微創(chuàng)拔牙技術的應用進展

劉治強 蔣超然

【摘要】 近些年來，微創(chuàng)醫(yī)學得到了飛速發(fā)展，微創(chuàng)技術也隨之由單一變得越加豐富。當前，微創(chuàng)技術已被廣泛運用在口腔科各個領域中，如微創(chuàng)種植、齲病微創(chuàng)治療與微創(chuàng)拔牙等。本文主要對微創(chuàng)拔牙技術的應用進展進行綜述。

【關鍵詞】 微創(chuàng)拔牙技術; 器械; 應用; 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.084 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）17-0-03

拔牙是口腔外科中較為常見的一種手術，在拔牙過程中，傳統(tǒng)技術比較粗暴，很容易給患者帶來強烈的不適感與疼痛感，降低患者的治療耐受力，甚至使其產生恐懼，更加不配合治療[1-2]。而微創(chuàng)拔牙技術的運用可在一定程度上緩解患者的恐懼，減輕痛苦與不適感，還可緩解傳統(tǒng)拔牙引起的神經損傷、出血、牙槽骨被損壞與腫脹等并發(fā)癥，減少醫(yī)療風險。本研究對微創(chuàng)拔牙技術的應用情況進行如下綜述。

1 微創(chuàng)拔牙技術的定義

微創(chuàng)這一概念的提出，最早可追溯到20世紀80年代中期，是由Payne提出的[3]。隨著醫(yī)生對微創(chuàng)拔牙技術的深入了解，該技術越來越為廣大醫(yī)師接受，其在牙科領域發(fā)展非常迅速，有逐步取代傳統(tǒng)拔牙技術的趨勢。傳統(tǒng)拔牙技術一般是通過錘子、鑿子與鉗子等工具，通過錘、敲與劈等操作來使牙齒的完整性被損壞，再將其中部分夾出[4]。這種方法往往會引起出血水腫與舌側骨板骨折及下牙槽神經損傷等嚴重并發(fā)癥，給患者帶來長期心理恐懼。而微創(chuàng)拔牙技術的出現，有效彌補了傳統(tǒng)拔牙技術的缺陷。微創(chuàng)拔牙技術并不采用傳統(tǒng)方法進行拔牙，而是運用拔牙器械，通過微創(chuàng)手術技巧，最大限度地降低拔牙過程中牙周組織的損失及拔牙對患者的心理影響[5]。

2 微創(chuàng)拔牙器械

隨著微創(chuàng)技術與微創(chuàng)器械的不斷發(fā)展，極大改進了傳統(tǒng)手術中的不足，通過微創(chuàng)技術可將周圍軟硬組織的損傷程度降至最低，最大限度地保存患者的骨組織，緩解其痛苦與恐懼心理，促進患者更快恢復健康。而拔牙器械是確保微創(chuàng)拔牙效果的關鍵，當前臨床上較常用的拔牙器械如下。

2.1 渦輪機

渦輪機常用在拔出阻生齒方面，該器械的應用優(yōu)點是震動小、可精確調控切削范圍及方向、手術時間短、消除患者恐懼緊張心理，還可在去除困難壓時遇到骨阻力或牙阻力的情況下，及時、準確且快速消除阻力，減少一些不必要的重復操作。季陸軍[6]通過對下頜阻生牙患者分別采取傳統(tǒng)錘鑿劈冠法與高速渦輪鉆法的拔除效果進行分析，發(fā)現高速渦輪鉆法組患者的張口受限程度、面部腫脹程度、疼痛程度均輕于傳統(tǒng)錘鑿劈冠法，且拔牙完整性高于傳統(tǒng)錘鑿劈冠法，而且高速渦輪鉆法降低了術后干槽癥的發(fā)生率，獲得了滿意的效果。范寶森[7]通過對83例接受拔牙的患者采取高速渦輪牙鉆進行牙冠切割、去骨、分根等操作，治療后拔牙創(chuàng)傷一期愈合率達到了93.98%。

渦輪機在臨床應用中還存在一些不足之處，主要體現在：該器械在運作過程中，當其處于轉動速度比較快狀態(tài)時，切割會產生大量熱量，雖然能運用冷卻水降溫，但是，如果在切割位置比較深的情況下，冷卻水也難以到達該位置，此時會快速產生大量的熱量，導致出現骨損傷、腫脹與骨壞死等情況;渦輪機無法深部阻生牙位置進行切除，并且在切割過程中一旦用力不當，很可能會發(fā)生斷針情況，而斷針若到達了咽喉部或軟組織，就會造成患者組織損傷，要想將斷針取出也相對困難;渦輪機的機頭比較大，在手術操作時很容易擋住視線，再加上受到伸入方向及張口度等因素的影響，難以完全按所需進行切割，使得手術難度大大增加等[8-10]。

2.2 微創(chuàng)拔牙刀

微創(chuàng)拔牙刀具有非常鋒利且薄的刀刃，且切除牙齒時刀刃可伸入牙周間隙，將牙周韌帶切斷，并且擠壓牙槽骨，可有效避免傳統(tǒng)錘鑿方法而引起增隙。還可保證牙槽骨的完整性，此時牙周所受到的損害也是最小的，患者恢復更快。有研究顯示，相比傳統(tǒng)拔牙方法，將微創(chuàng)拔牙刀與高速渦輪機聯(lián)合使用，拔牙效果更加明顯，可降低術后腫脹程度與疼痛程度，提升牙窩完整率，且患者心里畏懼情況的發(fā)生也低于傳統(tǒng)拔牙方法。劉道華[11]將186例拔牙患者隨機分為傳統(tǒng)拔牙組與微創(chuàng)組，微創(chuàng)組采取微創(chuàng)拔牙刀與高速渦輪機聯(lián)合拔牙，結果顯示，微創(chuàng)組平均拔牙時間長于傳統(tǒng)拔牙組，牙槽窩、斷根與牙齦撕裂等不良反應發(fā)生率低于傳統(tǒng)拔牙組，30 min疼痛指數低于傳統(tǒng)拔牙組，表明微創(chuàng)手術在拔牙中的效果顯著，值得臨床推廣使用。但是，由于微創(chuàng)拔牙刀刀薄而且鋒利，一旦用力不當出現滑脫，很可能會刺傷鄰近的軟硬組織。

2.3 超聲骨刀

超聲骨刀主要是通過三維超聲振動將拔除部位進行切割、打磨等操作，該器械具有很強的骨阻力識別能力，可很好規(guī)避牙周軟組織與神經，最大限度地建設對軟組織、周邊神經與血管的損害，手術過程更為安全、精準[12-13]。該微創(chuàng)技術屬于冷超聲模式，由于冷卻水在術區(qū)和刀頭間氣化為水霧，避免了高溫損害。超聲骨刀可根據手術需求配置相應的刀頭，以便適用于多種條件下的切割操作。吳澤鍵等[14]通過對分別采用傳統(tǒng)去骨劈冠法、高速渦輪鉆法與超聲骨刀法進行去除低位阻生智齒的效果發(fā)現，傳統(tǒng)方法組的斷根、干槽癥與下唇麻木等并發(fā)癥的比例高于其他兩組;手術時間方面的比較，超聲骨刀組>傳統(tǒng)組>高速渦輪組;超聲骨刀組的張口度、疼痛程度與頰周徑增長量是最小的，且在患者主觀感受上，超聲骨到法是最好的，很容易被患者接受，而傳統(tǒng)組是最差的。張卓等[15]研究發(fā)現，采用超聲骨刀拔除下頜阻生智齒的手術時間短于傳統(tǒng)錘鑿劈冠組，術后腫脹與張口受限的發(fā)生率均比單純使用高武渦輪機與傳統(tǒng)錘鑿劈冠組要低，臨床應用效果較好，值得臨床推廣。但是超聲骨刀還存一些缺陷，如切割組織過程的效率比較差，在牙切割上的時間也比較長，且使用成本相對較高，這在一定程度限制了超聲骨刀在臨床上的運用。

2.4 種植機

使用種植機是近些年出現的一種拔牙手段，作為一種新技術，已有醫(yī)生將其運用在拔牙手術中。種植機有直機與彎機兩種機頭，并配有長度不同的車針，可滿足拔牙操作需求的各種角度問題[16-17]。同時該器械管道與供水系統(tǒng)是獨立的、無菌的，在操作前只需將機頭與鉆針進行徹底消毒就可防止發(fā)生交叉感染。有學者統(tǒng)計，運用種植機進行拔牙可減輕術后紅腫現象，且疼痛反應也較輕，只有大約4%的患者會產生輕度疼痛。隋淑麗等[18]將180例患者隨機分為渦輪機組與種植機組，研究這兩種方法在拔除下頜阻生智齒上的療效，結果顯示，種植機組術后開口受限率為3.77%，沒有發(fā)生干槽癥，而渦輪機組的開口受限率為22.97%，干槽癥發(fā)生率為6.76%，術后軟組織腫脹發(fā)生率也低于渦輪機組，說明種植機的療效更優(yōu)，具有較高的臨床推廣價值。雖然，種植機方法更為安全可靠，且術后并發(fā)癥也少，但拔牙時的效率不高，很多患者對其操作時間過久而存在不滿。

2.5 其他器械

45°仰角沖擊式氣動手機中所說的45°仰角是指工作端長軸和機柄夾角為45°，這樣角度會使切割更快，具有較高的可控性。其主要用在下頜阻生智齒的拔除，還可適用于少量去骨[19]。優(yōu)點主要體現在：由于機頭短粗且力量大，工作端長軸與機柄為45°，可提供多方向的切割;操作者能在可視情況下完成操作，手術視野更清楚;牙齒局部損傷比較小;可有效消除患者對傳統(tǒng)拔牙的恐懼心理;減少骨碎片、牙體殘屑進入患者咽部，從而有效避免出現皮下氣腫等并發(fā)癥。但是，該方法具有術后腫脹、術后疼痛與張口受限等常見并發(fā)癥。此外，還有水激光器械，它主要是利用光能轉為動能，噴射出高速霧化水顆粒，待其吸收激光能量后，達到快速清除組織的目的。水激光可適用于骨成形術、骨切除術及口腔骨組織切割等方面。由于該過程中產生霧化水，不會給患者帶來熱損傷，且使用的氣壓-水噴霧，不產生震蕩，不會因此而引起患者的不適感。但是關于水激光的臨床文獻還比較少。

3 臨床應用

3.1 正畸拔牙

近些年來，我國患牙齒畸形的人數不斷增多，且大多為青少年。以往常采取傳統(tǒng)拔牙方法進行正畸拔牙，但會嚴重損傷牙槽窩，且影響美觀。而采用微創(chuàng)拔牙技術可減少損傷，治療效果良好。董泳超[20]通過對畸形牙患分別采取傳統(tǒng)正畸拔牙法與微創(chuàng)拔牙法，經治療后，微創(chuàng)組拔牙的平均用時更短，且疼痛程度更輕。劉增印[21]通過對90例畸形牙患的360顆畸形牙的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現相比傳統(tǒng)拔牙術，采取微創(chuàng)拔牙的患者手術用時更短，術后疼痛程度更輕。

3.2 義齒美觀修復

隨著人們對口腔美學的高度重視，在拔牙治療過程中，患者對牙齦形態(tài)、牙槽骨骨量維護等方面的要求越來越高。臨床認為，要想在修復義齒中最大限度地減少手術對牙齦與牙槽骨等的損傷，并控制好牙槽骨的吸收是其中最有效的一種方法[21]。而要實現牙槽骨的吸收的有效控制，需在不去骨的基礎上，盡可能避免微小骨折的發(fā)生，保證骨膜與骨之間連接緊密。而采用微創(chuàng)拔牙技術就可實現這一目標。在義齒修復中采用微創(chuàng)拔牙即刻種植技術可有效減少損傷，大大縮短修復時間，且可以盡可能保存牙槽嵴與周圍軟組織的形態(tài)，獲得較為穩(wěn)定的美學效果。曾小法等[22]通過對上頜中切牙無法保留的患者采取微創(chuàng)拔除后即刻種植技術，然后聯(lián)合牙齦誘導成形術進行治療，發(fā)現種植體均取得了良好的骨結合，并沒有發(fā)生感染，且患者美觀滿意度達到了97.5%。米蘭[23]通過對分別采取常規(guī)拔牙術與微創(chuàng)拔牙術與牙齦成形術的應用效果進行研究，結果顯示，微創(chuàng)拔牙術與牙齦成形術組患者的牙槽突形態(tài)改變情況更優(yōu)于常規(guī)組，微創(chuàng)拔牙術與牙齦成形術組出現齦緣形態(tài)為扇貝樣的比例為93.26%，說明微創(chuàng)拔牙術聯(lián)合牙齦成形術有利于維持良好的齦緣形態(tài)及牙槽突形態(tài)，在義齒美觀修復中的療效顯著，值得臨床推廣。

3.3 治療下頜阻生第三磨牙

對于下頜阻生第三磨牙，通常采取手術方式拔除，但對患者來說，治療時間比較長，且手術難度較大，手術并發(fā)癥也多。所以，當前醫(yī)療領域非常注重如何提升下頜阻生第三磨牙的手術效率及安全性。微創(chuàng)拔牙技術具有創(chuàng)傷小、治療間短等特點，患者更容易接受。翟敏等[24]通過對浦東新區(qū)人民醫(yī)院口腔科接診的129例雙側下頜低位近中阻生智齒患者進行分析研究，結果顯示，微創(chuàng)拔牙技術組的術中與術后并發(fā)癥、拔牙時間、畏懼率均低于傳統(tǒng)鑿骨劈冠組，并且微創(chuàng)組的患者滿意度更高。韋祖印[25]通過分別采取常規(guī)拔牙技術與微創(chuàng)拔牙技術治療下頜阻生第三磨牙，發(fā)現微創(chuàng)拔牙組的手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)拔牙組，手術時間也低于常規(guī)拔牙組。微創(chuàng)拔牙技術的療效更為顯著，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙技術是隨著新器械與新材料研發(fā)而不斷發(fā)展的。當前的拔牙技術已進入到微創(chuàng)階段，微創(chuàng)拔牙技術的運用，可顯著降低患者的不適感、疼痛感與恐懼感，還可縮短手術時間，操作也較為精確、便捷，可促進患者術后恢復。因此，在拔牙處理過程中應注重運用微創(chuàng)拔牙技術，充分利用該技術的創(chuàng)傷小、全程無敲擊、并發(fā)癥少、創(chuàng)口恢復快等優(yōu)勢，為廣大患者提供更加舒適、安全的治療服務。隨著社會經濟與醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，相信在不久的將來，該技術會在口腔臨床上得到廣泛應用。

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（收稿日期：2019-01-08） （本文編輯：馬竹君）