穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎的累積Meta分析?

王 坤，黃德裕，馬 林，李光耀，李衛(wèi)東，唐純志

(1.廣東藥科大學健康學院，廣州 510310； 2. 廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院， 廣州 510405； 3. 中山市陳星海醫(yī)院，廣東 中山 528415； 4. 廣東省光與健康工程技術研究中心， 廣州 510310)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。CAG每年癌變率為0.5%～1%，伴有異型增生時癌變率更高，西醫(yī)目前以消除病因和對癥治療為主，但是否可逆轉胃黏膜萎縮尚無定論[1]。中醫(yī)藥治療CAG優(yōu)勢突出，療效顯著[2]。近期大量臨床隨機對照實驗表明，穴位埋線能提高臨床有效率。本研究擬對目前國內外公開發(fā)表的穴位埋線治療CAG的隨機及半隨機對照實驗進行質量評價及基于累計Meta分析模型的療效評價，以期為推廣穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎提供循證依據。

1 文獻檢索

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(WF)、維普期刊全文數據庫(VIP)。檢索年限為建庫至2017年12月31日，檢索策略采用主題詞檢索與自由詞檢索相結合方式，中文檢索詞為(埋線or穴位埋線)and慢性萎縮性胃炎，英文檢索詞為(Embedding or Catgut embedding) and chronic atrophic gastritis。

2 資料與方法

2.1 納入標準

從上述數據庫公開發(fā)表的穴位埋線治療CAG的隨機對照試驗或半隨機對照實驗或僅提及隨機字樣的臨床對照試驗的文獻；語言僅限于中英文能明確診斷為CAG，并有明確療效評價標準及結局指標的文獻；設有觀察組與對照組，且每組病例數不低于15例，觀察組以穴位埋線為主并可配合其他療法；對照組除穴位埋線外的其他療法的文獻。

2.2 排除標準

不符合上述納入標準任何一項的文獻；數據相似度過高的文獻；按發(fā)表時間順序剔除后發(fā)表的文獻；排除結局數據不完整的文獻。

2.3 質量評價與資料提取

由兩名研究人員分別對同一篇文獻按照《Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊》文獻質量評價標準及改良Jadad 量表納入文獻評分，當兩者出現分歧時應由第三名人員裁決。提取所有納入文獻的一般資料和基本信息。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用STATA 11.0軟件進行累計Meta分析，首先進行異質性檢驗，采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學異質性，P>0.10認為不存在異質性，并用I2對異質性進行定量評估，I2≤31%可認為各個研究是同質的，I2>56%時提示各個研究存在較大異質性，I2在兩者之間往往無法排除異質性的存在。當各研究間無顯著異質性時采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型進行合并分析，找出異質性來源，并對其進行亞組分析。對連續(xù)變量采用標準化均數差(SMD)、分類變量采用優(yōu)勢比(OR),并采用 95% CI表示療效效應量精確度。采用森林圖分析試驗的有效性、可靠性，采用 Egger 檢驗分析潛在的發(fā)表偏倚，P>0.05為發(fā)表偏倚風險較小。

3 結果

3.1 檢索結果

圖1顯示，最初檢索到相關文獻后，通過查重、閱讀題目、摘要和全文，按照納入、排除標準篩選文獻，最終篩得17篇文獻[3-19]。

圖1 文獻篩選流程圖

3.2 納入研究的基本特征

表1顯示，17個研究共納入病人1723人，其中觀察組886人，對照組837人。6個研究[3-4,9,13-14,18]的觀察組只應用穴位埋線療法，9個研究[5-6,8,10-12,15-17]的觀察組為穴位埋線療法配合中藥治療，1個研究[7]的觀察組為穴位埋線配合溫針灸，1個研究[19]的觀察組為穴位埋線配合中藥、針刺。2個研究[4,18]的對照組應用針刺治療，其余研究的對照組均采用藥物治療。

3.3 納入研究的結局指標

表1顯示，有10個研究[3-4,8,10-11,13-17]基于胃鏡下黏膜改變(如炎癥、糜爛、充血等)比較2組總有效率，6個研究[5-6,9,14,16,18]根據癥狀積分比較2組總有效率，有4個研究[7,12,14,16]基于黏膜病理(如萎縮、腸化、不典型增生)改善情況比較2組總有效率，有2個研究[4,17]比較HP感染轉陰情況。

3.4 納入研究的埋線選穴

17個研究的埋線選穴頻率較高的有足三里(16次)、中脘(14次)、胃俞(12次)、脾俞(11次)、天樞(5次)、肝俞(5次)、三陰交(4次)。

3.5 納入研究的質量評估

表2顯示，采用《Cochrane 評價員手冊》推薦的對偏倚風險的評價標準及改良的Jadad評分標準，對17個納入研究進行文獻質量評價，文獻質量參差不齊。

3.6 Meta分析結果

3.6.1 2組總有效率比較：(1)基于胃鏡下療效比較2組總有效率：圖2顯示，共有10個研究[3-4,8,10-11,13-17]基于胃鏡下黏膜形態(tài)改善比較2組總有效率，執(zhí)行普通Meta分析得OR值為3.53，95%CI(2.47，5.06)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=6.88,P<0.01)，異質性較小(Chi2=3.71，P=0.93，I2=0)。采用固定效應模型，按照發(fā)表時間先后進行累計Meta分析，OR值、95%CI均趨于穩(wěn)定且具有較好的變化趨勢，總有效率最初被證實差異有統(tǒng)計學意義的時間為 2008年[OR=3.37，95% CI (1.39，8.15)]，后續(xù)研究加入均表現為 95% CI變窄，說明總體治療效應值的精確性逐步增加。

在這其中有4個研究[8,10-11,16]治療組的措施為對照組干預措施的基礎上加穴位埋線療法，將其效應量合并，執(zhí)行普通Meta分析得OR值為4.89，95%CI(2.53，9.44)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.72,P<0.01)，且異質性較小(Chi2=2.05，P=0.562，I2=0)。

表1 納入研究的基本特征及結局指標

表2 納入研究的質量評價

圖2 基于胃鏡下療效2組總有效率比較的累積Meta分析

有4個研究[3-4,13-14]治療組只用穴位埋線療法，將其效應量合并執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為3.22，95%CI(1.94，5.33)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.54,P<0.01),且異質性較小(Chi2=1.47，P=0.689，I2=0)。

2個研究[15,17]治療組為穴位埋線聯(lián)合藥物療法，將其效應量合并，執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為2.74，95%CI(1.08，6.94)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.12,P<0.05)，且異質性較小(Chi2=0，P=0.99，I2=0)。

(2)基于癥狀積分2組總有效率比較：圖3顯示，有6個研究[5-6,9,14,16,18]基于癥狀積分，比較2組總有效率，將其效應量合并，執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為5.92，95%CI(3.49,10.04)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=6.59,P<0.01)，異質性較小(Chi2=5.18,P=0.394，I2=3.4%)，采用固定效應模型，按發(fā)表時間先后順序進行累計Meta分析，OR值、95%CI均趨于穩(wěn)定且有較好的變化趨勢，總有效率最初被證實，差異有統(tǒng)計學意義的時間為 2011年[OR=7.54，95% CI (2.26，25.14)]，后續(xù)研究加入均表現為 95%CI變窄，說明總體治療效應值的精確性逐步增加。

圖3 基于癥狀積分2組總有效率比較的累積Meta分析

(3)基于黏膜病理改善情況2組總有效率比較：圖4顯示，有4個研究[7,12,14,16]基于胃黏膜病理改善情況，比較了2組總有效率，將其效應量合并，執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為3.79,95%CI(2.29,6.26)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=5.19,P<0.01)，異質性較小(Chi2=3.18,P=0.365，I2=5.7%)。故采用固定效應模型，按發(fā)表時間先后順序進行累計Meta分析，OR值、95%CI均趨于穩(wěn)定，且具有較好的變化趨勢，總有效率最初被證實差異有統(tǒng)計學意義的時間為 2013年[OR=2.57，95% CI (1.15，5.76)]，后續(xù)研究加入均表現為 95%CI可信區(qū)間變窄，說明總體治療效應值的精確性逐步增加。

圖4 基于胃黏膜病理改善情況2組總有效率比較的累積Meta分析

3.6.2 2組HP感染轉陰情況比較 圖5顯示，2個研究[4,17]比較了2組HP感染轉陰情況，將其效應量合并，執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為6.15，95%CI(2.55,14.83)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.04，P<0.01)，無異質性(Chi2=0.55,P=0.458，I2=0)。故采用固定效應模型，按發(fā)表時間先后順序進行累計Meta分析，OR值、95%CI均趨于穩(wěn)定且有較好的變化趨勢，總有效率最初被證實差異有統(tǒng)計學意義的時間為 2008年[OR=4.5，95% CI (1.39，14.52)]，后續(xù)研究加入均表現為 95% CI可信區(qū)間變窄，說明總體治療效應值的精確性逐步增加。

圖5 2組HP轉陰情況比較的累積Meta分析

3.7 納入研究的發(fā)表性偏倚

圖6顯示，采用STATA 11.0軟件進行Egger 檢驗(P=0.319>0.05)，可認為發(fā)表偏倚風險較小。

圖6 發(fā)表偏倚的Egger檢驗

4 討論

目前公認的胃部病變模式是正常胃黏膜-慢性胃炎-萎縮性胃炎、腸上皮化生-不典型增生-胃癌。根據這一模式的演變過程，有效控制胃黏膜的炎癥病變、病理惡化及防止向胃癌轉變是臨床需要攻克的難題。

穴位埋線作為針灸的治療方法之一，是集刺激效應、刺血效應及生物反應作用于一體的復合性治療方法。通過經絡的調節(jié)作用達到扶正祛邪的目的，針對慢性萎縮性胃炎，符合《靈樞·終始》“久病者邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”的理論思想。且羊腸線在體內軟化、分解、液化吸收對穴位產生的生理及生物化學刺激有效維持時間長，彌補了傳統(tǒng)針灸針刺時間短、累積效能低、療效難鞏固且易復發(fā)等缺點。

累計Meta分析是將同一研究目的的一系列臨床實驗視為一個動態(tài)連續(xù)的整體，按照某一特定的次序(本文按照發(fā)表年代)，將各個納入的研究序貫相加，每增加1個研究后進行一次累積的Meta分析，其可以反映隨著指定因素的變化，研究結果呈現出動態(tài)的變化過程。因此，累積Meta分析不僅繼承了傳統(tǒng)Meta分析的優(yōu)點，又可以用于評估各研究對綜合結果的影響。

本研究采用累積Meta分析方法，系統(tǒng)評價穴位埋線治療CAG的作用。結果顯示，應用穴位埋線治療CAG可以改變患者臨床癥狀，改善胃鏡下胃黏膜的炎癥、充血、糜爛狀態(tài)及胃黏膜病理狀態(tài)(如萎縮、腸上皮化生、不典型增生等)，消除HP感染，提高臨床總有效率，為臨床推廣提供重要的循證依據。由于本次系統(tǒng)評價存在以下局限性，如所納入的文獻質量、數量均較低，存在較大的偏倚風險，所納入研究采用的評價標準不盡相同，僅納入國內文獻，未對國外文獻進行分析?；谝陨显?，穴位埋線治療CAG的臨床療效仍需進一步嚴謹的大樣本、多中心的研究予以驗證。