腹腔鏡下肝葉切除治療肝內膽管結石的臨床研究及應用

呂培標　李俊　毛常青　曾紹兵　王志發(fā)　李柳芳　林冬琴

【摘要】 目的：分析腹腔鏡下肝葉切除治療肝內膽管結石的臨床應用。方法：選取本院收治的肝內膽管結石患者100例，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各50例。觀察組采用腹腔鏡下肝葉切除治療，對照組采用常規(guī)開腹手術治療。比較兩組手術指標、實驗室指標以及結石復發(fā)情況等。結果：兩組術中出血量、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后禁食、住院等時間均短于對照組（P<0.05）;兩組術后膽紅素、血紅蛋白等水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后轉氨酶、血清白蛋白等水平均優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組結石復發(fā)率為2.0%，低于對照組的14.0%（P<0.05）。結論：腹腔鏡下肝葉切除治療肝內膽管結石的臨床效果顯著，可有效縮短其禁食、住院等時間，改善血清學指標，并能預防和減少結石復發(fā)，值得應用推廣。

【關鍵詞】 肝內膽管結石; 腹腔鏡; 肝葉切除術; 臨床研究

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application of laparoscopic hepatic lobectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones.Method：A total of 100 patients with intrahepatic bile duct stones admitted to our hospital were selected，according to random number table method，they were divided into observation group and control group，50 cases in each group.The observation group was treated with laparoscopic hepatic lobectomy，while control group was treated with routine laparotomy.The operation index，laboratory index and stone recurrence between two groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding and operation time in two groups were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.The time of fasting and hospitalization in observation group were shorter than those of control group（P<0.05）.The levels of bilirubin and hemoglobin in two groups were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.The levels of transaminase and serum albumin in observation group were better than those of control group（P<0.05）.The recurrence rate of stone in observation group was 2.0%，which was lower than 14.0% of control group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic lobectomy for intrahepatic bile duct stones has a significant clinical effect，it can effectively shorten the time of fasting and hospitalization，improve serological indicators，and prevent and reduce the recurrence of stones，which is worth popularizing.

【Key words】 Intrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Hepatic lobectomy; Clinical study

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University Yuedong Hospital，Meizhou 514000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.030

目前，肝膽管結石仍是常見病、多發(fā)病，在我國的各大區(qū)域尤為多見，是我國良性膽道疾病死亡一個重要原因[1-3]。而肝內膽管結石以左肝內膽管結石為多，肝葉切除是目前治療肝膽管結石的主要手術方式之一[4-5]。近年來，隨著腹腔鏡技術的飛快發(fā)展，腹腔鏡切肝技術的不斷完善，采用腹腔鏡行肝葉切除治療肝內膽管結石成為可能[6-8]。因此本文選取本院收治的肝內膽管結石患者100例，將其隨機分為觀察組和對照組，各50例，研究與分析腹腔鏡下肝葉切除治療肝內膽管結石的臨床應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年4月本院收治的100例肝內膽管結石患者。納入標準：患者均經過B超明確診斷為肝內膽管結石，符合腹腔鏡手術適應證;均為初次手術。排除標準：肝腎損傷、精神疾病、器質性疾病患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各50例?；颊呔炇鹬橥鈺?，均自愿進行本研究，符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2 方法 （1）觀察組采用腹腔鏡下肝葉切除治療，即指導患者采取仰臥位，行全身麻醉，常規(guī)建立二氧化碳氣腹后，向患者腹腔內置入腹腔鏡，以全面探查其情況，在確定結石部位、大小后，在肝表面采用腹腔鏡彭氏多功能手術解剖器進行灼燒，并做預定切除線，然后采用刮吸法解剖肝實質，同時實施電凝止血。對肝臟行鈍性解剖后，將相應管道充分暴露后，采用鈦夾切斷較大管道，也可采用切割吻合器于內鏡下切斷粗大管道，然后對膽管進行擴張縫扎。將肝葉切除后，行膽道造影，采用腹腔鏡膽總管切開取石術治療合并肝外膽管結石，并留置T管，術后采用抗生素行常規(guī)抗感染治療。（2）對照組采用常規(guī)開腹手術治療，即行開腹肝葉切除術，進入腹腔后，肝臟血流阻斷、肝葉切除、術后處理等同觀察組操作一致。

1.3 觀察指標 比較兩組手術指標（術中出血量、手術時間、術后禁食、住院等時間）、實驗室指標（術后膽紅素、血紅蛋白、術后轉氨酶、血清白蛋白等）以及隨訪3～6個月結石復發(fā)情況等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男29例，女21例;年齡35～85歲，平均（56.2±6.7）歲。觀察組男25例，女25例;年齡34～84歲，平均（55.9±7.3）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 兩組術中出血量、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后禁食、住院等時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組實驗室指標比較 兩組術后膽紅素、血紅蛋白等水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后轉氨酶、血清白蛋白等水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 隨訪3～6個月，觀察組結石復發(fā)率為2.0%（1/50），低于對照組的14.0%（7/50），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.891，P=0.027）。

3 討論

在膽管結石中，一種常見的類型即為肝內膽管結石，該病癥指的是匯合在左右肝管部以上膽管各分支內的結石，可單獨存在，也可并存于其他肝外膽管結石，其中較為常見的即為膽紅素鈣結石。該病癥并發(fā)膽管梗阻，且合并肝外膽管結石;容易繼發(fā)膽管狹窄，以及誘發(fā)局部感染，因而無法自行排出結石，從而造成病情遷延不愈。該病癥一旦發(fā)生，可引起一系列嚴重并發(fā)癥。此類患者發(fā)病與膽汁滯留、膽道感染細菌、寄生蟲等關系密切。同時膽汁中的大分子物質如免疫球蛋白、酸性黏多糖、黏蛋白等，以及膽汁中的金屬離子、細菌、寄生蟲、脫上皮落細胞、炎性滲出物等，均在結石形成中有所參與。在臨床診斷肝內膽管結石患者的過程中，除提升疾病認識外，還需借助影像學手段，如膽道鏡、膽道子母鏡、B超、CT、PTCD、膽道X線、ERCP、MRCP等。根據(jù)患者不同的病程及病理，其可產生多方面臨床表現(xiàn)，患者早期缺乏顯著的臨床癥狀，且結石主要局限于某段肝管內，隨著病情的發(fā)展，結石后期可遍及肝內外膽管系統(tǒng)，病情較重者還會引起一系列并發(fā)癥，如肝膿腫、肝萎縮、膽汁性肝硬化等，因而具有十分復雜臨床表現(xiàn)，具體為：（1）上腹部疼痛，可能為持續(xù)性脹痛或者典型膽絞痛，部分患者無顯著疼痛，但存在明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，且呈周期發(fā)作;（2）膽道病史可能長期存在，或伴有急性膽管炎史，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等;（3）下胸部以及患側肝區(qū)有疼痛不適，呈經常性發(fā)作，常向背、肩部等放射，如果患者出現(xiàn)一側肝管梗阻，則存在輕微或者無黃疸;（4）急性期可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征（寒戰(zhàn)發(fā)熱、疼痛、黃疸），程度不同，或者存在急性化膿性膽管炎癥狀，可能由于合并肝外膽管結石所致;（5）存在明顯的肝區(qū)壓痛、叩擊痛，呈不對稱性肝臟腫大并有壓痛。

作為我國常見疾病，肝內膽管結石是造成膽道良性疾病患者死亡的一個重要因素;目前治療肝內膽管結石的過程中，腹腔鏡下肝葉切除是主要術式之一，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復快[9-10]。該術式的操作要點如下：（1）阻斷肝門血流。對于該術式而言，出血是關鍵因素，原因在于出血而中轉的發(fā)生率高達10%[11-12]。肝實質離斷過程中，有效控制和處理出血是手術成敗的關鍵。合理解剖、識別和處理肝實質深部管道結構、合理阻斷選擇肝血流方法則是控制出血的關鍵[13-14]。（2）改進切肝技術。采用鈦夾、Hemolock、超聲刀、雙擊電凝等相結合的斷肝技術。具體方法是對肝實質采用超聲刀切割，邊切邊辨認肝內管道，直接用雙擊電凝對肝斷面的小滲血凝固止血，采用Hemolock或鈦夾對較粗的管道夾閉后再離斷，采用縫扎止血對無法夾閉的出血進行處理[15-16]。（3）如何將結石有效取凈。鏡下操作困難，鏡下缺乏手的觸摸，導致了結石殘留風險增加。在術中，準備膽道鏡對膽道予以徹底探查，且還需經超聲探頭引導腹腔鏡，進而減少結石的殘留[17-18]。

針對肝內膽管結石患者，腹腔鏡下肝葉切除術的最大的優(yōu)勢在于微創(chuàng)，患者痛苦輕、術后恢復快，該術式具有較大挑戰(zhàn)性，而操作者術必須具備肝膽外科技術、嫻熟的腹腔鏡技術，開展該手術必須確?；颊甙踩童熜19-20]。在內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）基礎上，微創(chuàng)保肝取石主要采用十二指腸大乳頭球囊擴張膽管出口，向膽總管內送入內鏡，然后直達肝內膽管，經肝內膽管球囊擴張，確保通暢取石通道，則可將肝內膽管結石一次性徹底清除，在視頻可視下對手術全程行內鏡操作，因而可發(fā)揮無出血、無痛、無創(chuàng)傷，從而達到一次徹底治愈的目的[21-25]。本研究中分別采用常規(guī)開腹手術和腹腔鏡下肝葉切除治療，結果顯示，兩組術中出血量、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后禁食、住院等時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后膽紅素、血紅蛋白等水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后轉氨酶、血清白蛋白等水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;隨訪3～6個月，觀察組結石復發(fā)率為2.0%，低于對照組的14.0%（P<0.05）。由此可以看出，腹腔鏡下行肝葉切除術治療可有效減少結石復發(fā)率，從而?；颊吡己妙A后。