超聲彈性成像對(duì)子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫的鑒別診斷價(jià)值

趙治

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

出血性卵巢囊腫包括出血性卵泡囊腫和出血性黃體囊腫，多發(fā)于育齡婦女，以黃體囊腫出血最為常見，患者多以不規(guī)則陰道流血、急性腹痛就診[1]。子宮內(nèi)膜異位指子宮內(nèi)膜脫離原有生長位置生長于宮腔之外的疾病，卵巢是子宮內(nèi)膜異位的常見位置，育齡婦女中卵巢子宮內(nèi)膜異位發(fā)病率達(dá)15%[2]。傳統(tǒng)超聲是評(píng)價(jià)卵巢囊性病變的重要手段，也是診斷出血性卵巢囊腫和子宮內(nèi)膜異位的重要方式。子宮內(nèi)膜異位可導(dǎo)致不孕，且有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，因此準(zhǔn)確區(qū)分子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫對(duì)患者選擇外科手術(shù)或保守治療具有重要臨床意義。但是，子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫均有囊性包塊，含有血液成分，二者之間超聲影像表現(xiàn)存在相似性，鑒別存在一定難度[3，4]。依據(jù)病理生理學(xué)原理，子宮內(nèi)膜異位為慢性出血，可導(dǎo)致出血部位蛋白和鐵的積累，病灶密度和硬度增高，臨床有采用磁共振彌散加權(quán)成像通過不同密度區(qū)分子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫的報(bào)道[5]。超聲彈性成像利用不同組織彈性系數(shù)不同和施加外力后變形程度不同進(jìn)行定性和定量成像，可直觀反映相同組織或不同組織病理或生理性硬度的信息[6]。因此，本研究就超聲彈性成像鑒別診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫的臨床價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2018年9月就診本院傳統(tǒng)超聲或彈性成像檢查初始診斷為卵巢囊腫患者73例，年齡21～39(30.95±6.16)歲；就診原因?yàn)椋号枨惶弁?2例，不孕13例，無癥狀卵巢囊腫28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡20～40歲；②初步檢查存在卵巢囊腫，囊腫直徑≥取樣框最長徑1.5 cm，囊腫距探頭深度≤8 cm；③患者確診前未行其他治療；④患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能憋氣、呼吸幅度大、依從性差者；②精神疾病或認(rèn)知功能障礙，不能正確理解研究內(nèi)容者；③卵巢濾泡直徑>9 mm或黃體囊腫患者；④擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.2 研究方法 采用Vivid E9(美國GE公司)彩色超聲多普勒檢測(cè)，腹部凸陣探頭，探頭頻率4～9 MHz，配備SWE模式成像技術(shù)軟件?；颊叱浞殖溆螂祝∑脚P位或截石位，先行傳統(tǒng)超聲檢查，明確囊腫的數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等。然后行超聲彈性成像檢查，啟動(dòng)SWE模式，分別將取樣框置于盆腔腫塊不同切面的中心及上下不同深度部位，然后囑患者自然呼吸后屏氣，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，自動(dòng)獲得該區(qū)域剪切波模量值。在首次評(píng)估4周后，再次對(duì)患者行傳統(tǒng)超聲和超聲彈性成像檢查，觀察病變的大小和結(jié)構(gòu)變化，未顯示出明顯大小和形態(tài)變化的病變?cè)\斷為子宮內(nèi)膜異位癥，并給予手術(shù)治療。如隨訪后病變消失，則診斷為出血性卵巢囊腫。

2 結(jié)果

2.1 最終診斷結(jié)果 傳統(tǒng)超聲或超聲彈性成像初始診斷疑卵巢囊腫73例患者，4周后再次復(fù)查評(píng)估。52例患者腫塊大小無明顯變化，經(jīng)手術(shù)治療后43例患者確診為子宮內(nèi)膜異位，9例患者診斷為出血性卵巢囊腫；21例患者病變消失，直接診斷為出血性卵巢囊腫。73例患者最終確診子宮內(nèi)膜異位43例，出血性卵巢囊腫30例。

2.2 子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫傳統(tǒng)超聲影像特點(diǎn) 傳統(tǒng)超聲檢查顯示，子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫病變大小、病變深度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫患者傳統(tǒng)超聲影像特點(diǎn)比較

2.3 子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫超聲彈性成像剪切波速度(SWV)比較 首次評(píng)估，子宮內(nèi)膜異位患者SWV為(4.28±0.58)m/s，出血性卵巢囊腫患者SWV為(2.51±1.23)m/s，子宮內(nèi)膜異位SWV大于出血性卵巢囊腫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析顯示，出血性卵巢囊腫隨訪腫塊消失的21例患者和隨訪腫塊未消失的9例患者首次評(píng)估時(shí)SWV分別為(2.55±1.38)、(2.42±1.25)m/s，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4周后復(fù)查評(píng)估時(shí)子宮內(nèi)膜異位癥患者SWV為(4.23±0.65)m/s，與首次評(píng)估時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但SWV大于出血性卵巢囊腫患者(P<0.05)，腫塊未消失的9例出血性卵巢囊腫患者病變發(fā)展形成凝塊區(qū)和裂解區(qū)，凝塊區(qū)和裂解區(qū)SWV分別為(3.82±0.32)(0.85±0.32)m/s，凝塊區(qū)SWV大于裂解區(qū)(P<0.05)。

2.4 SWV鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫的臨床價(jià)值 以最終臨床診斷結(jié)果及SWV值繪制SWV鑒別子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫的ROC曲線，該曲線下面積(AUC)及其95%CI分別為0.904、0.820～0.988。見圖1。以3.762 m/s為截點(diǎn)，SWV鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫的靈敏度、特異度分別為0.860、0.867。

圖1 SWV鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫的ROC曲線

3 討論

超聲檢查具有無創(chuàng)傷性、簡便易行、費(fèi)用低廉、患者接受度高、可重復(fù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，是鑒別診斷可疑性卵巢病變的首選檢查方式。子宮內(nèi)膜異位為子宮腔外或子宮肌層存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，是導(dǎo)致痛經(jīng)、盆腔疼痛和不孕的常見病因[7]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的傳統(tǒng)超聲典型表現(xiàn)為均勻低回聲病變;但隨著病變的慢性進(jìn)展和周期性出血，超聲征象出現(xiàn)變化，與血液降解相關(guān)的高濃度蛋白質(zhì)和鐵累積征象可被觀察到[8]。出血性卵巢囊腫是由可自然吸收的功能性囊腫內(nèi)出血引發(fā)，其病理生理變化過程為急性出血、血塊形成、血塊吸收等不同階段，出血4～6周時(shí)完全消失或顯著減小，不同階段超聲學(xué)檢查存在不同的征象。出血性囊腫超聲征象易與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相混淆[9]。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選方式是腹腔鏡手術(shù)治療，而出血性卵巢囊腫多數(shù)可以自發(fā)性消退，準(zhǔn)確鑒別診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與出血性卵巢囊腫對(duì)避免不必要的手術(shù)治療具有重要臨床意義[10，11]。既往研究顯示，傳統(tǒng)超聲檢查彌漫性內(nèi)部低回聲的存在是卵巢子宮內(nèi)膜異位與其他卵巢病變鑒別的重要特征，但出血性卵巢囊腫同樣可顯示內(nèi)部彌漫性低回聲征象[12]。本研究顯示，傳統(tǒng)超聲檢查子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫病變大小、病變深度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Patel等[13]研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位反復(fù)出血，但超聲觀察的結(jié)果多為最近一次出血發(fā)作的征象，導(dǎo)致其與出血性卵巢囊腫征象相似，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是唯一易與出血性卵巢囊腫誤診的卵巢病灶。近年來研究顯示，乳腺實(shí)性病變組織出血可增加病變的硬度[14]，磁共振通過鑒別子宮內(nèi)膜異位囊腫反復(fù)出血導(dǎo)致的高濃度蛋白質(zhì)和降解的血液產(chǎn)物對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和出血性卵巢囊腫具有良好的鑒別價(jià)值[15]。

基于上述研究，我們推測(cè)采用超聲彈性成像觀察病變部位硬度可能有助于鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和出血性卵巢囊腫。本研究結(jié)果顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫SWV顯著大于出血性卵巢囊腫，考慮與子宮內(nèi)膜囊腫反復(fù)出血后血液成分降解導(dǎo)致出現(xiàn)高濃度蛋白質(zhì)和降解產(chǎn)物有關(guān)，與磁共振檢測(cè)結(jié)果一致。本研究對(duì)4周后未消退出血性卵巢囊腫的超聲彈性成像研究顯示，凝塊區(qū)域SWV顯著升高，而裂解區(qū)域SWV顯著降低，與出血性卵巢囊腫出血、凝固、吸收的病理生理過程相符。SWV鑒別子宮內(nèi)膜異位和出血性卵巢囊腫的AUC為0.904；以3.762 m/s為截點(diǎn)，SWE鑒別診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和出血性卵巢囊腫的靈敏度、特異度分別為0.860、0.867。因此超聲彈性成像檢查對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和出血性卵巢囊腫的鑒別診斷有重要臨床價(jià)值。