術(shù)前決策輔助方案在乳腺癌患者決策參與中的應(yīng)用

童靜韜，方漢萍，陳 敏，楊 婷

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢430030）

隨著社會的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康的需求不斷增加，“以患者為中心”的醫(yī)療決策模式越來越受到重視［1］。越來越多的患者及家屬愿意參與到疾病診療過程中，與醫(yī)務(wù)人員共同探討病情及參與決策已成為現(xiàn)實。研究顯示［2］，患者主動參與到臨床決策的制訂過程中，與醫(yī)師討論選擇不同治療方案的利與弊，這個過程包含了信息共享、精神情感的交流等。乳腺癌患者最佳治療方案的選擇、肢體功能鍛煉的時機(jī)、心理介入治療時機(jī)的選擇均存在一定的個體差異性，需結(jié)合患者的自身實際情況確定。Sainio等［3］認(rèn)為，由于客觀條件的限制，實際醫(yī)療決策參與的程度尚未達(dá)到希望的程度?；颊邲Q策參與程度取決于患者參與到醫(yī)療活動中的能力。結(jié)合我國醫(yī)療改革的實際進(jìn)展情況，不僅要解決看病貴、看病難、改善醫(yī)患關(guān)系的問題，還要幫助患者掌握有關(guān)的健康知識并主動采取措施促進(jìn)個人健康的能力提升［4］。決策輔助（patient decision aids，PDAs），是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，幫助患者權(quán)衡不同治療方案的益處和風(fēng)險，幫助患者做出特定的、審慎的決定［5］。本研究旨在探討術(shù)前決策輔助方案對乳腺癌患者決策參與的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年11月—2017年10月收治于本院甲乳外科行乳腺癌手術(shù)的患者186例。以2016年11月—2017年4月收治的92例為對照組，給予常規(guī)護(hù)理；以2017年5—10月收治的94例為觀察組，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施術(shù)前決策輔助方案。觀察組平均年齡（52.2±6.2）歲；文化程度：大專及以上25例，中學(xué)44例，小學(xué)及以下25例；婚姻狀況：已婚79例，未婚15例；月收入情況：＞7000元 24例，3000～7000元 45例，＜3000元25例；醫(yī)療付費方式：醫(yī)?；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療79例，自費15例；手術(shù)方式：改良根治73例，保乳根治21例。對照組平均年齡（52.8±8.2）歲；文化程度：大專及以上27例，中學(xué)38例，小學(xué)及以下27例；婚姻狀況：已婚75例，未婚17例；月收入情況：＞7000元26例，3000～7000元 43例，＜3000元 23例； 醫(yī)療付費方式：醫(yī)?；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療80例，自費12例；手術(shù)方式：改良根治74例，保乳根治18例。兩組患者年齡、文化程度、婚姻狀況、收入情況、醫(yī)療付費方式及手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；女性；經(jīng)組織病理學(xué)確診為單側(cè)惡性乳腺腫瘤，病理TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期，并接受乳腺癌根治手術(shù)；小學(xué)及以上文化水平；能進(jìn)行正常語言交流，精神狀況良好，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心、腦、肺功能障礙或其他軀體疾??；乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 對照組采用乳腺癌患者圍手術(shù)期常規(guī)治療護(hù)理。患者入院時、術(shù)前階段及術(shù)后階段，由責(zé)任護(hù)士口頭進(jìn)行乳腺癌疾病及圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)知識宣教，發(fā)放健康教育單，并提供乳腺癌患者住院指南引導(dǎo)視頻（字幕版）及乳腺癌術(shù)后肢體功能鍛煉操視頻，患者可自由觀看；由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前談話與床邊查房、溝通，確定手術(shù)與進(jìn)一步治療的具體方案。觀察組實施決策輔助方案，在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，借鑒國外成熟的患者決策支持模式，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制訂術(shù)前決策輔助方案。干預(yù)內(nèi)容包括：調(diào)查乳腺腫瘤患者治療期間的決策需求，基于需求制訂《乳腺癌患者治療決策輔助手冊》與決策能力的培訓(xùn)計劃。干預(yù)過程：①成立決策輔助組，包括主治教授1名、主治醫(yī)師1名、責(zé)任護(hù)士4名（個案管理、心理咨詢師），護(hù)士職稱在護(hù)師及以上，臨床工作年限≥5年，并對小組成員實施決策輔助的培訓(xùn)，統(tǒng)一相關(guān)概念、各類表格使用的注意事項、實施過程中的步驟，保證決策輔助內(nèi)容有效落實。②制訂患者決策輔助流程與培訓(xùn)計劃。入院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士收集患者一般資料，并進(jìn)行住院流程的講解，指導(dǎo)患者觀看乳腺癌患者住院指南引導(dǎo)視頻（字幕版）；住院第2天，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行乳腺癌患者個體化決策需求評估，根據(jù)評估調(diào)查的結(jié)果，與管床教授、醫(yī)師共同討論，基于需求為患者提供相應(yīng)的支持，如鼓勵患者參與決策，主動與患者溝通，充分交換患者病情與治療相關(guān)信息等?；颊咴\療相關(guān)檢查完畢后，發(fā)放《乳腺癌患者治療決策輔助手冊》，對患者進(jìn)行個性化健康教育，并根據(jù)渥太華共同決策的步驟指導(dǎo)患者參與決策，幫助患者掌握疾病治療相關(guān)知識，理清自身需求傾向，同時提升患者的溝通能力，促進(jìn)患者和醫(yī)護(hù)人員討論不同的治療方案。

1.2.2 評價指標(biāo) 收集兩組患者干預(yù)前后的抑郁狀態(tài)、焦慮程度、患者參與治療決策實際狀況及患者對醫(yī)療決策參與的滿意度情況，進(jìn)行組間比較。①采用由William W.K.Zung研發(fā)的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［6］。 兩組表格均有 20 個條目組成，每個條目對應(yīng)相應(yīng)的癥狀，評分＞50分視為存在焦慮和抑郁，分?jǐn)?shù)越高，說明焦慮、抑郁的程度越重。②患者決策準(zhǔn)備度調(diào)查問卷。采用Bennett等［7］修訂的患者決策準(zhǔn)備量表，共10個條目，分值越高，決策輔助越有效。③患者對醫(yī)療決策參與的滿意度調(diào)查問卷。采用徐小琳［8］編制的患者醫(yī)療決策參與滿意度問卷調(diào)查表，共16個條目，兩組患者出院前進(jìn)行調(diào)查，患者滿意度分?jǐn)?shù)為總分除以維度數(shù)，總分100分，得分越高，表示患者的滿意度越高。

1.2.3 質(zhì)量控制 干預(yù)方案的實施由科室高年資護(hù)士和主管醫(yī)師共同完成，實施干預(yù)前對干預(yù)的內(nèi)容、方法、時機(jī)、地點、時間等進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，并對干預(yù)者（醫(yī)師、護(hù)士）進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行統(tǒng)一的考核測評，達(dá)標(biāo)者方能實施干預(yù)。以此保證干預(yù)措施的一致性和有效性，盡可能減少由干預(yù)者個人因素所帶來的偏倚。資料收集主要采用單盲法（對患者設(shè)盲）、通過問卷調(diào)查進(jìn)行資料搜集。在患者入院時收集其一般資料、患者的焦慮抑郁狀況，出院前1天再次收集患者的焦慮抑郁狀況、決策參與相關(guān)資料。資料收集在患者充分知情同意的前提下進(jìn)行，采用統(tǒng)一培訓(xùn)的指導(dǎo)語，指導(dǎo)患者獨立填寫?；颊叩膯柧硖顚懲旰螽?dāng)場回收，及時查漏補(bǔ)缺。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者參與決策輔助方案前后焦慮、抑郁評分見表1。

2.2 兩組患者參與決策輔助方案前后差值 見表2。

2.3 兩組患者決策準(zhǔn)備度和決策后滿意度得分 見表3。

表1 兩組患者參與決策輔助方案前后焦慮、抑郁評分（分，x±s）

表2 兩組患者參與決策輔助方案前后差值（分，x±s）

表3 兩組患者決策準(zhǔn)備度和決策后滿意度得分（分，x±s）

3 討論

3.1 術(shù)前決策輔助改善乳腺癌患者的心理狀態(tài)，幫助其在圍手術(shù)期獲得最佳的心理狀態(tài) 術(shù)前決策輔助通過不同的方式幫助乳腺癌患者提升疾病知識的認(rèn)知，從而減少或消除已有的情緒障礙。表1結(jié)果顯示，兩組患者參與決策后SAS評分和SDS評分均較參與前下降，但表2兩組患者參與后SAS評分和SDS評分差值比較，觀察組參與后SAS評分和SDS評分較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，盡管中國是乳腺癌低發(fā)區(qū)，但中國乳腺癌的發(fā)病率依然呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［9］。確診乳腺癌后，患者不僅要擔(dān)憂乳腺癌治療及預(yù)后，還要擔(dān)心手術(shù)后胸部形狀的改變，這些給乳腺癌患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，研究表明，圍手術(shù)期乳腺癌患者存在或多或少的心理障礙，其抑郁、焦慮的發(fā)生率高于健康人群［10］。導(dǎo)致不良情緒產(chǎn)生的原因，往往是患者對疾病知識的負(fù)性認(rèn)識，對疾病認(rèn)知越少，負(fù)性的心理反應(yīng)越大。本研究結(jié)果顯示，觀察組參與治療決策后的焦慮與抑郁情況與對照組比較，得到了顯著的改善，術(shù)前決策輔助幫助乳腺癌患者獲得疾病認(rèn)知和正確行為的應(yīng)對，創(chuàng)造了良好的條件，對預(yù)防乳腺癌患者發(fā)生焦慮和抑郁具有一定作用。

3.2 術(shù)前決策輔助準(zhǔn)備可以提高乳腺癌患者決策質(zhì)量，促進(jìn)患者參與臨床決策 決策貫穿于醫(yī)療活動全過程，決策輔助實施的高低、決策輔助內(nèi)容的好壞對乳腺癌患者參與決策質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。表3結(jié)果顯示，比較兩組患者決策準(zhǔn)備度得分，觀察組決策準(zhǔn)備得分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊邊⑴c疾病治療決策過程中，最大的困難之一就是患者缺乏治療決策參與的能力［11］。由于乳腺癌患者的個體差異，對醫(yī)學(xué)知識相對缺乏，導(dǎo)致患者參與疾病治療決策效果欠佳。術(shù)前決策輔助目的是幫助患者對疾病的認(rèn)知，尋找自身的價值觀，引導(dǎo)參與決策，找到與醫(yī)護(hù)人員交流溝通的平衡點，以促進(jìn)患者在醫(yī)療活動中的決策參與效果［12-13］。對于乳腺癌患者而言，判斷決策輔助的內(nèi)容是否有效，實際上是要評價決策輔助實施的方案是否具有實用性和可行性；以干預(yù)者的角度來看，要求干預(yù)者協(xié)助乳腺癌患者做出個體化理性的決策，判斷決策輔助的內(nèi)容是否有效，實際上是要評價決策輔助實施的方案是否具有科學(xué)性和必要性。乳腺癌患者可以利用決策輔助的內(nèi)容幫助她們充分彌補(bǔ)乳腺癌疾病知識的信息不足，也可以通過決策輔助方案的實施，讓乳腺癌患者與干預(yù)者有效溝通交流。為此，患者的積極參與決策也是對術(shù)前決策輔助方式和內(nèi)容的有效擴(kuò)充，提升決策輔助方案的可行性和實用性。比較兩組患者治療決策準(zhǔn)備度得分顯示，充分的術(shù)前決策輔助方案，不僅能促進(jìn)患者主動參與醫(yī)療決策，還可以增強(qiáng)乳腺癌患者的依從性，從而提高乳腺癌患者決策質(zhì)量。

3.3 有效實施乳腺癌術(shù)前決策輔助，提升乳腺癌患者臨床決策滿意指數(shù) 患者的滿意度可以客觀地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞，也是衡量現(xiàn)代醫(yī)院管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)［14］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床決策后滿意度得分比較，觀察組臨床決策滿意度得分明顯高于對照組。倡導(dǎo)醫(yī)患共同決策參與方式不僅是社會進(jìn)步的必然趨勢，同時也是現(xiàn)代臨床醫(yī)療“以患者為中心”的重要體現(xiàn)［15］。乳腺癌患者在參與決策的過程中，與醫(yī)護(hù)人員雙向的思想交流和信息溝通，不僅讓患者情感上得到了尊重，還增強(qiáng)了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，促進(jìn)了醫(yī)、護(hù)、患相互合作的意愿，從而和諧了醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)了決策參與的積極性?？梢娦g(shù)前決策輔助方案的實施，是搭建醫(yī)、護(hù)、患之間的橋梁，提高了乳腺癌患者臨床決策后滿意指數(shù)。

4 小結(jié)

術(shù)前決策輔助在乳腺癌患者焦慮和抑郁的情緒方面具有改善作用。乳腺癌患者的積極參與決策也是對術(shù)前決策輔助方式和內(nèi)容的有效擴(kuò)充，通過患者有效的參與和溝通，增加乳腺癌術(shù)前決策輔助的信息和知識容量，從而讓干預(yù)者制訂出更為接近患者需要的決策方案。同時，醫(yī)、護(hù)、患之間的思想交流和信息溝通，也提高了患者的決策滿意度。