腔內(nèi)激光閉合術(shù)與傳統(tǒng)剝脫手術(shù)治療小隱靜脈曲張的對(duì)比研究

周海華， 馬增輝， 萬(wàn)伯順， 李 巖

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院普通外科，上海 201800

下肢靜脈曲張是最為常見(jiàn)的周圍血管疾病。小隱靜脈曲張發(fā)病率雖較大隱靜脈曲張低，但仍可發(fā)生與大隱靜脈曲張類似癥狀，如下肢皮膚紅腫、色素沉著、皮膚萎縮變硬，甚至潰瘍，嚴(yán)重影響患者美觀及日常生活。小隱靜脈曲張的治療不容忽視。小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療小隱靜脈曲張的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，但由于小隱靜脈走行區(qū)域解剖復(fù)雜、變異較大，因此小隱靜脈剝脫術(shù)遠(yuǎn)較大隱靜脈手術(shù)困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、復(fù)發(fā)率高[1-2]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)(endovenous laser ablation，EVLA)治療大隱靜脈曲張已證實(shí)有確切優(yōu)勢(shì)[1-2]，但對(duì)于解剖位置特殊的小隱靜脈曲張療效如何仍有待進(jìn)一步探討。因此，本研究就此將腔內(nèi)激光閉合術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療小隱靜脈曲張的療效進(jìn)行比較，為其臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 入選對(duì)象 本研究采用非盲單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，收集2016年2月至2018年8月我院收治的小隱靜脈曲張病例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲多普勒診斷明確有小隱靜脈反流；(2)臨床表現(xiàn)依據(jù)CEAP分級(jí)[3]為C2～C5的患者；(3)經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈通暢；(4)年齡>18歲的原發(fā)性小隱靜脈患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法耐受手術(shù)或有嚴(yán)重藥物過(guò)敏者；(2)既往有同側(cè)患肢手術(shù)史；(3)髂靜脈壓迫患者；(4)妊娠患者。剔除術(shù)后1年失訪患者，共計(jì)107例患肢納入本組試驗(yàn)，51例行EVLA術(shù)，56例行傳統(tǒng)剝脫術(shù)，所有患者均術(shù)前告知認(rèn)同手術(shù)方案，簽署手術(shù)同意書(shū)，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 高位結(jié)扎剝脫術(shù)：術(shù)前多普勒定位隱腘點(diǎn)并標(biāo)記其余曲張血管。連續(xù)硬膜外麻醉后患者取俯臥位，于腘窩處橫向切開(kāi)，打開(kāi)深筋膜，尋找顯露小隱靜脈至隱腘點(diǎn)后，離斷并高位結(jié)扎。遠(yuǎn)心端導(dǎo)入抽剝器至小腿下1/3處，另取小開(kāi)口引出，剝脫小隱靜脈主干。祛血后，對(duì)術(shù)前標(biāo)記的局部曲張靜脈進(jìn)行點(diǎn)式抽剝。繃帶加壓包扎，術(shù)畢。

激光腔內(nèi)閉合術(shù)：術(shù)前標(biāo)記下肢曲張血管。患者俯臥位，超聲引導(dǎo)下用19號(hào)針經(jīng)皮穿刺小腿下1/3處的小隱靜脈主干。導(dǎo)入導(dǎo)絲并進(jìn)入腘靜脈。一旦到位，導(dǎo)入4F導(dǎo)管，推進(jìn)到隱腘點(diǎn)。取出導(dǎo)絲，交換激光纖維，并從導(dǎo)管尖端顯露出來(lái)。將導(dǎo)管和激光纖維回撤至距隱腘點(diǎn)1 cm處。再次使用超聲對(duì)該位置進(jìn)行確定。于靜脈周圍注射腫脹劑(20 mL 1%利多卡因，5 mL 8.4%碳酸氫鈉，100 mL 0.9%氯化鈉)。在超聲引導(dǎo)下，在小隱靜脈周圍給藥。在腘窩處加大腫脹劑劑量。采用810 nm(DIOMED)半導(dǎo)體激光治療儀、在連續(xù)模式下以2 mm/s速度回撤激光，功率為12 W。其余標(biāo)記迂曲靜脈經(jīng)多點(diǎn)穿刺激光閉合?？噹Ъ訅喊?，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無(wú)潰瘍者不使用抗菌藥物，常規(guī)口服阿司匹林1個(gè)月，術(shù)后3 d拆除繃帶觀察創(chuàng)口，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)穿Ⅱ級(jí)壓力彈力襪，如有疼痛加用止痛片。

1.4 療效觀察 觀察比較手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括:深靜脈血栓、切口感染、神經(jīng)損傷情況。隨訪術(shù)后3個(gè)月患者癥狀改善情況、創(chuàng)口滿意度及術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率。采用嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score，VCSS)及生活質(zhì)量評(píng)分(Euro Quality of life，EQ-5D)[4]評(píng)估癥狀改善情況，采用身體形象問(wèn)卷(Body Image Questionnaire，BIQ，8～48分)[5]評(píng)估患者創(chuàng)口滿意度。術(shù)后1年經(jīng)下肢血管超聲診斷小隱靜脈主干再通或相關(guān)屬支再次出現(xiàn)血液反流者為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料對(duì)比 EVLA組：男性21例，女性30例；平均年齡(53.60±11.69)歲；病程2～12年，平均(6.97±2.32)年；左下肢30例，右下肢15例；平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.13±2.74) kg/m2；CEAP分級(jí)：C25例，C37例，C436例，C53例。手術(shù)組：男性17例，女性39例，平均年齡(54.08±14.53)歲；病程2～13年，左下肢31例，右下肢25例；CEAP分級(jí)：C27例，C37例，C438例，C54例；BMI為(23.27±2.39) kg/m2。兩組患者的性別、年齡、病程、患病肢體、BMI、CEAP分級(jí)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，經(jīng)超聲檢測(cè)兩組病例小隱靜脈隱腘點(diǎn)開(kāi)口處直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.23±1.06) mmvs(5.08±1.40) mm，P=0.51]。兩組病例基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 術(shù)后療效對(duì)比 結(jié)果(表2)表明：EVLA組手術(shù)平均用時(shí)(38.08±10.16) min，明顯優(yōu)于手術(shù)組的(48.50±12.47) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在EVLA組中發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)小腿背側(cè)麻木，考慮為腓腸神經(jīng)損傷。手術(shù)組4例患者出現(xiàn)不同程度的麻木及感覺(jué)異常，4例患者中1例合并腘窩處創(chuàng)口感染，另有1例手術(shù)患者發(fā)生深靜脈血栓。經(jīng)術(shù)后3個(gè)月隨訪，兩組患者術(shù)后VCSS評(píng)分均較術(shù)前下降明顯，術(shù)前與術(shù)后評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.79)。結(jié)果提示兩組術(shù)式取得類似效果，患者下肢硬結(jié)、色素沉著、疼痛等癥狀均較術(shù)前有所改善。

表1 兩組患者基線資料比較

△采用Fisher精確檢驗(yàn)

表2 兩組患者術(shù)后療效對(duì)比

**P<0.01與EVLA組相比；△采用Fisher精確檢驗(yàn)

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果對(duì)比 結(jié)果(表3)表明：術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量均得到改善，處于較高水平。由于在腘窩及小腿處無(wú)切口，EVLA組術(shù)后美容效果明顯優(yōu)于手術(shù)組(P<0.05)，患者對(duì)術(shù)后外觀滿意度較高。經(jīng)1年隨訪，手術(shù)組2例復(fù)發(fā)，EVLA組1例復(fù)發(fā)。經(jīng)超聲確認(rèn)，手術(shù)組復(fù)發(fā)原因?yàn)槲催_(dá)到高位結(jié)扎，導(dǎo)致側(cè)支反流曲張；EVLA組為小隱靜脈主干再通。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果對(duì)比

*P<0.05與EVLA組相比；△采用Fisher精確檢驗(yàn)

3 討 論

下肢靜脈曲張是最為常見(jiàn)的周圍靜脈疾病，其中小隱靜脈曲張約占15%。小隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合抽剝術(shù)仍是治療小隱靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方式。而隨著技術(shù)的發(fā)展，EVLA因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效可靠，已被廣泛應(yīng)用于大隱靜脈曲張治療中。本研究嘗試與傳統(tǒng)手術(shù)方法作比較，評(píng)估EVLA治療小隱靜脈曲張的優(yōu)勢(shì)與不足，了解其臨床應(yīng)用價(jià)值。

在傳統(tǒng)手術(shù)治療中，高位結(jié)扎小隱靜脈是操作中的重要步驟，然而小隱靜脈匯入點(diǎn)存在一定解剖變異。其中高位型匯入變異更是靜脈曲張的解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此，在傳統(tǒng)手術(shù)中，在腘窩處切開(kāi)，可能無(wú)法達(dá)到真正的高位結(jié)扎或?qū)ふ也坏絽R入點(diǎn)，易造成術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。本研究中傳統(tǒng)手術(shù)組2例復(fù)發(fā)病例即因未達(dá)到高位結(jié)扎導(dǎo)致側(cè)支反流。采用EVLA術(shù)，在超聲確切引導(dǎo)下，光纖隨導(dǎo)絲進(jìn)入腘靜脈后再退回至小隱靜脈，經(jīng)超聲確保自隱腘點(diǎn)1 cm處開(kāi)始消融，可有效規(guī)避因解剖變異而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的情況發(fā)生。

正常大隱靜脈和反流性大隱靜脈起始點(diǎn)的平均直徑分別為(5.0±2.4) mm和(6.4±2.0) mm[7]。過(guò)于粗大的血管直徑，激光治療可能造成閉合不全。在治療大隱靜脈時(shí)，為防止閉合不全、術(shù)后再通，除激光腔內(nèi)閉合外，還需進(jìn)行隱股點(diǎn)的高位結(jié)扎。而正常小隱靜脈和反流性小隱靜脈的平均直徑僅(3.1±1.3) mm和(5.2±2.7) mm[7]，明顯小于大隱靜脈直徑。因此，依據(jù)血管直徑，小隱靜脈更適合激光閉合，而無(wú)需在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腘窩處尋找隱腘點(diǎn)進(jìn)行高位結(jié)扎。本組研究觀察，僅1例(1.9%)術(shù)后因閉合不全導(dǎo)致管腔再通而復(fù)發(fā)。這是EVLA的另一優(yōu)勢(shì)。

腓腸神經(jīng)損傷是治療小隱靜脈曲張術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可造成小腿外側(cè)及足下部皮膚麻木。正常解剖下，腓腸神經(jīng)在小腿上1/3處自深筋膜穿出后向下走行至跟腱外側(cè)，在小腿下1/3處與小隱靜脈緊密伴行。當(dāng)解剖變異時(shí)，腓腸神經(jīng)可自小腿上1/3即與小隱靜脈緊密伴行，甚至可跨越小隱靜脈[7]。故而傳統(tǒng)手術(shù)在剝脫小隱靜脈時(shí)易造成腓腸神經(jīng)損傷。此外，當(dāng)腓腸神經(jīng)受熱超過(guò)45℃即可出現(xiàn)不可逆損傷[9]，故在腔內(nèi)治療小隱靜脈中也可因熱傳導(dǎo)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷。在Park等[10]的報(bào)道中甚至有高達(dá)25%的病例出現(xiàn)神經(jīng)損傷表現(xiàn)。本研究中，EVLA組僅1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷。我們認(rèn)為操作中注意以下幾點(diǎn)可有效降低腓腸神經(jīng)損傷：(1)在小腿下1/3段穿刺時(shí)，需超聲引導(dǎo)仔細(xì)辨別，避開(kāi)神經(jīng)走行；(2)閉合前，在小隱靜脈旁注射足量腫脹劑隔離神經(jīng)；(3)在閉合小隱靜脈下1/3段時(shí)，可適當(dāng)提高激光回抽速度，減少光纖能量釋放。

手術(shù)組需在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腘窩處尋找隱腘點(diǎn)，可能是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)的主要原因。在住院時(shí)間方面，由于EVLA創(chuàng)傷較小，術(shù)后創(chuàng)口無(wú)須換藥，故絕大部分EVLA組患者行日間手術(shù)，因此平均住院時(shí)間較短(P<0.01)。本研究采用視覺(jué)疼痛評(píng)分對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，從數(shù)值上看，術(shù)后疼痛EVLA組與手術(shù)組相比有一定差異(P=0.05)，前者更低，但下結(jié)論仍需慎重。本研究中，EVLA組患者術(shù)后癥狀及生活質(zhì)量均較術(shù)前改善，治療效果和傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，而術(shù)后并發(fā)癥也無(wú)明顯增加。值得肯定的是，由于EVLA采用微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間減少，術(shù)后患者對(duì)創(chuàng)面外觀更為滿意。

綜上所述，EVLA是一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低且安全而有效的小隱靜脈靜脈曲張治療方法，適宜進(jìn)一步研究以臨床推廣。