卡介菌多糖核酸聯(lián)合常規(guī)療法治療成人支氣管哮喘療效的Meta分析

梅怡晗，王思琦，丁尹，陳朝東，白瑋玲，張鴻

(1首都醫(yī)科大學(xué)，北京100054；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，其中Th1/Th2型細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)因子比例失衡與氣道炎癥反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)。目前，針對(duì)Th1/Th2型細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)中IL-5的免疫治療已開(kāi)始用于臨床，并取得了較好療效[1,2]。卡介菌多糖核酸(BCG-PSN)由卡介菌經(jīng)熱酚法提取多糖核酸制成，其主要生物學(xué)作用是調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，糾正Th1/Th2型細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)因子比例失衡[3,4]，因此BCG-PSN常作為支氣管哮喘患者的免疫調(diào)節(jié)治療。為進(jìn)一步明確BCG-PSN在哮喘治療中的作用，我們通過(guò)檢索大量已有的相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)使用BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)療法治療成人支氣管哮喘的療效進(jìn)行Meta分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn) ①前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察組用BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)療法治療，對(duì)照組使用常規(guī)療法治療，樣本量大小、匹配方式不限，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)；②文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)完整，統(tǒng)計(jì)方法恰當(dāng)，且有可利用的評(píng)價(jià)指標(biāo)；③觀察組與對(duì)照組均為年齡>15歲的支氣管哮喘患者，支氣管哮喘診斷符合全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)或其他哮喘診療指南制定的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；④常規(guī)療法包括現(xiàn)行指南推薦的所有有效哮喘治療方法，糖皮質(zhì)激素如倍氯米松、布地奈德等，β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅等，白三稀調(diào)節(jié)劑如孟魯司特、扎魯司特等，抗膽堿藥如異丙托溴銨、噻托溴銨等。氨茶堿雖然在2018年GINA哮喘防治指南中并不推薦，但考慮到中國(guó)國(guó)情，仍將其納入常規(guī)療法之一。⑤藥物的生產(chǎn)廠家、劑量和用法均不予限制；⑥隨訪期限≥1周。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)或多重發(fā)表文獻(xiàn)；②聯(lián)系作者后仍無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③使用BCG-PSN的方式為穴位注射；④未設(shè)常規(guī)治療對(duì)照組。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library和中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索從建庫(kù)開(kāi)始至2018年10月的所有相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照研究。中文檢索詞為：哮喘、卡介苗多糖核酸、卡介菌多糖核酸、斯奇康、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞為：asthma、BCG及randomized controlled trial。

1.4 資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) ①資料提取：由 2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)并嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)好的表格提取資料；對(duì)缺失數(shù)據(jù)或僅有摘要而無(wú)全文的文章通過(guò)E-mail聯(lián)系通訊作者獲取；如遇分歧，通過(guò)討論協(xié)商解決。②納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：由2位研究者按照Cohrane手冊(cè)5.2.0針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，主要包括選擇偏倚(隨機(jī)序列的產(chǎn)生及分配隱藏)、實(shí)施偏倚(對(duì)研究者和受試者施盲)、測(cè)量評(píng)價(jià)(研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià))、隨訪偏倚(結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性)、報(bào)告偏倚等。

1.5 主要觀察指標(biāo) ①主要療效指標(biāo)：控制無(wú)效率(含療效評(píng)判指標(biāo)中的“好轉(zhuǎn)”和“無(wú)效”)； ②次要療效指標(biāo)：呼吸流量峰值(PEF)、PEF占正常預(yù)計(jì)值的百分比(PEF%)、血清總IgE、白細(xì)胞介素-4(IL-4)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Revman5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水平設(shè)為α=0.05。計(jì)數(shù)資料計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)。計(jì)量資料當(dāng)各研究對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)采用測(cè)量方法及單位完全相同時(shí)，計(jì)算均數(shù)差及其95%CI；當(dāng)各研究對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)采用的測(cè)量方法及單位不完全相同時(shí)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差及其95%CI。若合并的研究間無(wú)異質(zhì)性(I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型；如有異質(zhì)性(I2>50%)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若臨床研究提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最初檢索出相關(guān)文獻(xiàn)374篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后為189篇，通過(guò)閱讀文題和摘要后排除150篇，再仔細(xì)閱讀全文后最終納入16篇文獻(xiàn)[5～20]，共計(jì)1 186例患者。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的16個(gè)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。就隨機(jī)序列生成而言(選擇偏倚)，2項(xiàng)為低風(fēng)險(xiǎn)，4項(xiàng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其余風(fēng)險(xiǎn)不清；就對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)是否運(yùn)用盲法而言(檢出偏倚)，12項(xiàng)為低風(fēng)險(xiǎn)，4項(xiàng)為高風(fēng)險(xiǎn)；就不完全結(jié)果數(shù)據(jù)(失訪偏倚)和選擇性報(bào)告(報(bào)告偏倚)而言，15項(xiàng)低風(fēng)險(xiǎn)，1項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)；就分配隱藏(選擇偏倚)和對(duì)受試者和研究人員運(yùn)用盲法(實(shí)施偏倚)而言，4項(xiàng)低風(fēng)險(xiǎn)，5項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)和9項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)不清。

2.3 觀察組和對(duì)照組控制無(wú)效率比較 12項(xiàng)研究均描述了控制無(wú)效率(圖1)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=21%，P=0.23，各研究無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.42,P<0.01)，提示BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)療法治療的控制無(wú)效率較對(duì)照組降低。敏感性分析，去除權(quán)重最高的文獻(xiàn)[11]，I2=19%，P=0.26，各研究無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定；去除權(quán)重最低的文獻(xiàn)[9]，I2=21%，P=0.24，各研究無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定。采用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚(圖2)，因漏斗圖各點(diǎn)分布對(duì)稱性尚可，提示本研究所納入的文獻(xiàn)潛在發(fā)表偏倚度較小，文獻(xiàn)納入合理，結(jié)論較可靠。

圖1 BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)療法治療對(duì)控制無(wú)效率的Meta分析

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.4 觀察組和對(duì)照組PEF、PEF%比較 3項(xiàng)研究均描述了PEF，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=80%，P=0.007，各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.03,P<0.01)，提示用BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)療法治療后PEF高于對(duì)照組。2項(xiàng)研究描述了PEF%，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.81，各研究無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.05,P<0.01)，提示用BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)療法治療后PEF%大于對(duì)照組。將兩者進(jìn)行效應(yīng)量合并，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=61%，P=0.04，各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 觀察組和對(duì)照組血清總IgE比較 3項(xiàng)研究描述了控制血清總IgE量，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=83%，P=0.003，各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.80,P=0.44)，提示BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)療法治療后血清總IgE與對(duì)照組比較無(wú)差異。

2.6 觀察組和對(duì)照組血清IL-4比較 2項(xiàng)研究描述了IL-4，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=35%，P=0.22，各研究無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.25,P<0.01)，提示用BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)療法治療后IL-4低于對(duì)照組。

3 討論

近年來(lái)哮喘患病率有不斷升高趨勢(shì)[22]，且部分患者不能達(dá)到良好的控制目標(biāo)。目前普遍認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)失衡，特別是輔助T細(xì)胞亞群Th1/Th2細(xì)胞因子失衡是哮喘的重要發(fā)病機(jī)制之一,針對(duì)哮喘發(fā)病機(jī)制的免疫治療已引起學(xué)者們的普遍關(guān)注。von Mutius等[23]流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國(guó)等地區(qū)哮喘患病率與結(jié)核分枝桿菌的感染率呈明顯負(fù)相關(guān)，而Shirakawa等[24]研究表明，BCG的接種能促進(jìn)機(jī)體Th1細(xì)胞的免疫應(yīng)答。BCG-PSN作為其延伸的免疫調(diào)節(jié)劑，可能成為治療哮喘的有效途徑之一。

隨著人們對(duì)哮喘發(fā)生機(jī)制的了解加深，哮喘的控制情況有了較大改善。但大規(guī)模調(diào)查結(jié)果顯示，2015～2016年我國(guó)城區(qū)哮喘總體控制率僅為28.5%[25]，提示目前我國(guó)哮喘總體控制水平尚不理想。本次研究中共有12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)討論了哮喘控制情況,結(jié)果顯示與常規(guī)治療組相比，BCG-PSN組控制無(wú)效率減少了26%，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較小，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合使用BCG-PSN能有效降低哮喘控制無(wú)效率。

本研究常規(guī)治療組和BCG-PSN組PEF有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示聯(lián)合BCG-PSN治療后支氣管哮喘患者肺功能較好、氣流受限程度較低。雖然只有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)討論了PEF%，但其結(jié)果亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與PEF研究結(jié)果一致，提示聯(lián)合BCG-PSN能有效提高患者肺功能。

既往研究表明，與健康人相比哮喘患者外周血IL-4水平在發(fā)作期增高[26]。IL-4受體抑制劑能通過(guò)抑制IL-4/STAT6通路減輕支氣管哮喘的氣道炎癥反應(yīng)[27]，提示IL-4在哮喘的發(fā)病和治療中有重要作用。本研究結(jié)果顯示，BCG-PSN聯(lián)合常規(guī)治療能降低外周血IL-4，從而抑制氣道炎癥反應(yīng)。值得注意的是，雖然湯葳等[28]在支氣管哮喘患者外周血單個(gè)核細(xì)胞體外培養(yǎng)研究顯示卡介苗脂多糖酸可通過(guò)抑制IFN-γ抑制哮喘患者產(chǎn)生IgE,但本研究常規(guī)治療組和BCG-PSN組的血清總IgE并無(wú)差異，可能與本研究納入治療樣本過(guò)小或療程較短有關(guān)。

BCG-PSN治療變應(yīng)性疾病的效果已得到臨床認(rèn)可,與常規(guī)治療相比聯(lián)合應(yīng)用BCG-PSN能更好地控制哮喘。但需要指出的是，本研究具有一定的局限性，主要體現(xiàn)在：①缺少國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)，其隨機(jī)化方法、分配隱藏、盲法的實(shí)施以及失訪情況未見(jiàn)詳細(xì)記載；③多數(shù)研究樣本量較?。虎苋狈﹃幮越Y(jié)果。以上均增加了研究間的異質(zhì)性，研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎看待，因此聯(lián)合應(yīng)用BCG-PSN控制哮喘的療效仍需進(jìn)一步研究。