顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期破裂出血顯微夾閉術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及治療效果觀察

程宇宏

（山西省臨汾市中心醫(yī)院 山西 臨汾 041000）

目前，顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要措施，其通過夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸，阻斷動(dòng)脈瘤的血供，繼而抑制再出血，保證供血?jiǎng)用}與載瘤動(dòng)脈的暢通。然而，臨床對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期破裂的手術(shù)時(shí)間仍存在一定的爭(zhēng)議性[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期破裂出血，需等出血穩(wěn)定后再行治療，以便緩解腦血管痙攣，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)除呼吸障礙、雙側(cè)瞳孔散大與瀕死狀態(tài)外，在超早期或早期對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者實(shí)施顯微夾閉術(shù)能夠有效提高治療效果[3]。為了進(jìn)一步完善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者的治療方案，本研究回顧性分析2014年1月—2017年12月我院88例患者的臨床資料，探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期破裂出血顯微夾閉術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)間及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年12月我院88例行顯微夾閉術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者的臨床資料，其中發(fā)病-手術(shù)時(shí)間≤24h的42例患者作為研究組，發(fā)病-手術(shù)時(shí)間24h～72h的46例患者作為對(duì)照組。研究組：男性22例，女性20例；年齡30～72歲，平均年齡（52.5±5.2）歲；動(dòng)脈瘤部位為后交通動(dòng)脈15例，前交通動(dòng)脈14例，大腦前動(dòng)脈8例，大腦中動(dòng)脈5例；Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)2例。對(duì)照組：男性24例，女性22例；年齡32～73歲，平均年齡（52.8±4.8）歲；動(dòng)脈瘤部位為后交通動(dòng)脈15例，前交通動(dòng)脈15例，大腦前動(dòng)脈9例，椎基底動(dòng)脈1例，大腦中動(dòng)脈6例；Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)3例。兩組在性別、年齡、動(dòng)脈瘤部位與Hunt-Hess對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究均已告知患者與其家屬知情，已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)數(shù)字剪影血管造影（DSA）與CT血管造影（CTA）檢查證實(shí)；Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅳ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦積水、腦梗死、腦出血或合并偏癱的患者；存在嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能障礙；認(rèn)知功能障礙或有精神疾病史。

1.3 方法

兩組均采取顯微夾閉術(shù)，其中研究組于動(dòng)脈瘤破裂出血≤24h時(shí)實(shí)施手術(shù)，而對(duì)照組則在破裂出血24h～72h實(shí)施手術(shù)，具體的手術(shù)方法如下。患者行全身麻醉，翼點(diǎn)入路或者眶外側(cè)入路將顴弓放置在最高點(diǎn)，在冠狀縫與顳上線交叉部位鉆孔，前方充分暴露前顱底，分離并暴露出蝶骨嵴、充分磨除蝶骨嵴，骨瓣開顱，打開并固定硬腦膜，分離側(cè)裂池，頸動(dòng)脈、視交叉池，充分釋放腦脊液，緩解顱內(nèi)壓。顯微鏡觀察下分離顳葉與額葉，明確瘤體部位，分離暴露瘤頸，并以臨時(shí)阻斷夾夾閉供血?jiǎng)用}，再取適當(dāng)?shù)牧鰥A完全夾閉瘤頸。同時(shí)，全面檢查載瘤動(dòng)脈，確保其暢通，清除手術(shù)視野內(nèi)的凝血塊，浸泡沖洗手術(shù)區(qū)，在頸動(dòng)脈池留置引流管道。完成手術(shù)后，復(fù)位并固定骨瓣，縫合手術(shù)切口，以無(wú)菌敷料包扎，預(yù)防感染。需要注意的是，對(duì)于腦組織明顯腫脹者，可行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗炎、止血治療，尼莫地平防治腦血管痙攣，腰大池放液，并予以甘露醇控制顱內(nèi)壓，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的穩(wěn)定性。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、出血量與住院時(shí)間。（2）采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。GOS評(píng)分共分為5個(gè)等級(jí)，其中恢復(fù)良好或僅有輕度缺陷計(jì)5分；存在輕度殘疾，生活能夠自理計(jì)4分；意識(shí)清醒，嚴(yán)重殘疾計(jì)3分，植物生存計(jì)2分，死亡計(jì)1分。4～5分為預(yù)后良好，2～3分為預(yù)后較差，1分為死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n與%表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量與住院時(shí)間對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量與住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量與住院時(shí)間對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量與住院時(shí)間對(duì)比（）

注：與對(duì)照組對(duì)比，※P＞0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h） 出血量（ml） 住院時(shí)間（d）研究組 42 3.5±1.5※ 16.5±5.6※ 18.2±4.5※對(duì)照組 46 3.6±1.5 16.8±8.2 19.5±4.4

2.2 兩組患者的臨床療效對(duì)比

研究組預(yù)后良好率95.24%，高于對(duì)照組78.26%，差異顯著（P＜0.05）；研究組預(yù)后較差率2.38%低于對(duì)照組17.39%，差異顯著（P＜0.05）；兩組病死率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效對(duì)比[n（%）]

3.討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于神經(jīng)外科常見疾病之一，是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性增大導(dǎo)致的動(dòng)脈壁瘤狀突出，主要與腦動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力增高與管壁先天性缺陷誘發(fā)的囊性膨出有關(guān)。目前，顯微夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的主要技術(shù)，然而臨床對(duì)于該技術(shù)的開展時(shí)機(jī)仍未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。有研究認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后不應(yīng)立即手術(shù)，待出血穩(wěn)定且腦血管痙攣改善后再進(jìn)行手術(shù)治療，以便降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。但部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者越早接受手術(shù)治療其預(yù)后越為理想[5]。

本文研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量與住院時(shí)間無(wú)明顯差異，但研究組預(yù)后情況卻優(yōu)于對(duì)照組。可見，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者在發(fā)病≤24h時(shí)實(shí)施顯微夾閉術(shù)可以快速糾正腦積水，早期清除廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血，消除瘤體占位效應(yīng)，療效更為可靠。從病理演變角度來看，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂在24h時(shí)內(nèi)正處在可逆性階段，此時(shí)實(shí)施顯微夾閉術(shù)能夠徹底清除腦脊液內(nèi)的分解物與血流，消除有害物質(zhì)對(duì)血管與腦組織的刺激，保證腦組織的正常血運(yùn)，繼而緩解炎性因子對(duì)腦組織的損傷。需要注意的是，由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂24h內(nèi)仍存在大量的積血與腦水腫，所以手術(shù)難度較大，操作者應(yīng)謹(jǐn)慎操作，保護(hù)好正常腦組織，避免過度牽拉而導(dǎo)致瘤體破裂。

綜上，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者發(fā)病后≤24h是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，可以有效提高預(yù)后效果，值得推廣。