肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者全程集束化護理應用效果分析

李春紅 龐恵民

【摘要】 目的：觀察全程集束化護理在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者中的應用效果。方法：選擇2017年7-10月于筆者所在醫(yī)院就診的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者80例為觀察研究樣本，以隨機數字表法分為試驗組和對照組，各40例，對照組遵醫(yī)囑接受用藥干預及相應的常規(guī)護理服務，試驗組在此基礎上加用全程集束化護理服務，即將集束化護理理念滲透于護理全程中，對兩組干預后的各觀察指標進行比較。

結果：試驗組干預后疾控相關知識知曉度評分顯著較對照組高，住院時間短于對照組，出院后1年內再出血發(fā)生率顯著較對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：采用全程集束化護理對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者施加干預，可顯著提升該類出血者疾控知識知曉度，推進出血疾控過程，降低再出血風險。

【關鍵詞】 肝硬化; 食管胃底靜脈曲張破裂出血; 全程護理; 集束化護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.034 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）17-00-02

肝硬化門脈高壓作為常見臨床肝臟病種而存在，食管胃底靜脈曲張破裂出血是該病種的嚴重并發(fā)癥類型[1-2]，具備發(fā)病急驟、大量出血、疾速進展的特點，可進一步導致發(fā)病者走向肝性腦病及失血性休克等嚴重不良結局[3-4]，首次出血致死率高達30%[5-6]，幸存者亦存在較大的反復再出血問題[7]，需要向該類護理對象提供全程高度有效的護理服務方可提高救治康復效果[8-9]。本研究嘗試采用全程集束化護理對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者施加干預，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7-10月于筆者所在醫(yī)院就診的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者80例為觀察研究樣本，納入標準：均為首次因嘔血/黑便癥狀而入院，通過胃鏡檢查確診食管胃底曲張靜脈破裂出血。排除標準：并發(fā)肝性腦病、并存其他出血性疾病。以隨機數字表法分為試驗組和對照組，各40例，對照組男24例，女16例，年齡38～50歲，平均（44.29±5.72）歲，試驗組男23例，女17例，年齡39～51歲，平均（44.70±5.44）歲，兩組出血者年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組遵醫(yī)囑接受用藥干預及相應的常規(guī)護理服務。試驗組在此基礎上加用全程集束化護理服務，即將集束化護理理念滲透于護理全程之中，具體護理內容與方式為：（1）入院評估護理。接診護理對象后即行全面護理評估，掌握護理對象身體狀態(tài)、文化背景、一般經濟與社會狀況、疾病認知度等信息，以此為據制訂集束化護理個性化實施方案。（2）急性出血期管理。迅速高效地構建兩至三條靜脈通路，遵醫(yī)囑準確快速落實擴容護理并泵入抑酸藥物;快速擴容補液過程中將護理對象意識與生命指征納為嚴密護理監(jiān)控內容，注意將血壓恢復標準控制于稍低于正常血壓水平以免觸發(fā)再出血風險;存在嘔血問題者通過頭偏向一側及口鼻腔積血及時清除等措施確保呼吸道通暢度;對嘔血、便血情況（量、性狀及次數等）、出入量等詳加記錄以便向醫(yī)師供給動態(tài)化精準病情進展信息。（3）三腔二囊管壓迫止血管理。于置管前做好專項溝通，以科普化講解使護理對象快速了解與認同置管價值，知曉置管時配合事宜，提升置管成功可能性;置管后將壓迫效果納為定時監(jiān)控項目，抽吸胃內容物并對其色質量加以觀察記錄，抽吸出鮮紅色胃內容物則高度提示存在活動性出血可能，及時匯報至醫(yī)師處加以進一步處置;置管壓迫止血12 h后未見出血則可嘗試行放氣減壓30 min后再充氣操作，給護理對象行液狀石蠟20 ml口服以防氣囊與食管、胃壁等形成粘連而致再出血，嚴密行24～72 h的觀察，確定不存在繼續(xù)出血情況后再行壓力完全解除操作，繼而再觀察24 h未見出血即可考慮拔管;置管壓迫期間對牽引壓力行定時檢查，提供優(yōu)質的口腔護理服務，置管拔除后護理對象不適癥狀消除且止血見效，易出現盲目加大活動量情況而致再發(fā)出血，故應反復向護理對象行拔管后康復注意事宜宣講與強調，并強化再出血方面的觀察巡視力度。（4）用藥管理。用藥目的、方式、注意事宜、不良反應等均做好專項指導，針對藥物特點提供可保證藥效最大化發(fā)揮的優(yōu)質護理，如：使用急性出血期一線治療用藥奧美拉唑鈉時，針對該藥物為弱堿性化合物、水溶液有失穩(wěn)定、易于酸性溶液中快速分解的特點，先以生理鹽水加以溶解然后再置入生理鹽水中加以輸注，嚴格現用現配，配置后藥液控制于2 h內輸注完畢。（5）情緒管理。啟動個性化心理護理程序，通過積極主動溝通掌握個體化心理癥結，設計對因干預式心理護理計劃并加以落實，科普化傳遞病因治療方案、疾控進展預后等信息，引入成功案例舉例法與成功疾控者同伴教育活動協助護理對象盡快步入最佳治療配合狀態(tài)。（6）飲食管理。出血期反復通過護患溝通傳遞禁食重要性信息，出血停止24 h后啟動流食攝入，病情穩(wěn)定好轉時轉為半流/無渣飲食，最后漸次轉至普食模式，堅硬粗糙富含纖維果蔬類減少攝入，辛辣、過酸過冷過熱、油炸類禁止攝入，刺激性飲品禁止飲用，吸煙者嚴格戒煙。（7）延續(xù)管理。出院時就院外疾控與再出血預防等方面的自我管理行為做專項溝通指導，并發(fā)放院外期自護管理手冊，內容與出院專項指導相同，涵蓋規(guī)律作息、適量活動、科學安全飲食營養(yǎng)攝入法（多樣化且少食多餐，半流質與軟食為主，新鮮果蔬、蛋白適量，餐后0.5～1 h安靜休息等）、規(guī)避過勞與情緒過激，維持大便暢通狀，出現惡心嘔血黑便上腹部疼痛、壓迫感等高度考慮再出血即刻返院就診;通過電話+微信+入戶等方式提供定期開展與必要時靈活隨時開展的延續(xù)護理服務，督導護理對象再出血預防自我管理行為落實度。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）參考張寶珍等[10]的相關研究成果，自行設計肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者干預后疾控知識知曉度評定問卷，包括病種知識、肝硬化概念與病因、肝硬化分期、肝硬化并發(fā)癥、出血疾控方案價值與配合事宜、用藥管理、飲食管理、院外疾控等內容，滿分計100分，分值愈高提示該研究對象相關知識知曉度愈高。（2）統計比較兩組研究樣本干預后的住院時間，并就其出院后1年內再出血情況施加隨訪，比較兩組的出院后1年內再出血率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析和處理;計量資料用（x±s）表示，以t檢驗完成兩組出血者干預后疾控相關知識知曉度評分與住院時間的比較，以字2檢驗完成兩組出血者出院后1年內再出血率的比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疾控相關知識知曉度評分

試驗組干預后疾控相關知識知曉度評分顯著較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組住院時間與出院后1年內再出血發(fā)生率

試驗組干預后住院時間短于對照組，出院后1年內再出血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是一類發(fā)病急驟、發(fā)病后快速進展、病情兇險度與病死率均較高的急危病種[11-12]，不但初次出血致死率較高，幸存者中亦有高達70%者會多次再發(fā)出血，且出血次數與病死率呈現正相關[13]，及時控制出血進展與降低出血再發(fā)率是該病種的主要護理目標，這對護理策略的合理有效性及護理時限的全程延續(xù)性提出了較高要求。

為了適應肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者疾控與出血再發(fā)預防所提出的特殊護理要求，本研究特意設計了全程集束化護理方案并加以實踐應用，考慮到影響該類護理對象疾控效果的多因素性，筆者引入了集束化護理模式，改變常規(guī)護理單純注重于三腔二囊管壓迫止血及用藥護理的局限性，在集束化護理思路引導下，將全面評估、細致觀察、急性出血控制、情緒管理、飲食管理、用藥管理等均納為護理必要組成元素，集多個有效疾控護理元素的優(yōu)勢為一體構建集束化護理方案，從多個層次與維度協同化進行出血與出血相關性并發(fā)癥管理活動，提高護理對象出血疾控認知度與再出血防范能力，增進護患間疾控管理方面的協作有效性，推動疾控有效進程的發(fā)展，縮短住院耗時，同時考慮到護理對象院外期再出血預防對專業(yè)護理支持的迫切現實性需求，筆者引入了全程護理理念，克服常規(guī)出血護理止步于出院節(jié)點的缺陷，將專項護理服務時限延長至出院后1年節(jié)點，在延續(xù)護理期內堅持及時適時向護理對象供給具備高度適用性與實用性的自護建議與指導服務，使護理對象雖置身于院外仍能處于高效優(yōu)質再出血預防管理之下，實現理想度與可靠度較高的再出血防范效應。正如表1與表2所示，試驗組干預后疾控相關知識知曉度評分顯著較對照組高，住院時間短于對照組，出院后1年內再出血發(fā)生率顯著較對照組低。

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（收稿日期：2019-01-17） （本文編輯：何玉勤）