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      加速康復(fù)外科理念在肝癌肝切除圍術(shù)期中的應(yīng)用分析

      2019-08-20 07:03:18阮婕陸海鮮
      醫(yī)藥前沿 2019年20期
      關(guān)鍵詞:圍術(shù)排氣肝功能

      阮婕 陸海鮮

      (廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院南寧市第一人民醫(yī)院肝膽胰腺外科 廣西 南寧 530022)

      加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最初由丹麥醫(yī)生Henrik Kehle于1997年提出[1],將麻醉及外科干預(yù)等治療與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理方法改進(jìn)相結(jié)合,目的是降低術(shù)后應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生率,減少住院時(shí)間及費(fèi)用[2],目前已經(jīng)在多個(gè)專(zhuān)科治療中逐漸開(kāi)展并取得良好效果[3-4]。

      原發(fā)性肝癌(primary hepatic cancer,PHC)是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,年死亡人數(shù)遠(yuǎn)超其他國(guó)家因該病死亡的患者總數(shù)[5],目前臨床治療以肝部分切除術(shù)為主,雖然現(xiàn)在的圍術(shù)期死亡率較從前有所下降,但術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率仍較常見(jiàn),是臨床上亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。為縮短肝癌患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間,ERAS理念介入肝癌切除患者的圍術(shù)期管理已逐漸成為研究的熱點(diǎn),但目前該管理方式未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究以廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院自 2014年1月—2017年12月收治的60名PHC肝切除患者為研究對(duì)象,探索優(yōu)化 ERAS 理念在肝癌患者圍術(shù)期治療中的應(yīng)用,并探討該應(yīng)用的有效性及安全性。

      1.資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇我院肝膽胰腺外科2014年1月—2017年12月期間收治的PHC患者。以隨機(jī)數(shù)字表分配,患者單盲,分別入組ERAS組及對(duì)照組,各30例。記錄年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)方式、Child分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

      1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

      CT或病理診斷為PHC無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移患者,接受開(kāi)放性肝切除術(shù)治療;臨床資料完整;Child分級(jí)A/B級(jí);術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)評(píng)分Ⅰ/Ⅱ級(jí);經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知曉并同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù);曾有重大腹部外傷或手術(shù)史;轉(zhuǎn)移性肝癌;術(shù)后轉(zhuǎn)送ICU;臨床資料缺失、失訪(fǎng);精神疾病史或認(rèn)知功能障礙情況。

      1.3 分組處理方法

      ERAS組及對(duì)照組的圍術(shù)期干預(yù)措施,見(jiàn)表1。

      1.4 術(shù)后評(píng)估指標(biāo)

      下床活動(dòng)時(shí)間;排氣時(shí)間;肝功能恢復(fù)時(shí)間;疼痛評(píng)分:1~7d疼痛情況(視覺(jué)模擬評(píng)分法<visual analogue score,VAS>評(píng)估法);住院時(shí)間;并發(fā)癥發(fā)生率。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)法。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

      2.結(jié)果

      2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

      兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)方式、Child分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。相比對(duì)照組,ERAS組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間縮短(t=4.822,P<0.05)、排氣時(shí)間提前(t=3.015,P<0.05)、肝功能恢復(fù)更快(t=5.083,P<0.01)、住院時(shí)間縮短(t=3.230,P<0.05)、住院費(fèi)用減少(t=3.759,P<0.01)、疼痛減輕(t=4.708,P<0.01),見(jiàn)表3。

      表1 ERAS組與對(duì)照組圍手術(shù)期處理措施

      表2 ERAS組和對(duì)照組患者基線(xiàn)資料比較

      表3 兩組肝癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察比較()

      表3 兩組肝癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察比較()

      ERAS組 對(duì)照組 t P術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(d) 1.9±1.0 3.3±1.2 4.822 <0.001術(shù)后排氣時(shí)間(d) 1.3±0.7 1.9±0.7 3.015 0.004肝功能恢復(fù)時(shí)間(d) 12.2±4.1 17.5±4.0 5.083 <0.001術(shù)后疼痛評(píng)分(分) 2.5±1.2 3.9±1.1 4.708 <0.001住院費(fèi)用(萬(wàn)元) 3.8±1.0 5.2±1.8 3.759 <0.001住院時(shí)間(d) 9.7±2.7 12.1±3.2 3.230 0.002

      2.2 預(yù)后和隨訪(fǎng)

      兩組患者無(wú)失訪(fǎng),術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況觀察,ERAS組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率如表4,發(fā)生率差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

      表4 ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

      3.討論

      ERAS理念涉及麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)的有機(jī)結(jié)合,需要各專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員的合作[1],因此需從多個(gè)方向?qū)RAS介入肝癌圍術(shù)期管理的治療進(jìn)行研究,優(yōu)化應(yīng)用,提高療效。

      根據(jù)ERAS理念,本研究免除了術(shù)前腸道準(zhǔn)備,僅術(shù)前3h口服10%葡萄糖溶液250ml,禁飲2h[4],術(shù)后6~8h給予適量葡萄糖注射液或溫開(kāi)水,12h流質(zhì)飲食;對(duì)比對(duì)照組的常規(guī)處置(詳見(jiàn)表1),ERAS組術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組短(t=3.015,P<0.05),如表3所示。早期恢復(fù)進(jìn)食被證實(shí)能促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)及改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)而術(shù)前不嚴(yán)格禁食利于術(shù)后恢復(fù)發(fā)的機(jī)理在于預(yù)防胰島素抵抗,減少水電解質(zhì)丟失,能減輕腸道水腫,盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)肝功能恢復(fù)[5]。但目前肝癌手術(shù)患者腸道管理的方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),主要差異在于術(shù)前禁飲食和術(shù)后恢復(fù)流食的時(shí)間長(zhǎng)短不一,但統(tǒng)一的是ERAS將腸道清潔廢除,術(shù)后亦無(wú)需待肛門(mén)排氣后進(jìn)食,多項(xiàng)研究結(jié)果均證明這樣的干預(yù)能顯著地促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[6-7],然而最佳介入方案仍有待于進(jìn)一步探討。

      傳統(tǒng)觀念認(rèn)為留置胃管能減少誤吸發(fā)生率,但ERAS理念認(rèn)為胃管會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)及咽喉不適,還增加了老年患者肺部感染幾率,不應(yīng)成為肝癌手術(shù)患者的常規(guī)療法,如必須放置應(yīng)盡量于術(shù)后6h內(nèi)拔除,臨床實(shí)驗(yàn)也證了不留置胃管的患者術(shù)后急性胃黏膜病變、肺部感染率并未增加,但痛苦感明顯減輕[8]。本研究的ERAS組患者不予常規(guī)放置胃管,必須放置者于術(shù)后立即拔除,結(jié)果發(fā)現(xiàn)此干預(yù)并未促進(jìn)并發(fā)癥發(fā)生且縮短了首次排氣時(shí)間(t=3.015,P<0.05),如表3所示。腹水、膽漏及出血是肝癌患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥,放置腹部引流管可監(jiān)測(cè)這些問(wèn)題的發(fā)生。但現(xiàn)有研究表明肝癌術(shù)后不常規(guī)放置腹腔引管并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率,然卻能加速康復(fù),縮短住院時(shí)間,減輕護(hù)理工作量,且腹腔引流管留置還被發(fā)現(xiàn)是影響老年肝癌手術(shù)患者康復(fù)的危險(xiǎn)因素[9]。本研究的ERAS組患者不常規(guī)放置腹腔引流管,對(duì)比對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未見(jiàn)升高(P>0.05),而首次下床時(shí)間卻顯著縮短t=4.822,P<0.05),如表3。

      術(shù)后預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛治療是ERAS的重要組成部分。目前臨床上予肝癌切除患者術(shù)后靜脈或口服注射選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑聯(lián)合傳統(tǒng)止痛泵的方案不僅止痛效果顯著[10],還可以提高抗惡心、嘔吐治療的效果,加速腸道功能恢復(fù)[10]。此外術(shù)前予患者手術(shù)切口羅哌卡因疼痛阻滯也是減輕術(shù)后疼痛的有效方法。本研究聯(lián)合使用羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉切口,術(shù)后予多模式陣痛方式干預(yù)ERAS組,發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低(P<0.05)。多模式陣痛是ERAS推薦的鎮(zhèn)痛方式,果要求不僅止痛效果確切、不良反應(yīng)少,更強(qiáng)調(diào)以疾病為基礎(chǔ)的個(gè)體化鎮(zhèn)痛。肝癌患者常因肝功能低下而導(dǎo)致凝血功能異常,血白蛋白含量較低等,基于患者基礎(chǔ)疾病的多模式陣痛方法仍待于進(jìn)一步的研究。

      綜上所述,ERAS理念在肝癌肝切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用是安全有效的,能縮短患者術(shù)后肝功恢復(fù)時(shí)間,排氣及首次下床活動(dòng)時(shí)間,有效降低患者術(shù)后疼痛程度,加快康復(fù),縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。

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