不同耳鳴程度對(duì)睡眠質(zhì)量及心理狀況影響研究

戴如立，鄧華瑞，駱映峰

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東 湛江 524002）

0 引言

耳鳴是累及聽覺系統(tǒng)的許多疾病不同病理變化的結(jié)果，病因復(fù)雜，機(jī)制不清，主要表現(xiàn)為無相應(yīng)的外界聲源或電刺激，而主觀上在耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音感覺[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道耳鳴發(fā)病率約為10.0%-20.0%,3.0%-6.0%[3]的患者長(zhǎng)期受到耳鳴的困擾，耳鳴嚴(yán)重影響患者的生后質(zhì)量，且治愈率較低。目前臨床上關(guān)于耳鳴的研究多集中在病因的研究及相關(guān)藥物治療，但對(duì)于耳鳴引起的睡眠障礙及焦慮、抑郁負(fù)面心理關(guān)注度不足。Gomaa[4]指出耳鳴與負(fù)面情緒存在一定的“負(fù)反饋環(huán)路”，耳鳴通常由于耳蝸和／或中樞，在腦干、皮質(zhì)及皮質(zhì)下、邊緣系統(tǒng)水平的神經(jīng)功能障礙引發(fā)。而該神經(jīng)障礙可能與焦慮、抑郁及睡眠障礙有共同的神經(jīng)系統(tǒng)通路或神經(jīng)遞質(zhì)通路，因而了解耳鳴患者耳鳴程度與睡眠質(zhì)量及心理狀況是否存在相關(guān)性，對(duì)于了解耳鳴的發(fā)病因素及輔助治療有重要幫助。本文前瞻性探討了耳鳴程度對(duì)睡眠質(zhì)量及心理狀況影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院耳科門診2017 年9 月至2018 年8 月就診的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的耳鳴患者120 例作為研究對(duì)象，根據(jù)耳鳴致殘量表tinnitus handicap inventory(THI)評(píng)分分為輕度組(n=54 例)、中度組(n=38 例)及重度組(n=28 例)。輕度組患者中男20 例，女34 例，年齡24-72 歲，平均（58.50±8.4）歲，病程1 個(gè)月-5 年，平均（1.40±1.26）年，耳鳴部位：?jiǎn)蝹?cè)22 例，雙側(cè)32 例，文化程度：初中及以下18 例，高中及中專22 例，大專及以上14 例。中度組患者中男15 例，女23 例，年齡22-76 歲，平均（58.82±8.8）歲，病程1 個(gè)月-6 年，平均（1.52±1.33）年，耳鳴部位：?jiǎn)蝹?cè)16 例，雙側(cè)22 例，文化程度：初中及以下13 例，高中及中專17例，大專及以上8 例。重度組患者中12 例，女16 例，年齡19-75 歲，平均（59.10±9.46）歲，病程2 個(gè)月-6年，平均（1.50±1.39）年，耳鳴部位：?jiǎn)蝹?cè)11 例，雙側(cè)17 例，文化程度：初中及以下15 例，高中及中專8 例，大專及以上5 例。三組患者在年齡、性別、耳鳴部位及文化程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以耳鳴為主訴糾正；②年齡≥18周歲；③符合耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)：耳部在無聲源和其他刺激的情況下聽到聲響；④病程＞1個(gè)月；⑤神智清醒，無意識(shí)障礙，可與調(diào)查者完成相關(guān)調(diào)查量表的填寫工作；⑥THI 評(píng)分≥18 分；⑦知情知悉并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾病，無法完成查體、問卷調(diào)查；②伴有認(rèn)知障礙性精神疾??；③妊娠及哺乳期婦女；④耳部外傷后出現(xiàn)耳鳴；⑤拒絕本研究?jī)?nèi)容。

1.3 方法

1.3.1 耳鳴程度分級(jí)

參考國(guó)際通用的耳鳴致殘量表[5](tinnitus handicap inventory,THI)評(píng)估耳鳴患者的致殘程度，THI 量表包含25 個(gè)問題，由患者根據(jù)自身情況，回答“是”、“有時(shí)”、“無”，分別計(jì)分4 分、2分及0 分，THI 得分范圍為0-100 分，依據(jù)THI 得分情況將耳鳴殘疾分為4 級(jí)，分別為I 級(jí)（無殘疾）：0-16 分；II 級(jí)（輕度組）：18-36 分；III 級(jí)（中度組）：38-56 分；IV 級(jí)（重度組）：58-100 分。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)估

采用阿森斯失眠量表[6](Assens Insomnia Scale，AIS)評(píng)估耳鳴患者的近1 個(gè)月睡眠情況，該量表共包含8 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，分別為入睡時(shí)間、夜間蘇醒、比期望的時(shí)間早醒、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能和白天思睡。采用link 4 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)項(xiàng)目得分0-3 分，總分范圍0-24 分，其中無睡眠障礙：＜4 分；可疑失眠：4-6 分；失眠：＞6 分。AIS 得分越高，說明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 心理狀況評(píng)估

采用Zung[7]編制的焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale,SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)患者焦慮及抑郁狀況，SAS 及SDS 量表均包含20 個(gè)評(píng)價(jià)條目，單個(gè)條目評(píng)價(jià)得分范圍為1-4 分，所有條目得分之和為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25。其中SAS 評(píng)分＜50 分為無焦慮，50-59 分為輕度焦慮，60-69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮；SDS 評(píng)分＜53 分為無焦慮，53-62 分為輕度抑郁，63-72 分為中度抑郁，73 分以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級(jí)資料多個(gè)獨(dú)立樣本采用Kruskal-Walis 檢驗(yàn)，兩個(gè)樣本采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，多組間比較采用單因素方差分析（One Way ANOVA）,兩兩比較采用LSD 法，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴程度與睡眠質(zhì)量關(guān)聯(lián)

輕度組睡眠質(zhì)量顯著優(yōu)于重度組，P＜0.01；重度組AIS 評(píng)分顯著高于輕度組及中度組，P＜0.05；中度組AIS 評(píng)分顯著高于輕度組，P＜0.05，詳見表1、2。

表1 不同耳鳴程度與睡眠質(zhì)量分級(jí)關(guān)聯(lián)（n，%）

表2 不同耳鳴程度的AIS 評(píng)分

表2 不同耳鳴程度的AIS 評(píng)分

注：F 為多組間比較，t1 為輕度與中度組比較，t2 為輕度與重度組比較，t3 為中度與重度組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

耳鳴程度 n AIS（分）輕度 54 4.66±1.59中度 38 5.47±1.83重度 28 6.27±1.92 F 8.846**t1 -2.384*t2 -4.159**t3 -2.196*

2.2 耳鳴程度與心理狀況

重度組及中度組焦慮及抑郁分級(jí)重于輕度組，P＜0.01；重度組SAS 及SDS 評(píng)分顯著高于輕度組及中度組，P＜0.01；中度組SAS 及SDS 評(píng)分顯著高于輕度組，P＜0.05，詳見表3、4。

表3 不同耳鳴程度與SAS 及SDS 分級(jí)關(guān)聯(lián)（n，%）

表4 不同耳鳴程度的SAS 及SDS 評(píng)分

表4 不同耳鳴程度的SAS 及SDS 評(píng)分

注：F 為多組間比較，t1 為輕度與中度組比較，t2 為輕度與重度組比較，t3 為中度與重度組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

耳鳴程度 n SAS SDS輕度 54 55.28±10.41 56.30±10.77中度 38 59.35±9.86 60.17±9.69重度 28 65.13±8.42 67.24±8.65 F 11.608** 12.108 t1 -2.595* -2.717*t2 -5.180** -5.421**t3 -3.028** -3.107**

3 討論

耳鳴的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，多與精神疾病、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、神經(jīng)退行性疾病、耳鳴相關(guān)基因異常表達(dá)及基礎(chǔ)性疾病有關(guān)[8-10]。耳鳴癥狀輕微或短暫出現(xiàn)常不被重視，但耳鳴發(fā)展到持續(xù)性耳鳴，可引發(fā)患者焦慮、抑郁、煩躁、緊張及易激惹等負(fù)面情緒，而負(fù)面情緒與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。失眠并不只是單純的睡眠缺失，它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)覺醒狀態(tài)的紊亂，研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)抑郁患者普遍伴有不同程度睡眠障礙，而睡眠障礙的人群中易出現(xiàn)焦慮及抑郁復(fù)發(fā)，抑郁與失眠存在相似的發(fā)病機(jī)制，其中以下丘腦-垂體-腎上腺軸 ( HPA-軸)過渡活化是失眠與抑郁的共同通路。耳鳴患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音感覺，可刺激HPA-軸功能亢進(jìn)，引發(fā)耳鳴患者非快速眼動(dòng)相睡眠減少，快速眼動(dòng)相睡眠增多，導(dǎo)致睡眠障礙。

睡眠障礙是耳鳴的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道發(fā)病率約為40.5 %-77.0 %。本組耳鳴患者采用AIS量表評(píng)估睡眠情況，輕度、中度及重度耳鳴睡眠障礙率分別為44.44 %、57.89 %、75.00 %,在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)。本研究顯示，輕度組睡眠質(zhì)量顯著優(yōu)于重度組，重度組AIS 評(píng)分顯著高于輕度組及中度組，中度組AIS 評(píng)分顯著高于輕度組。說明耳鳴程度越重，AIS 評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差。耳鳴患者出現(xiàn)睡眠障礙的原因尚缺乏公認(rèn)的解釋，Anacker[13]認(rèn)為耳鳴引發(fā)的睡眠障礙與皮層損傷及外周神經(jīng)功能減退引發(fā)的HPA 軸功能功能下降，引發(fā)促腎上腺素釋放激素（CRH）分泌，CRH 作用于腎上腺分泌皮質(zhì)醇，高濃度的皮質(zhì)醇水平會(huì)降低睡眠效率，擾亂睡眠覺醒周期。另外耳鳴還可引起精氨酸加壓素系統(tǒng) (AVP)活化，引發(fā)HPA 活化，而AVP 可加強(qiáng)皮質(zhì)醇的分泌，該神經(jīng)系統(tǒng)過程引起的高濃度皮質(zhì)醇可激活杏仁核下丘腦外的糖皮質(zhì)激素受體（GR），GR 又將反向作用于垂體，誘導(dǎo)CRH 分泌，導(dǎo)致耳鳴患者體內(nèi)的皮質(zhì)醇長(zhǎng)期處于高濃度狀態(tài)，最終導(dǎo)致睡眠障礙。

本研究顯示，重度組及中度組焦慮及抑郁分級(jí)重于輕度組，重度組SAS 及SDS 評(píng)分顯著高于輕度組及中度組，中度組SAS 及SDS 評(píng)分顯著高于輕度組。提示隨著耳鳴程度的增加，患者的焦慮及抑郁癥狀越嚴(yán)重。研究[14]認(rèn)為耳鳴在傳導(dǎo)通路中，與下丘腦、內(nèi)側(cè)顳葉、小腦、島葉及部分皮質(zhì)區(qū)域神經(jīng)功能活躍有關(guān)，聽覺系統(tǒng)及情緒相關(guān)的中樞結(jié)構(gòu)在反饋調(diào)節(jié)發(fā)揮作用的同時(shí)與耳鳴存在重疊區(qū)域，即耳鳴的神經(jīng)傳導(dǎo)構(gòu)成可導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)異常及情緒失穩(wěn)。其次，耳鳴屬于傷害性刺激，長(zhǎng)期耳鳴可導(dǎo)致腦干下行抑制系統(tǒng)控制傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，而5-羥色胺（5-HT）是腦干下行抑制系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，5-HT 神經(jīng)纖維末梢廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聽覺核，是一種重要的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，參與多種行為、情緒活動(dòng)和睡眠的調(diào)節(jié)，在睡眠-覺醒周期中發(fā)揮作用，5-HT 的分泌增加可誘發(fā)抑郁[15]。最后，長(zhǎng)時(shí)間的耳鳴困擾，可引發(fā)患者溝通交流受限，睡眠質(zhì)量下降，長(zhǎng)久以往，可引發(fā)患者社會(huì)功能下降、日常生活受限、生活質(zhì)量降低，導(dǎo)致自卑、恐懼、暴躁、焦慮、抑郁等心理表現(xiàn)。

本研究認(rèn)為耳鳴程度與睡眠狀況、焦慮及抑郁情緒密切相關(guān)，耳鳴越嚴(yán)重，睡眠狀況越差，焦慮及抑郁情緒越嚴(yán)重。本研究評(píng)估耳鳴程度、睡眠狀況及心理狀況均為單一量表，是否采用其它量表評(píng)估后獲得一致結(jié)果，有待進(jìn)一步研究。