近節(jié)指骨與中節(jié)指骨骨折采用微型鋼板與克氏針治療療效比較

吳太東，林躍，詹金昌，邵朝陽(yáng)，寧思，羅圣

（東莞康華醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 東莞 523080）

手部是一個(gè)精細(xì)的結(jié)構(gòu)，處理指骨骨折時(shí)，輕度的分離、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方成角移位均容易導(dǎo)致骨折的延遲愈合或畸形愈合，最終導(dǎo)致手部功能丟失。治療指骨骨折要求盡可能的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定，早期功能鍛煉［1］。同時(shí)隨著AO到BO［2］觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，治療過(guò)程中對(duì)手部血運(yùn)及軟組織保護(hù)亦愈加重視。顧玉東［3］指出，手部骨折的治療原則：解剖復(fù)位，內(nèi)固定既輕便又牢靠，早期活動(dòng)，功能鍛煉。目前臨床手術(shù)治療指骨骨折以克氏針或微型鋼板為主。且目前研究大多注重對(duì)指骨骨折與掌骨骨折利用克氏針和微型鋼板治療的效果進(jìn)行對(duì)比分析。但就指骨骨折而言，較少文獻(xiàn)對(duì)近節(jié)指骨與中節(jié)指骨的手術(shù)方法及療效進(jìn)行單獨(dú)分析。本文認(rèn)為近節(jié)指骨及中節(jié)指骨存在不一樣的解剖特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單地歸于同一類型，故本文對(duì)不同節(jié)段的指骨骨折采取不同的內(nèi)固定方法的療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月-2017年12月收治的指骨骨折99例（同一患者的多處骨折歸納為多例），隨機(jī)分為兩組。⑴微型鋼板組（鋼板組）46例，選用鈦金屬普通非鎖定板，直形、L型或T型；其中近節(jié)指骨骨折25例，男19例，女6例；中節(jié)指骨骨折21例，男15例，女6例。⑵克氏針組53例，選用直徑0.8～1.2 mm克氏針；其中近節(jié)指骨骨折23例，男17例，女6例；中節(jié)指骨骨折30例，男20例，女10例。兩組在性別、骨折性質(zhì)（開(kāi)放性或閉合性）、骨折類型（橫行或斜行）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1）?；颊邔?duì)手術(shù)治療方案和選用的內(nèi)固定材料有知情同意權(quán)。

表1 兩組一般臨床資料比較（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴18～60歲，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，污染較輕的開(kāi)放性或閉合性指骨骨折，患指既往無(wú)嚴(yán)重外傷史；⑵患指合并重要血管神經(jīng)肌腱損傷；⑶X線檢查為簡(jiǎn)單的橫行或斜行骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并全身嚴(yán)重復(fù)合傷患者；⑵開(kāi)放性骨折局部嚴(yán)重污染者。

1.3 手術(shù)方法

克氏針組：開(kāi)放性骨折常規(guī)雙氧水、洗必泰反復(fù)沖洗三遍，徹底清創(chuàng)術(shù)后，予傷口延長(zhǎng)以顯露骨折，若傷口在掌側(cè)或與內(nèi)固定切口相距過(guò)遠(yuǎn)，則切口按照閉合性骨折切口重新設(shè)計(jì)，閉合性骨折先行骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，均經(jīng)C型臂X線機(jī)透視達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。骨折閉合復(fù)位失敗者，則轉(zhuǎn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，注意術(shù)中有限剝開(kāi)，保護(hù)伸肌腱，若需要切開(kāi)肌腱，則順腱纖維方向剖開(kāi)（內(nèi)固定后細(xì)線修復(fù)），直視下骨折端復(fù)位后予克氏針內(nèi)固定，后行C型臂X線機(jī)透視達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。克氏針選擇雙根或多根，視骨折具體情況而定，原則一般為交叉固定，盡量不過(guò)關(guān)節(jié)。

微型鋼板組：開(kāi)放性骨折同上述克氏針組方法，清創(chuàng)及顯露骨折端，閉合性骨折根據(jù)情況一般選用側(cè)方正中入路，注意保護(hù)肌腱，骨折直視下復(fù)位后，可根據(jù)需要予克氏針臨時(shí)固定，并根據(jù)骨折部位及形態(tài)選用微型鋼板，鉆孔固定。同時(shí)注意保護(hù)伸肌裝置，鋼板一般放置指骨背側(cè)方或正側(cè)方，避免放置正背側(cè)，以免術(shù)后引起伸肌腱粘連。

術(shù)后處理：術(shù)后根據(jù)需要行抗生素預(yù)防感染1～3 d。術(shù)中獲得牢固固定的微型鋼板組術(shù)后第2天起在支具保護(hù)下行手指功能康復(fù)訓(xùn)練，若術(shù)中考慮骨折固定不牢固，則術(shù)后予支具保護(hù)，輕度功能訓(xùn)練，2周后再逐漸增加功能訓(xùn)練量?？耸厢樈M術(shù)后行石膏或支具外固定保護(hù)3～4周，待骨痂初步形成后再逐漸行功能訓(xùn)練。術(shù)后第2天、第1周、第3周復(fù)查X線片，以了解鋼板、克氏針及骨折固定情況，同時(shí)判斷骨折穩(wěn)定性，3周后根據(jù)臨床實(shí)際情況繼續(xù)復(fù)查X線片，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)觀察骨折愈合情況，評(píng)估患指活動(dòng)功能。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)骨折臨床愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)總活動(dòng)度優(yōu)良率兩大指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)兩種治療方法的療效進(jìn)行分析。骨折愈合時(shí)間為手術(shù)內(nèi)固定后當(dāng)天至X線復(fù)查示骨折基本愈合所需時(shí)間，功能情況根據(jù)美國(guó)手外科協(xié)會(huì)評(píng)分(TAFS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］：總主動(dòng)屈曲度＞220°為優(yōu)，180°～220°為良，＜180°為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)處理計(jì)量資料；卡方檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行兩組間差異比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次參與微型鋼板內(nèi)固定組46例、克氏針內(nèi)固定組53例均進(jìn)入結(jié)果分析，全部病例獲3～12個(gè)月隨訪。切口均Ⅰ期愈合，內(nèi)固定無(wú)脫落。主要觀察指標(biāo)為臨床愈合平均時(shí)間及活動(dòng)度優(yōu)良率（表2）。

近節(jié)指骨骨折愈合時(shí)間比較：微型鋼板組優(yōu)于克氏針組，前者較后者節(jié)省1.4周，P=0.041＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；活動(dòng)度評(píng)分比較：P=0.8896＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中節(jié)指骨骨折愈合時(shí)間比較：P=0.6068＞0.05，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；活動(dòng)度評(píng)分比較：微型鋼板組劣于克氏針組，P=0.0364＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果顯示，微型鋼板治療近節(jié)指骨骨折在臨床愈合時(shí)間上更短，在TAFS評(píng)分上差別不明顯；克氏針治療中節(jié)指骨骨折在TAFS評(píng)分上優(yōu)于近節(jié)指骨骨折，在臨床愈合時(shí)間上兩者差別不大。故針對(duì)簡(jiǎn)單指骨骨折，近節(jié)指骨骨折可優(yōu)先考慮微型鋼板固定，中節(jié)指骨骨折可優(yōu)先考慮克氏針固定。

3 討論

微型鋼板治療指骨骨折的優(yōu)缺點(diǎn)［5］：微型鋼板在治療指骨骨折中，切開(kāi)復(fù)位可在直視下達(dá)到更好的解剖復(fù)位；同時(shí)，相對(duì)克氏針而言，鋼板螺釘?shù)姆€(wěn)定性和對(duì)骨折的加壓作用更明顯，固定更加牢靠，有利于骨折早期愈合；且內(nèi)固定術(shù)后得益于鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定，可進(jìn)行手指的早期功能訓(xùn)練，從以上方面，似乎更容易滿足顧玉東提出的手部骨折治療的三個(gè)條件。但微型鋼板治療指骨骨折也存在一些缺點(diǎn)：術(shù)中剝離指骨骨面較克氏針大，易造成骨折血供破壞；手指皮下空間非常有限，微型鋼板占位大，與周圍組織接觸、粘連面積大；對(duì)于指骨，鋼板固定難免需要分離部分伸肌腱，操作本身易損傷肌腱，鋼板放置后可能影響肌腱的滑動(dòng)等；另外微型鋼板材料費(fèi)較高，治療需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定，并可能發(fā)生如鋼板外露等術(shù)后并發(fā)癥；且指骨本身屬于較細(xì)小骨塊，粉碎性骨折使用鋼板固定難以獲得穩(wěn)定性，且在污染嚴(yán)重的開(kāi)放性指骨骨折Ⅰ期使用鋼板易增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

克氏針系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)基本與鋼板相反［6］，能解決鋼板系統(tǒng)不能解決的問(wèn)題，如剝離面積小、周圍組織損傷少、在皮下占位少、影響肌腱活動(dòng)少、對(duì)血供影響較小、費(fèi)用便宜。但同時(shí)不能獲得鋼板螺釘系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，固定相對(duì)不牢靠，術(shù)后大部分需要輔助外固定，導(dǎo)致影響功能訓(xùn)練，但在污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折和粉碎性骨折中，克氏針仍然具有不可取代的作用。

基于以上分析，作者認(rèn)為，使用鋼板螺釘固定，由于近節(jié)指骨皮下組織較中節(jié)指骨多，因此術(shù)中剝離時(shí)對(duì)血供程度的影響較中節(jié)指骨小，故在近節(jié)指骨骨折中主要體現(xiàn)鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定、加壓固定的優(yōu)點(diǎn)，從而獲得更短的臨床愈合時(shí)間；而在活動(dòng)度評(píng)分上，鋼板內(nèi)固定獲得的早期功能訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)與對(duì)周圍肌腱有較大影響這一缺點(diǎn)，與克氏針對(duì)周圍肌腱影響小但不能早期鍛煉這一缺點(diǎn)相互抵消，故TAFS評(píng)分相差不大。在中節(jié)指骨中，主要矛盾體現(xiàn)在組織容積上，放置體積較大的鋼板會(huì)影響相鄰的肌腱活動(dòng)，故克氏針固定系統(tǒng)在TAFS評(píng)分方面可以獲得更好的成績(jī)。在愈合時(shí)間上，鋼板系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)、加壓固定但破壞血供，與克氏針較少破壞周圍血供但相對(duì)無(wú)堅(jiān)強(qiáng)固定的優(yōu)缺點(diǎn)相互抵消，故愈合時(shí)間相差不大［7,8］。

表2 兩組骨折臨床愈合時(shí)間與活動(dòng)度優(yōu)良率比較（n，±s）

表2 兩組骨折臨床愈合時(shí)間與活動(dòng)度優(yōu)良率比較（n，±s）

中節(jié)指骨組別 n 骨折愈合時(shí)間（d） 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率（%） n 骨折愈合時(shí)間（d） 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率（%）微型鋼板組 25 6.6±1.92 14 7 4 84 21 8.7±2.76 7 4 10 52克氏針組 23 8.0±2.67 11 7 5 78 30 8.1±4.77 16 8 6 80 χ2值 2.098 0.019 0.518 4.376 P值 0.041 0.889 0.606 0.036近節(jié)指骨

總之，在簡(jiǎn)單指骨骨折治療方面，臨床上治療近節(jié)指骨骨折可優(yōu)先考慮微型鋼板內(nèi)固定，中節(jié)指骨骨折可優(yōu)先考慮克氏針內(nèi)固定。但仍需結(jié)合患者意愿、經(jīng)濟(jì)情況、是否為粉碎性骨折及是否伴有嚴(yán)重組織污染來(lái)決定具體的內(nèi)固定方案。