淺談病歷檔案的依法利用與保密

李小林

摘 要：全面依法治國是“四個全面”戰(zhàn)略布局的重要組成部分，必須貫徹落實到包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展各個領(lǐng)域。在全面推進(jìn)依法治國的新形勢下，依法做好病歷檔案的保密與利用工作顯得尤其重要。文章從加強對法律法規(guī)學(xué)習(xí)教育、合法進(jìn)行開發(fā)利用、依法做好保密工作三個方面談了一些思路建議，以期更好地實現(xiàn)病歷檔案的依法利用與保密。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；依法；利用；保密

病歷檔案是醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員在對患者進(jìn)行治療的過程中形成的資料檔案。隨著社會發(fā)展，醫(yī)療保險報銷、交通事故理賠、工傷認(rèn)定、公檢法等需求增多，病歷檔案的利用率越來越高。病歷中蘊含著豐富的資料，患者轉(zhuǎn)診、醫(yī)療報銷、醫(yī)院的科教研工作、醫(yī)生對病歷的討論分析、論文的撰寫、對病案首頁數(shù)據(jù)的利用。都需要利用病歷檔案?，F(xiàn)在的病案室不是單純的保管，更多的時候承擔(dān)著病歷檔案的開發(fā)利用。而病歷檔案屬于衛(wèi)生信息檔案，其具有保密的特性。醫(yī)院的病歷檔案包含了患者的大量隱私內(nèi)容，作為醫(yī)護(hù)人員和病歷檔案保管人員，在病歷的利用過程中一定要有安全和保密意識，要尊重患者的隱私，有意或無意泄露患者隱私不僅會給患者工作和生活帶來很大影響，而且會給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員造成巨大損失。病歷檔案是患者與醫(yī)院之間解決醫(yī)療糾紛強有力的法律文書，是醫(yī)院以及科研機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療科研和臨床教學(xué)的具有巨大價值的資料。有些醫(yī)院對病歷檔案的利用沒有依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行，在提供利用病歷檔案時，沒有做好保密工作，造成單位的各種數(shù)據(jù)以及患者的隱私泄密；而有些醫(yī)院重保管輕利用，沒有充分發(fā)揮病歷檔案的作用。本文就如何依法做好病歷檔案利用與保密談幾點認(rèn)識。

1 在加強學(xué)習(xí)中提升依法管理病歷檔案的認(rèn)識和能力

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員的對患者進(jìn)行各種醫(yī)療形成的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書。病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員不但要有強烈的責(zé)任感，而且一定要熟知病歷檔案管理相關(guān)法律知識，才能在檔案保管和提供利用的過程中做好病案的保密工作，維護(hù)患者和醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員自身權(quán)益。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要組織醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、《檔案法》、《保密法》等相關(guān)法律法規(guī)，使相關(guān)人員對病歷檔案的利用和保密有正確的認(rèn)識，并加強經(jīng)常性的宣傳教育，普及法律知識，提升依法管理病歷檔案的認(rèn)識和能力。國家相關(guān)法律和法規(guī)明確規(guī)定了病歷檔案利用者的條件和利用范圍，只有符合條件的利用者才有資格利用相應(yīng)的病歷檔案。這就需要醫(yī)護(hù)人員對患者或家屬病案管理人員嚴(yán)格把關(guān)，做好病歷檔案利用者身份的審查工作，準(zhǔn)確判斷利用者的合法性、嚴(yán)格辨別利用者的有效身份、科學(xué)判定病歷檔案的開放范圍。

2 在依法保密中合法開發(fā)利用病歷檔案

病歷檔案需要開發(fā)利用，充分發(fā)揮其服務(wù)功能，開發(fā)和保密的最終目的都是為了更好地利用。檔案重保管輕利用的思想根深蒂固，很多人認(rèn)為病案室的工作就是將病歷回收，裝訂，歸檔，上架?，F(xiàn)在病歷檔案的使用頻率越來越高，以前病歷檔案的大批量利用主要是為醫(yī)教研，但是隨著社會發(fā)展，醫(yī)療保險、商業(yè)保險、交通事故賠償、工傷認(rèn)定、外地就醫(yī)等需求增多，目前零散病歷檔案的利用也率越來越高。在利用過程中，病歷檔案管理部門應(yīng)在依法保密的原則下提高病歷利用率和供應(yīng)及時率，最大限度發(fā)揮病歷檔案信息資料的作用。提高病歷檔案的利用率前提是保證病案的歸檔完整、及時，上架及時、準(zhǔn)確。近幾年，隨著病歷檔案管理的規(guī)范，我院制定嚴(yán)格的《病歷歸檔制度》，病歷檔案回歸上架及時，歸檔率已達(dá)到100%（個別糾紛病歷未歸檔入庫，封存于醫(yī)院其它部門），病歷檔案的2日歸檔率達(dá)到99%，能夠快速完整提供利用。對于出院后2日內(nèi)歸檔的病歷相關(guān)醫(yī)生實行獎勵，對于超過3日歸檔的病歷相關(guān)醫(yī)生采取懲罰，獎罰分明。對于利用者能夠及時提供。有完善的病案示蹤系統(tǒng)，對病案的去向能夠準(zhǔn)確控制。要堅持病歷檔案“服務(wù)于臨床一線”的原則，在嚴(yán)格遵守《病歷檔案保密制度》等相關(guān)規(guī)章制度的前提下，無論何時，只要醫(yī)療工作需要，檔案部門就要積極配合，為患者的正確診治、醫(yī)院的科教研發(fā)展提供詳實的病歷檔案資料。在大數(shù)據(jù)的時代，病歷檔案數(shù)據(jù)的挖掘使病歷資料利用更加地頻繁。

3 在合法利用中依法做好保密工作

保密是病歷檔案管理者的職責(zé)，只有做好保密工作，才能保證病歷檔案信息資源的安全，也才能更好地開發(fā)利用。病歷檔案的利用率越高，保密工作越難做。

1）首先，要制定嚴(yán)格的病歷檔案調(diào)閱復(fù)印的審核程序及保密規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。病歷檔案調(diào)閱復(fù)印審核工作是病歷檔案利用的一個重要環(huán)節(jié)，其主要任務(wù)是根據(jù)相關(guān)規(guī)定，科學(xué)而準(zhǔn)確地區(qū)分病歷檔案調(diào)閱者的身份、目的，嚴(yán)格控制病歷檔案調(diào)閱復(fù)印范圍。按照病歷檔案利用者身份，可劃分為三類人員：一是患者本人或患者家屬，一定要有身份證和主管醫(yī)師、主管部門的審批單，才可提供客觀病歷檔案內(nèi)容；二是非醫(yī)療組的醫(yī)護(hù)人員、科研人員、企事業(yè)單位、司法機關(guān)等，單一或批量調(diào)閱病歷檔案時，要有介紹信及主管部門的審批；三是保險公司，必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病歷檔案內(nèi)容。

2）其次，一定要嚴(yán)格病歷檔案利用登記制度。每份被利用過的病歷檔案每次利用都應(yīng)留有痕跡。登記內(nèi)容包括被利用病歷檔案的識別標(biāo)記（如住院號）、利用者的姓名、身份證號等基本信息，將利用信息附于病歷檔案中隨檔保存，以便查閱。最后，加強病歷檔案庫房和辦公場所的管理。病歷檔案利用中涉及到的人員繁雜，素質(zhì)參差不齊，因此病歷檔案庫房安全建設(shè)顯得格外重要。既要盡最大努力為病歷檔案的利用者提供方便，又要保證病歷檔案信息的安全。病歷檔案庫房建立應(yīng)指紋系統(tǒng)，進(jìn)出庫要登記，非本科人員不得隨意出入庫房。病歷檔案庫房和管理人員辦公場所及復(fù)印室、查閱室都需安裝電子監(jiān)控設(shè)備。除了對紙質(zhì)病歷利用過程的保密，還要注重電子病歷和病歷檔案信息計算機檢索調(diào)閱的審核工作。對病歷檔案的檢索要設(shè)立權(quán)限，防止無關(guān)人員檢索病歷檔案信息。檢索人檢索數(shù)據(jù)應(yīng)提出電子或紙質(zhì)申請單，寫明檢索人姓名、科室、檢索日期、檢索目的；對實行電子病歷檔案的醫(yī)院，要設(shè)立電子病歷檔案的分級保密管理，各密級出院電子病歷檔案查閱管理，要做到嚴(yán)格審核，逐級審批。防止跨權(quán)限查詢電子病歷，每個醫(yī)生只能查閱經(jīng)治患者的病歷檔案，如因患者病情需要，跨組或跨科查閱病歷應(yīng)提出申請，由相關(guān)部門審批后方可查閱。對醫(yī)教研使用批量打印病歷檔案的，盡可能提供利用者所需信息，但同時注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，應(yīng)將患者的姓名、住址、聯(lián)系方式等內(nèi)容隱藏，防止患者的隱私信息泄露。對社會需要利用病歷者，為保護(hù)患者的個人利益，在嚴(yán)格審核利用者身份的前提下盡可能提供最大的幫助。但要防止超范圍利用，以免泄露醫(yī)院機密、病人隱私，造成不必要的糾紛。工作中要做到專人負(fù)責(zé)，并根據(jù)不同利用者的不同目的，觀察其心理和思想動機，加強重點監(jiān)護(hù)。運行病歷的利用應(yīng)由本院職工負(fù)責(zé)傳送，不得讓患者或其他人員私自攜帶病歷。堅持病歷檔案的保密工作服務(wù)于利用者的需求。拒絕人情，對利用者的無理要求，病歷檔案管理人員必須堅持原則，對于違反相關(guān)規(guī)章制度的給予必要的處罰。既要保證使病歷檔案資料發(fā)揮最大限度的作用，又要保證病歷檔案不宜公開內(nèi)容的絕對保密。

病歷檔案的利用與保密是對立統(tǒng)一的關(guān)系，是客觀存在、不可避免的矛盾，在病歷檔案利用中，既要提供病歷檔案為社會各界服務(wù)，又要堅持保密原則。只有正確處理好利用與保密的關(guān)系，才能保證病歷檔案工作健康持續(xù)的發(fā)展。

參與文獻(xiàn)

[1]李春子，李云娟.應(yīng)強化醫(yī)院檔案管理中病案保密制度[J].蘭臺內(nèi)外，2011（06）.