CT引導(dǎo)下微波消融治療特殊部位小肝癌的臨床應(yīng)用

侯繼野　姜楊　李昆鵬　葛明

[摘要] 目的 觀察CT引導(dǎo)下微波消融治療特殊部位小肝癌的臨床療效。 方法 方便選取2015年5月—2016年5月確診為原發(fā)性肝癌（特殊部位小肝癌）的63例患者，按照隨即數(shù)字表的原則，分為對照組31例和治療組32例。對照組采用經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，治療組在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融（MWA）治療。術(shù)后共隨訪2年，檢測比較2組患者手術(shù)前后（術(shù)后1年、2年）的甲胎蛋白（AFP）水平情況;比較2組患者術(shù)后病灶控制以及并發(fā)癥發(fā)生情況;比較2組患者術(shù)后生存率。 結(jié)果 與對照組治療后1年AFP降低有效率74.2%，2年AFP降低有效率64.5%相比，治療組術(shù)后1、2年AFP降低有效率均更高，分別為93.8%，87.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.510、4.585，P<0.05）;與對照組總體控制率71.0%，并發(fā)癥發(fā)生率25.8%相比，治療組術(shù)后病灶總體控制率更高且并發(fā)癥更少，分別為93.8%，6.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.671、4.510，P<0.05）;與對照組術(shù)后1年、2年生存率（分別為74.2%、64.5%）相比，治療組術(shù)后1、2年生存率更高，分別為93.8%、90.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.510、6.210，P<0.05）。 結(jié)論 與單用TACE相比，聯(lián)合TACE與CT引導(dǎo)下MWA共同治療特殊部位小肝癌的患者，可更加有效降低AFP，保護(hù)肝臟功能，療效確切，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且能增加術(shù)后總體生存率，表明TACE與CT引導(dǎo)下MWA聯(lián)合治療特殊部位小肝癌更加安全有效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 小肝癌;特殊部位;CT引導(dǎo)MWA;TACE

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（a）-0193-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of CT-guided microwave ablation in the treatment of small hepatocellular carcinoma at special sites. Methods Convenient select sixty three patients with primary hepatocellular carcinoma （small hepatocellular carcinoma of special site） diagnosed from May 2015 to May 2016 were divided into control group （31 cases） and treatment group （32 cases） according to the principle of immediate digital table. The control group was treated with transcatheter arterial chemoembolization （TACE）， while the treatment group was treated with CT-guided microwave ablation （MWA） on the basis of TACE. After 2 years of follow-up， the levels of alpha-fetoprotein （AFP） before and after operation （1 and 2 years after operation） were detected and compared between the two groups. The control of lesions and the occurrence， and the survival rate of complications after operation were compared between the two groups. Results In the control group， the effective rate of AFP decreased by 74.2% and 64.5% in 1 year and 2 years after treatment. Compared with the control group 93.8%，87.5%， and the differences were statistically significant（χ2=4.510、4.585，P<0.05）. The overall control rate of control group was 71.0%， which was less than that of treatment group （93.8%）.The complication rate of control group was 25.8%， which was higher than that of the treatment group （6.3%）， the difference was statistically significant （χ2=5.671，4.510，P<0.05）. Compared with the 1-year and 2-year survival rates of the control group （74.2%， 64.5%， respectively）， the data of the treatment group were higher （93.8%， 90.6%）， the difference was statistically significant （χ2=4.510， 6.210，P<0.05）. Conclusion Compared with TACE alone， combined TACE and CT-guided MWA can effectively reduce AFP， protect liver function， reduce the occurrence of complications， and increase the overall survival rate. It shows that TACE and CT-guided MWA combined therapy for small hepatocellular carcinoma at special sites is more safe and effective， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Small hepatocellular carcinoma; Special site; CT guided MWA; TACE

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，好發(fā)于中年男性，目前認(rèn)為PHC的發(fā)生雨肝硬化、病毒性肝炎以及某些化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。臨床以肝區(qū)疼痛、肝大以及乏力消瘦食欲減退等消化道癥狀為主，由于其臨床無特異性，因此，對于這些癥狀為主訴的患者應(yīng)詳細(xì)檢查，以免漏診，耽誤治療。目前臨床上對于一般部位PHC的治療以手術(shù)治療為主，但對于外生型以及位于膈頂部、血管旁和空腔臟器旁等特殊部位的小肝癌患者，若行手術(shù)治療，對患者創(chuàng)傷較大且術(shù)后易復(fù)發(fā)[2]。為了解決特殊部位小肝癌患者的治療需求，近年來，逐漸發(fā)展了肝動脈化療栓塞（TACE）、微波等微創(chuàng)治療新技術(shù)。相關(guān)研究已經(jīng)證明TACE、MWA治療手術(shù)切除有困難的肝癌的可行性以及安全有效性，均取得一定效果，但對于兩者聯(lián)合應(yīng)用的治療效果還有待深入研究[3]。為此，對該院2015年5月—2016年5月確診為特殊部位小肝癌的63例患者開展該研究，觀察其臨床療效以及安全性，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取確診為特殊部位小肝癌的63例患者，按照隨即數(shù)字表的原則，分為對照組31例和治療組32例。治療組患者年齡31～76歲，平均（46.4±12.4）歲，男20例，女11例;病灶直徑3～9 mm，平均（5.4±1.4）mm，Child-Push分級：A級19例，B級12例;對照組患者年齡32～76歲，平均（46.6±12.2）歲，男21例，女11例;病灶直徑3～9 mm，平均（5.3±1.2）mm，Child-Push分級：A級20例，B級12例。2組患者AFP均升高，性別、年齡、病灶直徑與Child-Push分級均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可納入同一研究。均獲得患者及其家屬知情同意，并通過倫理委員會審查。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病理確診為PHC;②符合特殊部位小肝癌;③同意進(jìn)入該研究并簽署知情同意書;④無肝外轉(zhuǎn)移;⑤通過倫理委員會。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重肝性腦病患者;②肝功能Child-Push分級不屬于A/B級;③合并頑固性腹水;④醫(yī)囑遵從性差。

1.4? 手術(shù)方法

術(shù)前作常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)，凝血四項、血生化、AFP檢測、肝炎病毒檢測、心電圖、胸片等;術(shù)前行 CT增強(qiáng)掃描，明確病灶的部位、大小、數(shù)目、與病灶周圍臟器組織的解剖關(guān)系、穿刺部位及途徑，明確進(jìn)針路線以及進(jìn)針角度。術(shù)前禁食、禁水8 h，必要時灌腸。術(shù)前30 min 給予預(yù)防抗生素與嗎啡。

1.4.1? TACE? 采用Seldinger穿刺技術(shù)，局部麻醉下行右側(cè)股動脈穿刺，置入導(dǎo)管后行肝動脈選擇性造影，以明確腫塊大小和腫瘤供血情況。明確導(dǎo)管插入無誤后，經(jīng)導(dǎo)管向腫瘤供血動脈送入化療藥物（吉西他濱500～1 000 mg、奧沙利鉑100～150 mg）和碘化油10～20 mL混懸液進(jìn)行栓塞，具體劑量根據(jù)病灶直徑與血供多少給定，術(shù)畢拔鞘，穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒壓迫包扎。

1.4.2? MWA? 在 TACE術(shù)后 1W給予經(jīng)CT引導(dǎo)下的MWA，術(shù)前8 h禁食禁水。采取全身麻醉，經(jīng)螺旋CT引導(dǎo)下定位病灶部位，根據(jù)病灶解剖結(jié)構(gòu)與比鄰器官選擇穿刺點(diǎn)與進(jìn)針路徑與角度。經(jīng)皮穿刺分段進(jìn)針至病灶靶區(qū)，從病灶遠(yuǎn)端 0.5～1.0 cm開始消融。腫瘤消融完成后，對穿刺針道進(jìn)行消融，預(yù)防出血及針道轉(zhuǎn)移。術(shù)后予止血、止痛抗感染。

觀測指標(biāo)：①比較手術(shù)前后AFP水平;②比較術(shù)后腫瘤控制率與并發(fā)癥發(fā)生情況;③記錄術(shù)后2年生存率情況。

1.5? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗;兩組患者累積生存率采用Kaplan.Meier方法進(jìn)行比較并繪制生存曲線，并進(jìn)行Log—rank檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

2.1? 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國肝病學(xué)會（AASLD）制定的改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：完全緩解（CR）：腫瘤完全壞死，肝臟強(qiáng)化 CT/MRI見病灶動脈期病灶不增強(qiáng);部分緩解（PR）：病灶部分壞死，仍殘留部分病灶;穩(wěn)定（SD）：病灶未見變化;進(jìn)展（PD）：病灶進(jìn)展，病灶直徑增大≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶?？傆行?RR=（CR+PR）/總例數(shù)×100.0%。

2.2? 2組患者手術(shù)前后AFP變化比較

與對照組相比，治療組術(shù)后1年、2年AFP降低有效率均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

2.3? 2組患者術(shù)后2年病灶總體療效比較

與對照組相比，治療組術(shù)后病灶總體控制率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 2組術(shù)后生存率比較

與對照組相比，治療組術(shù)后生存率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

肝癌可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性肝瘤（primary hepatic carcinoma，PHC）是起源于肝上皮或間葉組織的惡性腫瘤，在我國高發(fā)，尤其是中年男性。相關(guān)流行病學(xué)表明，肝炎病毒、酒精、肝硬化、以及環(huán)境污染因素都與肝癌發(fā)病相關(guān)，但具體的發(fā)病分子機(jī)制尚不明確[5]。目前臨床上對于肝癌尚無具體預(yù)防措施，以明確診斷后的治療為主，主要包括化療藥物、手術(shù)治療為主。但當(dāng)腫瘤病灶位于膈頂部、血管旁和空腔臟器旁等特殊部位的小肝癌，手術(shù)切除因為其難度較大且復(fù)發(fā)率較高，常不作為首選。隨著近幾十年來，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一系列微創(chuàng)技術(shù)成功運(yùn)用于特殊部位小肝癌，且取得一定療效，其中包括TACE與經(jīng)CT引導(dǎo)下的MWA，因其創(chuàng)傷小，且費(fèi)用較手術(shù)治療較低，被大眾所接受。TACE 的原理是通過使用化療藥物注射進(jìn)腫瘤供血血管，起到使腫瘤壞死于阻塞血管的雙重效果，延緩腫瘤進(jìn)展，從而提高患者生存率[6]。MWA也已經(jīng)被認(rèn)為是特殊部位肝癌的有效治療辦法，但這兩種治療方法都具有局限性，尤其是對病灶較大的患者控制率較低[7]，因此該院開展將兩者聯(lián)合運(yùn)用與特殊部位小肝癌。觀察其療效。

甲胎蛋白（AFP）是一種屬于白蛋白家族的糖蛋白，AFP在胎兒血液中具有較高的濃度，但隨著年齡增長含量逐漸降低，因此，成人血清中含量極低。相關(guān)研究表明AFP與肝癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，對于肝癌的診斷具有特異性，目前臨床上主要作為PHC的血清標(biāo)志物，用于PHC的診斷及療效監(jiān)測[8]。該研究也采用對手術(shù)后的患者定期進(jìn)行隨訪，檢測其血液AFP水平，同時比較其隨訪時間節(jié)點(diǎn)的生存情況。

范利斌[9]于2016年對65例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行TACE聯(lián)合MWA治療，聯(lián)合治療組AFP下降程度（435.18±63.82）μg/L下降為[（126.38±34.72）μg/L]與術(shù)后1年、2年、3年生存率均取得顯著效果;王俊東等人[10]對30例特殊部位小肝癌患者進(jìn)行微波消融治療，22例AFP升高患者術(shù)后隨訪顯示20例降至正常水平，1例略下降，1 例略上升;2例發(fā)生術(shù)后疼痛、0例術(shù)后出血，均與該研究結(jié)果相符合。該研究結(jié)果顯示：與對照組治療后1年AFP降低有效率74.2%，2年AFP降低有效率64.5%相比，治療組術(shù)后1、2年AFP降低有效率均更高，分別為93.8%，87.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明聯(lián)合治療更有效控制血液AFP;與對照組總體控制率71.0%，并發(fā)癥發(fā)生率25.8%相比，治療組術(shù)后病灶總體控制率更高且并發(fā)癥更少，分別為93.8%，6.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明聯(lián)合治療可有效局部控制腫瘤病灶且減少術(shù)后并發(fā)癥;與對照組術(shù)后1、2年生存率（分別為74.2%、64.5%）相比，治療組術(shù)后1、2年生存率更高，分別為93.8%、90.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明與單用TACE相比，聯(lián)合TACE與CT引導(dǎo)下MWA共同治療特殊部位小肝癌的患者，可更好的保護(hù)肝臟功能，安全有效，提高患者總體生存率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-02-02）