經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效

彭亞，柳岸，彭小偉

1長沙市第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，長沙 410006

2中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，長沙 410013

3中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，長沙 410013

甲狀腺癌是多發(fā)于頭頸部的惡性腫瘤，臨床發(fā)病率約占所有惡性腫瘤的3%，高發(fā)于中老年婦女[1-3]。目前治療甲狀腺癌常采用常規(guī)甲狀腺根治性切除術(shù)，但該手術(shù)可產(chǎn)生較大的瘢痕，且創(chuàng)傷大，甲狀旁腺易受到損傷，影響患者外觀及生活質(zhì)量[4]。目前，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)已在臨床逐漸發(fā)展起來，經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)具有切口較小、無瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等特點(diǎn)[5-6]，然而目前關(guān)于該手術(shù)治療甲狀腺癌的相關(guān)報(bào)道較少。本研究對比分析經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)與常規(guī)甲狀腺癌切除術(shù)治療甲狀腺癌患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月至2017年9月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)細(xì)針抽吸活體組織檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）診斷為甲狀腺癌；②無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）顯示腫瘤直徑≥10 mm且＜20 mm；④單發(fā)病灶，未累及包膜；⑤術(shù)前未經(jīng)放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺未分化癌；②合并其他惡性腫瘤；③甲狀腺惡性腫瘤與血管或氣管粘連[7-8]；④精神異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入112例甲狀腺癌患者，按照治療方法的不同分為對照組（n=56）和觀察組（n=56）。對照組中，男10例，女46例；年齡27～68歲，平均（39.76±6.28）歲；病程1.5～6.0年，平均（2.83±0.91）年；腫瘤直徑 11～17 mm，平均（11.25±3.10）mm；腫瘤位置：左側(cè) 26例，右側(cè)30例；病理類型：乳頭狀癌32例，濾泡狀癌24例；甲狀腺球蛋白（Tg）為（138.26±18.72）ng/ml。觀察組中，男11例，女45例；年齡25～67歲，平均（38.55±4.71）歲；病程1.3～6.0年，平均（2.65±0.77）年；腫瘤直徑10～18 mm，平均（11.83±3.36）mm；腫瘤位置：左側(cè)28例，右側(cè)28例；病理類型：乳頭狀癌35例，濾泡狀癌21例；Tg為（142.51±20.06）ng/ml。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者接受常規(guī)甲狀腺癌切除術(shù)，氣管插管全身麻醉，取頭部后伸仰臥位，常規(guī)消毒。于患者前頸部做5 cm左右切口，用血管鑷牽拉切口至病灶外側(cè)，通過超聲刀對相關(guān)皮瓣進(jìn)行逐層游離，沿頸白線切開，使甲狀腺組織暴露，清除甲狀腺腫塊以及患側(cè)部、對側(cè)腺葉與峽部組織，清掃患側(cè)周圍淋巴結(jié)。術(shù)后進(jìn)行止血，沖洗術(shù)野，置入引流管并縫合切口。

觀察組患者接受經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)，于術(shù)前1天洗牙，經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，取仰臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒。配置膨脹液（腎上腺素與生理鹽水比例為1∶200 000），由口腔前庭至頸前區(qū)注射，于口腔前庭下唇做10 mm左右的橫切口，對頸闊肌深面進(jìn)行分離，穿刺10 mm Trocar，并置入30°腔鏡，于觀察孔兩側(cè)做5 mm左右縱切口，頸闊肌深面分離后穿刺5 mm Trocar，作為操作孔。通過超聲刀對皮下組織進(jìn)行分離，分離前區(qū)皮瓣，下游離至胸骨，兩側(cè)游離至胸鎖乳突肌中部，采用二氧化碳（6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）注氣與懸吊拉鉤牽拉結(jié)合，充分暴露術(shù)野。切開頸白線，分離甲狀腺被膜，顯露甲狀腺組織，切除甲狀腺腫塊，并清掃患側(cè)部、對側(cè)腺葉、峽部組織及周圍淋巴結(jié)。術(shù)后沖洗術(shù)野并止血，縫合各切口，不放置引流管。術(shù)后清潔口腔，服用抗菌藥物，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)基本情況及術(shù)后恢復(fù)情況等圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛評分、開始進(jìn)食時(shí)間、頸部活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），總分 10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越明顯。出院指征：根據(jù)患者飲食、大小便及活動(dòng)是否正常進(jìn)行判斷。

1.4 療效評價(jià)

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)[9]，于術(shù)后6個(gè)月評價(jià)患者臨床療效。顯效：CT檢查顯示病灶全部消失，Tg＜10 ng/ml；有效：CT檢查顯示全部病灶直徑之和減少≥30%，Tg較治療前降低＞25%；無效：CT檢查顯示全部病灶直徑之和無變化或增長≥20%，并且絕對值增加≥5 mm或出現(xiàn)新病灶，Tg持續(xù)提高或較治療前降低≤25%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 術(shù)后隨訪

于術(shù)后1.5個(gè)月開始隨訪，每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，通過電話訪問或來院復(fù)診的方式，總隨訪時(shí)間為8～22個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（15.06±6.28）個(gè)月。隨訪項(xiàng)目包括Tg水平、甲狀腺功能、頸部或甲狀腺淋巴結(jié)超聲檢查，評估并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況的比較

對照組患者手術(shù)時(shí)間短于觀察組，術(shù)中出血量多于觀察組，術(shù)后24 h疼痛評分高于觀察組，開始進(jìn)食時(shí)間、頸部活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均長于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 臨床療效的比較

觀察組患者治療后的臨床總有效率為91.07%（51/56），高于對照組的71.43%（40/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.092，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例，3個(gè)月后恢復(fù)；術(shù)后積液2例，穿刺抽液治療后痊愈；無皮下瘀斑、甲狀腺組織損傷及術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪無患者復(fù)發(fā)。對照組患者暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例，3個(gè)月后恢復(fù)；術(shù)后3天有皮膚紅腫2例，給予抗生素治療后痊愈；術(shù)后出血1例，給予手術(shù)止血后痊愈；術(shù)后隨訪無患者復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

甲狀腺惡性腫瘤多發(fā)于女性患者，屬于較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。既往治療甲狀腺癌的方式主要采用傳統(tǒng)開放根治術(shù)即常規(guī)甲狀腺癌切除術(shù)，雖治療效果較為理想，但由于手術(shù)切口較大，給患者帶來較大的創(chuàng)傷，增加瘢痕形成的概率及感染的風(fēng)險(xiǎn)，這對于女性患者是極為不利的[10-12]。2011年Wilhelm和Metzig[13]首次對患者實(shí)施了經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)。該手術(shù)主要通過內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，甲狀腺具體結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡顯示下更為清晰，可降低傳統(tǒng)手術(shù)對喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后體表不易留有瘢痕，可作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)。

現(xiàn)階段有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)創(chuàng)傷小、感染率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低[14]。本研究探討了經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡切除術(shù)對甲狀腺癌患者的臨床療效，并與常規(guī)甲狀腺癌切除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，對照組患者手術(shù)時(shí)間短于觀察組，術(shù)中出血量多于觀察組，術(shù)后24 h疼痛評分高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡切除術(shù)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較長，微創(chuàng)性較為顯著。其原因可能是：①該手術(shù)不會產(chǎn)生皮膚切口，內(nèi)鏡下手術(shù)操作更為靈活，懸吊拉鉤的建立可使手術(shù)空間擴(kuò)大，提高術(shù)野清晰度[15]，且用超聲刀凝閉及切割可有效止血，故觀察組患者術(shù)中出血量較少，疼痛評分較低；②腔鏡手術(shù)需耗費(fèi)時(shí)間創(chuàng)建空間，并于腔鏡下進(jìn)行喉返神經(jīng)解剖存在一定難度，故手術(shù)時(shí)間較長，隨著手術(shù)操作技術(shù)的不斷純熟，手術(shù)時(shí)間也會隨之縮短。通過對患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對照組患者開始進(jìn)食時(shí)間、頸部活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均長于觀察組，提示觀察組患者術(shù)后恢復(fù)情況較好，產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能與觀察組患者術(shù)中出血量較少以及術(shù)后未放置引流管等因素有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)較傳統(tǒng)甲狀腺癌切除術(shù)在微創(chuàng)及治療效果方面的優(yōu)越性。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種手術(shù)方式安全性均較高。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)較常規(guī)甲狀腺癌切除術(shù)具有較好的美容效果，患者術(shù)中出血量及疼痛評分較低，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。在具有純熟及豐富的甲狀腺癌切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作技巧的前提下，經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺癌切除術(shù)可作為求美患者的一種安全、可靠的治療手段。然而該手術(shù)目前在中國仍處于探索階段，其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步觀察。