別為PRISMA機(jī)器、FH66D型血率器、FH55型濾器。置換液則為Port配方得到的，選擇同步輸入模式。單獨(dú)輸入碳酸氫鈉(NaHCO2)置換液。規(guī)定白天治療時(shí)，時(shí)間控制在10～12 h, 治療過程中需要輸入16～24 L的NaHCO2置換液, 24 h內(nèi)不間斷地輸入Port配方置換液?；颊卟∏閲?yán)重的情況下給予透析治療。為有效防止血凝現(xiàn)象出現(xiàn)，可采用肝素沖洗濾器和管路。對于出血比較少的患者，優(yōu)先選擇肝素普通抗凝處理的方式，對于出血情況比較嚴(yán)重的患者，需采用置換液直接沖洗濾器和管路。

1.3 觀察指標(biāo)

① 治療前、治療3個(gè)月后分別采用自動(dòng)化儀表測定2組患者的血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)等腎功能指標(biāo)。② 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 治療后病情大幅度改善，相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)至正常標(biāo)準(zhǔn)視為顯效; 治療后病情有所好轉(zhuǎn)，相關(guān)指標(biāo)接近正常標(biāo)準(zhǔn)視為有效; 治療后病情無緩解或繼續(xù)惡化視為無效[4]。③ 治療后觀察2組血流不暢、電解質(zhì)紊亂、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率，并觀察其治療后1年內(nèi)患者的存活和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)評析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的臨床療效比較

對照組患者的臨床治療總有效率低于治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者的臨床治療效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)變化

2組患者治療后的BUN、Scr低于治療前, Ccr高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)變化

BUN: 血尿素氮; Scr: 血清肌酐; Ccr: 內(nèi)生肌酐清除率。與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率40.00%, 高于治療組患者的5.71%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 2組治療1年后的存活率與病死率比較

治療1年后，對照組的存活率為74.29%(26/35), 病死率為25.71%(9/35), 治療組的存活率、病死率分別為94.29%(33/35)、5.71%(2/35), 治療組的存活率高于對照組，病死率則低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

重癥急性腎衰竭主要是因?yàn)槟I小球?yàn)V過率驟然下降，機(jī)體酸堿、電解質(zhì)、水等難以維持平衡狀態(tài)，再加上氮性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，最終引起的系統(tǒng)性病癥[6]。該病是臨床ICU發(fā)病率較高的一種危重癥，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，必須盡早進(jìn)行診斷和治療[5]。目前，臨床上多選擇血液替代療法治療重癥急性腎衰竭患者，其主要包括間歇性血液透析與連續(xù)性腎臟替代療法，其中前者雖然可對患者病情進(jìn)行快速緩解，但治療過程中會(huì)同時(shí)將患者血液中的溶質(zhì)、水分清除掉，而重癥急性腎衰竭患者的水、毒素負(fù)荷處于過高的狀態(tài)，如果一并清除掉血液中的溶質(zhì)和水分，會(huì)增加血液動(dòng)力學(xué)紊亂的發(fā)生危險(xiǎn)，引起低血壓，同時(shí)使臟器損傷程度進(jìn)一步加重，難以獲得理想的遠(yuǎn)期治療效果[7]。

連續(xù)性腎替代療法能夠較好地改善間歇性血液透析療法治療重癥急性腎衰竭過程中的不足和缺陷，具體表現(xiàn)為: ① 患者選擇連續(xù)性腎替代治療時(shí)，脫水速度緩慢，可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低低血壓、腎缺血等病癥的發(fā)生概率，并對腎功能盡早恢復(fù)起到促進(jìn)作用; ② 采取連續(xù)性腎替代療法，有利于將炎性介質(zhì)作用下導(dǎo)致的瀑布效應(yīng)截?cái)?，減輕炎性因子損傷臟器的程度; ③ 連續(xù)性腎替代療法能長期維持患者體內(nèi)酸堿平衡，并為離子穩(wěn)定提供保證，確保血管內(nèi)外以及細(xì)胞內(nèi)外滲透壓保持平衡狀態(tài)[8-9]。與傳統(tǒng)的間歇性血液透析治療方法相比，連續(xù)性腎臟替代治療是極為優(yōu)越的醫(yī)療技術(shù)之一，可對患者身體高分解代謝情況進(jìn)行良好控制，能有效改善血管穩(wěn)定性，糾正體內(nèi)水電解質(zhì)失衡，為后續(xù)各項(xiàng)治療和營養(yǎng)支持奠定基礎(chǔ); 同時(shí)，還能幫助患者及時(shí)將體內(nèi)多余水分排出，減輕身體負(fù)擔(dān)，降低心功能異常、低血壓、出血等發(fā)生率[10]。臨床將間歇性血液透析治療的治療時(shí)間規(guī)定在4～5 h, 將連續(xù)性腎臟替代治療的時(shí)間規(guī)定在8～9 h, 連續(xù)性腎臟替代治療可將患者體內(nèi)毒素顯著清除的同時(shí)不會(huì)造成較大的負(fù)面影響，能夠進(jìn)一步改善患者的BUN、Scr、Ccr等腎功能指標(biāo)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者的治療總有效率、治療后1年生存率均顯著高于對照組患者(P<0.05), 且在腎功能相關(guān)指標(biāo)比較上，治療組的BUN、Scr低于對照組, Ccr高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示連續(xù)性腎臟替代治療對重癥急性腎衰竭具有良好的治療效果，能夠進(jìn)一步改善和恢復(fù)患者的腎功能。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均顯著低于對照組(P<0.05)。究其原因?yàn)槭艿酵肝瞿し磻?yīng)、血容量快速變化以及血?dú)鈪?shù)變化等諸多因素的影響，間歇性血液透析治療所取得的治療效果比較有限，而連續(xù)性腎臟替代治療因?yàn)槊撍徛?，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，并能在任何時(shí)間內(nèi)對水、溶質(zhì)清除參數(shù)進(jìn)行調(diào)控，從而有效緩解和改善患者高容量負(fù)荷、休克癥狀，降低血液透析不良反應(yīng)發(fā)生率，預(yù)防和減少營養(yǎng)不良、低血壓、心律失常等不良情況，故連續(xù)性腎臟替代治療的整體優(yōu)勢比間歇性血液透析更為突出[12-13]。值得注意的是，如果患者平均動(dòng)脈壓過高、衰竭器官數(shù)量比較少且急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分較低、血容量基本可維持精確平衡的情況，或者患者年事已高，身體負(fù)擔(dān)極其嚴(yán)重、預(yù)后不佳，可優(yōu)先選擇連續(xù)性腎臟替代治療方法，以達(dá)到提高生存率，改善預(yù)后的目的[14-15]。

綜上所述，連續(xù)性腎臟替代療法能夠顯著提高重癥急性腎衰竭患者的臨床治療效果和存活率，改善腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。