F波最小潛伏期對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病的早期診斷價(jià)值

戴月，楊林麗，蔣瑞，孫成梅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)電生理室，江蘇淮安市223001

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，常累及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)，起病隱匿，隨著疾病發(fā)展可導(dǎo)致肢體麻木、疼痛，足部潰瘍、感染，甚至截肢[1-3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此早期診斷和干預(yù)DPN顯得非常重要。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(nerve conduction studies,NCS)包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(motor nerve conduction studies,MNCS)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(sensory nerve conduction studies,SNCS)，作為DPN的客觀診斷方法，常用于對(duì)肢體感覺(jué)異常(麻木、刺痛、灼燒等)和肢體無(wú)力的檢查，而F波同樣是檢測(cè)DPN最常用的無(wú)創(chuàng)技術(shù)之一。

F波最小潛伏期具有良好的重復(fù)性和可靠性，是軸突多發(fā)性神經(jīng)病和神經(jīng)根病變的敏感指標(biāo)[4-5]，其參數(shù)可用于周?chē)窠?jīng)疾病的診斷評(píng)估。F波的潛伏期與神經(jīng)長(zhǎng)度密切相關(guān)[6]。潘華等[7]建立了國(guó)人身高對(duì)應(yīng)的F波正常參考值，對(duì)F波參數(shù)的判定更加準(zhǔn)確。本研究對(duì)211例不同病程的糖尿病患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，結(jié)合下肢NCS結(jié)果，分析身高矯正后的脛神經(jīng)F波最小潛伏期對(duì)于DNP的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至10月到本院就診的2型糖尿病患者211例，符合1999年WHO對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢完好無(wú)缺損，無(wú)血管介入治療史；②年齡≤70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)；②長(zhǎng)期飲酒、服用藥物或有毒物接觸史；③脊椎病及自身免疫相關(guān)疾病等引起周?chē)窠?jīng)病變。

本研究已通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)審查。

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，記錄患者有無(wú)周?chē)窠?jīng)運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)損害的臨床癥狀及體征，包括肢體疼痛、麻木、發(fā)涼、痛覺(jué)減退及過(guò)敏、踩棉花感、肢體無(wú)力、跟腱反射減退、音叉覺(jué)減退等。按照有無(wú)周?chē)窠?jīng)損害的癥狀和體征分為有癥狀組(n=126)和無(wú)癥狀組(n=85)。兩組在性別、年齡和病程方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

按患糖尿病的病程將患者分為三組：病程≤1年組45例；＞1～10年組85例；病程＞10年組81例。三組在性別和年齡方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 有癥狀組和無(wú)癥狀組一般資料比較

表2 不同病程組一般資料比較

1.2 方法

采用KeypointⅣ肌電誘發(fā)電位儀(維迪公司)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)和F波檢查。室溫保持在22～25℃，被檢者自然平臥，肢體遠(yuǎn)端表面溫度維持32℃以上。有癥狀組檢查患側(cè)或癥狀體征更重的一側(cè)，無(wú)癥狀組統(tǒng)一檢查右側(cè)。

1.2.1 MNCS

對(duì)脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)行MNCS。檢查指標(biāo)：末端潛伏期、動(dòng)作電位波幅和傳導(dǎo)速度。

1.2.2 SNCS

對(duì)腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)行SNCS。檢查指標(biāo)：動(dòng)作電位波幅和傳導(dǎo)速度。以上參數(shù)判定參照協(xié)和神經(jīng)電生理室的正常參考值標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.3 F波

對(duì)脛神經(jīng)進(jìn)行F波檢測(cè)。檢查指標(biāo)：F波最小潛伏期。F波最小潛伏期判定參照國(guó)人身高對(duì)應(yīng)的F波正常參考值[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有癥狀組與無(wú)癥狀組比較

有癥狀組SNCS異常率顯著高于MNCS異常率(P＜0.001)；F波最小潛伏期異常率明顯高于MNCS、SNCS和NCS異常率(P＜0.01)。無(wú)癥狀組F波最小潛伏期異常率明顯高于MNCS、SNCS和總NCS異常率(P＜ 0.01)。見(jiàn)表3。

2.2 不同病程組比較

病程≤1年組F波最小潛伏期異常率高于MNCS、SNCS和總NCS的異常率(P＜0.05)；病程＞1～10年組F波最小潛伏期異常率高于MNCS、SNCS和總NCS的異常率(P＜0.05)；病程＞10年組F波最小潛伏期異常率高于MNCS和SNCS的異常率(P＜0.05)，與NCS異常率相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

DPN是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，具有起病隱匿的特點(diǎn)。DPN患者在出現(xiàn)臨床癥狀之前，周?chē)窠?jīng)就已發(fā)生病理改變，包括軸突變性和局灶性脫髓鞘病變[10]。神經(jīng)電生理檢查能發(fā)現(xiàn)DPN亞臨床神經(jīng)病變，有利于患者的早期診斷和治療。DPN患者周?chē)窠?jīng)損害常表現(xiàn)出長(zhǎng)度依賴(lài)性，即遠(yuǎn)端受累明顯，下肢神經(jīng)病變常較上肢明顯[11-12]。F波潛伏期亦與身高、肢體長(zhǎng)度密切相關(guān)。

NCS是臨床常用的神經(jīng)電生理技術(shù)，包括MNCS和SNCS。本研究顯示，69.05%有臨床DPN癥狀的糖尿病患者存在NCS異常，無(wú)癥狀患者中10.59%存在NCS異常。有癥狀組SNCS異常率高于MNCS異常率，提示DPN患者感覺(jué)神經(jīng)受累較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累更為明顯。

F波是超強(qiáng)刺激下混合神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)電位后的遲發(fā)電位，它是一種檢查末梢刺激點(diǎn)與脊髓相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之間神經(jīng)傳導(dǎo)的方法。F波最小潛伏期反映最快纖維的傳導(dǎo)特性，具有良好的重復(fù)性和可靠性[5,13]。F波檢查可以在常規(guī)NCS檢查之前發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變，尤其是對(duì)糖尿病患者，它可能是第一個(gè)也是唯一一個(gè)顯示神經(jīng)病變的異常神經(jīng)電生理結(jié)果[14-15]。本研究顯示，在有癥狀組和無(wú)癥狀組中，F(xiàn)波最小潛伏期的異常率明顯高于MNCS、SNCS和總NCS異常率，無(wú)癥狀組較有癥狀組更敏感。不同病程糖尿病患者F波最小潛伏期的異常率均高于NCS異常率，病程越短，F(xiàn)波越敏感。

盡管DPN在神經(jīng)遠(yuǎn)端受累更明顯，但包括末梢神經(jīng)、近端神經(jīng)在內(nèi)的整個(gè)周?chē)窠?jīng)節(jié)段都有不同程度彌漫性的損害[16-18]。F波潛伏期測(cè)量沿運(yùn)動(dòng)軸突總的傳導(dǎo)時(shí)間，對(duì)周?chē)窠?jīng)的整個(gè)回路進(jìn)行檢測(cè)，F(xiàn)波在軸突病變和脫髓鞘病變時(shí)均能發(fā)現(xiàn)異常[11]。因此，與評(píng)估遠(yuǎn)端神經(jīng)節(jié)段的普通NCS相比，F(xiàn)波具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果提示，與常規(guī)NCS相比，F(xiàn)波最小潛伏期在檢測(cè)輕度DPN時(shí)敏感性更高，它能夠在疾病早期及臨床癥狀出現(xiàn)之前顯示異常。隨著病變發(fā)展及嚴(yán)重神經(jīng)病變的出現(xiàn)，NCS檢出率逐漸升高，F(xiàn)波檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)雖然逐漸縮小，但仍然是檢測(cè)DPN最敏感的指標(biāo)。

基于超強(qiáng)刺激下的F波最小潛伏期較常規(guī)NCS更加敏感[4,19]。但F波具有一定的可變性，還可能與A波相重疊，因此不應(yīng)依賴(lài)于單一的F波潛伏期進(jìn)行判斷[20-21]。另有研究顯示[22-24]，F(xiàn)波出現(xiàn)率、F波離散度和F波持續(xù)時(shí)間等均有一定臨床意義。因此有研究者提出整合F波的多個(gè)參數(shù)建立F波指數(shù)：F波指數(shù)=(持續(xù)時(shí)間×臂長(zhǎng))/(潛伏期×離散度)。該研究者發(fā)現(xiàn)F波指數(shù)較F波最小潛伏期能進(jìn)一步提高F波異常檢出率[25]。顯然，如何正確理解F波的各參數(shù)及參數(shù)間的關(guān)系，并讓F波在周?chē)窠?jīng)病檢測(cè)中發(fā)揮最大作用，仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，F(xiàn)波最小潛伏期檢測(cè)能夠提示DPN亞臨床病變，重視F波最小潛伏期的異常，對(duì)DPN的早期診斷和早期干預(yù)具有重要的意義。

表3 有癥狀組和無(wú)癥狀組的NCS與F波異常率比較[n(%)]

表4 不同病程組的MNCS、SNCS和NCS與F波異常率比較[n(%)]