延續(xù)性自我管理教育對(duì)門(mén)診2型糖尿病患者自我管理能力及血糖水平的影響

李艷，張照芳

(淄博市第一醫(yī)院，山東淄博 255200)

目前，糖尿病雖不能完全治愈，但可防可治，做好糖尿病患者的綜合管理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[1]。在糖尿病各種治療模式中，門(mén)診治療最為頻繁。但門(mén)診糖尿病患者與醫(yī)護(hù)人員的接觸時(shí)間短，難以獲得系統(tǒng)的糖尿病教育及規(guī)范的綜合管理指導(dǎo)，自我管理能力低，血糖控制差，治療效果不理想。為此，我院內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)聯(lián)合對(duì)門(mén)診起始使用甘精胰島素治療的2型糖尿病患者實(shí)施延續(xù)性自我管理教育，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年5月～2017年5月本院門(mén)診起始甘精胰島素治療2型糖尿病患者94例，男49例、女45例，年齡(55±5.6)歲；其中高中及以上學(xué)歷58例，高中以下學(xué)歷36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為2型糖尿病患者；②年齡35～65 歲，病程≤15年；③門(mén)診起始使用甘精胰島素，配合口服藥和/或胰島素降糖治療；④患者或家屬有能力按時(shí)準(zhǔn)確口服降糖藥和/或注射胰島素，能夠隨時(shí)接受回訪，包括電話回訪和信息回訪；⑤患者無(wú)意識(shí)障礙，思維語(yǔ)言表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥；②原發(fā)性嚴(yán)重心肺肝腎等功能不全；③惡性腫瘤；④妊娠糖尿病；⑤糖尿病足者。94例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各47例，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 研究方法 對(duì)照組給予常規(guī)醫(yī)護(hù)聯(lián)合診療，觀察組在實(shí)施常規(guī)醫(yī)護(hù)聯(lián)合診療的基礎(chǔ)上給予糖尿病延續(xù)性自我管理教育。延續(xù)性自我管理教育主要包括以下內(nèi)容：①就診首日健康教育：就診首日醫(yī)護(hù)人員通過(guò)視頻及幻燈片講解、借助實(shí)物模型示教與反示教操作等形式教授患者胰島素注射的方法及注意事項(xiàng)。告知患者自我血糖監(jiān)測(cè)(SMGB)的方法與頻率，指導(dǎo)其書(shū)寫(xiě)糖尿病日記。引導(dǎo)患者走出胰島素認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，排除患者對(duì)應(yīng)用胰島素的恐懼，保證患者堅(jiān)持及時(shí)準(zhǔn)確地注射胰島素。制定個(gè)體化的飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方，發(fā)放糖尿病健康教育教材。②跟蹤治療過(guò)程：安排專人通過(guò)短信、電話的方式分別于就診后第1、2、4、6、8周提醒指導(dǎo)患者SMGB和使用胰島素，定時(shí)定量進(jìn)餐，適量運(yùn)動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖并積極應(yīng)對(duì)，使患者養(yǎng)成良好的糖尿病自我管理習(xí)慣。第12周和24周提醒患者來(lái)院復(fù)診并檢測(cè)FPG、2 h PG及HbA1c。③開(kāi)通名醫(yī)熱線：對(duì)血糖控制不佳的患者，由副主任醫(yī)師職稱以上高年資名醫(yī)通過(guò)電話每月2次詢問(wèn)患者血糖控制情況、身體狀況、存在問(wèn)題，幫助患者提出可行的規(guī)范自我管理行為的建議。④組織患者座談及開(kāi)展專家講座：通過(guò)系統(tǒng)篩選有需求的患者，每月1次組織教育講座并現(xiàn)場(chǎng)座談，針對(duì)具體問(wèn)題給予針對(duì)性指導(dǎo)，幫助患者更好地控制血糖。座談及講座邀請(qǐng)心理專家共同參與，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除情緒波動(dòng)對(duì)血糖的影響。 ⑤自我管理教育及治療效果評(píng)價(jià)：糖尿病管理自我效能量表(DMSES)[2]分為飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)和醫(yī)療4個(gè)維度，共20個(gè)條目?？偡种禐?～200，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越高。該量表已在許多國(guó)家如澳大利亞、比利時(shí)、瑞士、英國(guó)、美國(guó)等使用和修訂[3,4]，具有良好的信效度。使用此量表以問(wèn)卷形式調(diào)查入組患者起始治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月的自我效能情況，并對(duì)飲食、自我監(jiān)測(cè)、醫(yī)療、運(yùn)動(dòng)等情況進(jìn)行評(píng)分。由糖尿病?？谱o(hù)士分別使用國(guó)產(chǎn)瑞特快速血糖儀(型號(hào)2300MJ2638)和免疫熒光定量檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)FPG、2 h PG和HbA1c的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后自我效能評(píng)分比較 治療前比較，兩組自我效能量表各項(xiàng)評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。治療3、6個(gè)月比較，觀察組自我效能量表總分及飲食、自我監(jiān)測(cè)、醫(yī)療、運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后自我效能評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c比較 治療前比較，兩組FPG、2 h PG、HbA1c水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組治療3、6個(gè)月FPG、2 h PG、HbA1c水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c比較

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

3 討論

隨著國(guó)人飲食方式的改變, 2型糖尿病患者血糖譜主要表現(xiàn)為FPG升高。FPG代表基礎(chǔ)血糖水平，基礎(chǔ)血糖對(duì)2型糖尿病整體血糖水平影響最大，因此采用基礎(chǔ)胰島素控制FPG成為2型糖尿病患者的治療優(yōu)選。許多臨床研究也證實(shí)，基礎(chǔ)胰島素治療可通過(guò)降低FPG，能進(jìn)一步改善餐后血糖。另外，控制基礎(chǔ)高血糖同時(shí)改善餐時(shí)胰島素分泌，可以使患者血糖峰值降低，以協(xié)助全天血糖達(dá)標(biāo)?；A(chǔ)胰島素每日睡前注射1次，用藥及血糖監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，因此臨床上對(duì)口服降糖藥治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者多選擇基礎(chǔ)胰島素方案進(jìn)行起始治療。然而在使用過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)由于門(mén)診患者疾病自我管理能力較差，治療依從性不高，血糖控制不理想。為此我們針對(duì)基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者開(kāi)展了延續(xù)性自我管理教育，通過(guò)提高患者自我管理效能和自我管理能力，以達(dá)到對(duì)糖尿病的良好控制。本研究選取門(mén)診起始使用甘精胰島素治療的2型糖尿病患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組給予常規(guī)醫(yī)護(hù)聯(lián)合診療，觀察組在實(shí)施常規(guī)醫(yī)護(hù)聯(lián)合診療的基礎(chǔ)上給予糖尿病延續(xù)性自我管理教育。結(jié)果顯示治療3、6個(gè)月，觀察組自我效能量表總分及飲食、自我監(jiān)測(cè)、醫(yī)療、運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組， FPG、2 h PG、HbA1c改善優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

自我效能在決定個(gè)人行為方面起著重要作用。自我效能教育不同于單純的說(shuō)教健康教育，還包括對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為訓(xùn)練，改變患者對(duì)自我效能的預(yù)期。國(guó)外研究表明，自我效能是健康行為改變的最佳提示因子，是糖尿病教育治療有效的基礎(chǔ)。目前以內(nèi)容為導(dǎo)向的糖尿病教育，僅僅把糖尿病教育理解為讓患者學(xué)習(xí)知識(shí)和技能，期望教育后行為自然發(fā)生，但結(jié)果不盡人意。本研究中的延續(xù)性自我管理教育著眼于結(jié)果，通過(guò)多種形式完成患者從知識(shí)增加到自我管理改善的過(guò)度。本研究通過(guò)電話、短信回訪的方式，分別于入組第1、2、4、6、8周提醒患者SMGB和使用胰島素，第12周和24周提醒患者復(fù)診監(jiān)測(cè)FPG、2 h PG和HbA1c，填寫(xiě)糖尿病自我管理效能問(wèn)卷，使患者逐步養(yǎng)成良好的糖尿病自我管理習(xí)慣。每月2次名醫(yī)熱線和每月1次患者講座進(jìn)一步提高患者的自我管理能力。本研究顯示，通過(guò)系統(tǒng)、有針對(duì)性的延續(xù)性自我管理教育，明顯改善了患者對(duì)糖尿病的治療態(tài)度，提升了主動(dòng)管理糖尿病的信心，改變了以往不健康飲食習(xí)慣及行為方式，學(xué)會(huì)了正確SMGB和注射胰島素等操作技能。SMGB和患者的糖尿病日記能系統(tǒng)反映其病情變化，便于臨床醫(yī)師及時(shí)精準(zhǔn)調(diào)整治療方案，最終達(dá)到對(duì)血糖的良好控制。此外，糖尿病患者大多存在焦慮、抑郁等心理障礙，影響血糖達(dá)標(biāo)。心理專家的疏導(dǎo)能使患者去除不健康的心境，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極樂(lè)觀地應(yīng)對(duì)糖尿病，做到定期復(fù)診，定期篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等并發(fā)癥，并預(yù)防其發(fā)生和發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

有效控制血糖水平是改善2型糖尿病患者預(yù)后的關(guān)鍵[5～7]。規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)，有助于評(píng)估糖尿病患者代謝紊亂的程度，從而制定合理的降糖方案，最終達(dá)到良好的血糖控制[8]。HbA1c是血糖控制的金指標(biāo)[9]，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，HbA1c達(dá)標(biāo)可使2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率大大降低[10]。研究顯示，HbA1c與2型糖尿病患者血糖控制及其并發(fā)癥之間存在密切關(guān)系。英國(guó)前瞻性糖尿病研究證明，在糖尿病控制中，HbA1c每降低1%，相關(guān)心血管事件發(fā)生率降低14%，任何相關(guān)糖尿病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降21%，微血管并發(fā)癥減少37%[11]。因此，HbA1c在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢測(cè)1次。HbA1c能反映近2～3個(gè)月的血糖控制情況，但存在“延遲效應(yīng)”，此“延遲效應(yīng)”既不能精確反映低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，也不能反映患者血糖波動(dòng)的特征。因此SMGB是及時(shí)了解患者血糖變化的關(guān)鍵。有研究顯示，進(jìn)行SMBG的患者平均HbA1c水平更低，血糖控制達(dá)標(biāo)率更高，此可能與更好的代謝控制有關(guān)[12]。目前國(guó)內(nèi)外指南(2017中國(guó)指南和2018ADA指南)都明確指出SMBG有重要意義，并強(qiáng)調(diào)了SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均進(jìn)行SMBG[13]。本研究通過(guò)延續(xù)性自我管理教育使注射甘精胰島素患者熟練地掌握了SMBG的操作技能，提高了患者對(duì)SMBG的重視度和依從性，使患者HbA1c長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期受益。

總之，提高糖尿病患者的自我管理能力是糖尿病綜合管理的最高境界。糖尿病延續(xù)性自我管理教育不僅能改變患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知態(tài)度，還可以通過(guò)糖尿病相關(guān)知識(shí)和血糖監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)改善患者管理自我效能，提高患者自我管理能力，值得推廣。