口腔頜面部間隙感染的管理(十)
——圍手術(shù)期的護(hù)理與觀察

馬婕 陳歡 李云鵬 張浚睿 雍琪 趙芝鶴 劉蕊 孔亮

頜面部間隙感染是口腔頜面外科的常見疾病，是口腔頜面部及頸上部潛在性筋膜間隙中所發(fā)生的細(xì)菌性炎癥的總稱[1]。感染可局限于一個(gè)間隙內(nèi)，也可彌散性的多個(gè)間隙感染。該病起病急，病程發(fā)展較快，初期多為局部癥狀，后期全身反應(yīng)重，畏寒發(fā)熱，全身不適，食欲減退，乏力，尿量減少等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[2]。該類疾病需要及時(shí)的治療，并予以專業(yè)的護(hù)理，防止出現(xiàn)圍手術(shù)期其他并發(fā)癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017-01～2017-12第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科收治的頜面部間隙感染患者65 例，其中男性27 例，女性38 例，糖尿病患者16 例，平均年齡42 歲，平均住院天數(shù)11.5 d。排除方法： ①排除心腦重大合并疾?。虎谂懦郎贤ㄕ系K患者；③排除精神疾患患者；④保守治療患者。

1.2 感染的情況

感染以牙源性感染為主47 例占72.30%，腺源性感染15 例占23.07%，醫(yī)源性感染3 例占4.61%；感染可累及口腔頜面部各間隙(咬肌間隙、翼頜間隙、頜下間隙、咽旁間隙等)，其中多間隙感染27 例占41.53%。

1.3 臨床表現(xiàn)

初期局部癥狀多為局限性腫脹、皮溫較高、皮膚凹陷性水腫、波動(dòng)感及張口受限等。隨著病程進(jìn)展可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲下降、低蛋白血癥等全身癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂，酸中毒，敗血癥，窒息休克甚至死亡，隨時(shí)危及生命(表 1)。

表 1 間隙感染患者臨床表現(xiàn) (n=65)

1.4 治療

該類疾病的治療需多學(xué)科共同協(xié)作。以外科手術(shù)切開為主，術(shù)后配合局部換藥、全身抗感染治療、物理治療、系統(tǒng)性疾病的治療及科學(xué)的護(hù)理工作，患者方能順利康復(fù)。本研究統(tǒng)計(jì)的65例患者經(jīng)積極治療與精心的護(hù)理均痊愈出院。 住院7～53 d，切口均Ⅱ期愈合。

2 護(hù) 理

口腔頜面部間隙感染起病急且發(fā)展迅速，患者就診時(shí)往往已不只是簡(jiǎn)單的局部病灶，而是多項(xiàng)危及生命的護(hù)理問題并存，本組的65 例患者均存在局部組織腫脹以外的臨床表現(xiàn)，如何解決，此時(shí)的護(hù)理工作就顯得尤為重要。護(hù)理工作是從初期評(píng)估開始，即對(duì)患者進(jìn)行局部及全身的評(píng)估，護(hù)理的要求已經(jīng)不僅僅是對(duì)癥護(hù)理，而是系統(tǒng)的、全身性的找出、找準(zhǔn)患者的護(hù)理問題，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，從而落實(shí)有針對(duì)性的、全方位、多方面的護(hù)理措施，達(dá)到滿意的治療護(hù)理效果，將潛在的疾病危險(xiǎn)因素盡早盡快的解除。

2.1 入院評(píng)估

初次評(píng)估對(duì)于患者所存在的護(hù)理問題及病情判斷來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。初次評(píng)估旨在判斷患者初診狀態(tài)、是否存在威脅生命的危險(xiǎn)因素，采集相關(guān)護(hù)理數(shù)據(jù)，評(píng)估的異常結(jié)果應(yīng)第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生，以便醫(yī)生快速制定治療方案。初次評(píng)估時(shí)，評(píng)估項(xiàng)目、內(nèi)容要全面，生命體征評(píng)估除了常規(guī)血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)外，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注氧飽和度及體溫變化，氧飽和度<95%時(shí)提示患者已經(jīng)處于缺氧狀態(tài)，體溫≥38.5°時(shí)，需評(píng)估患者是否存在菌血癥的危險(xiǎn)；在專科評(píng)估中應(yīng)該重點(diǎn)評(píng)估氣道的通氣狀況，腫脹組織是否對(duì)氣道存在壓迫，評(píng)估口底軟組織腫脹情況，是否已經(jīng)阻塞氣道，患者是否存在呼吸困難。如果局部的腫脹已經(jīng)阻塞氣道，患者氧飽和度即便在面罩給氧得得情況下仍<95%，自覺憋氣，甚至出現(xiàn)“三凹”征，此時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，緊急實(shí)施手術(shù)。本組患者6例經(jīng)呼吸道評(píng)估后被限制外出，立即實(shí)施手術(shù)；評(píng)估感染區(qū)域組織腫脹程度、腫脹區(qū)域皮溫、腫脹范圍、腫脹區(qū)域質(zhì)地；常規(guī)評(píng)估血糖，本組38例患者就診時(shí)均存在血糖值異常，1 例患者血糖已超過(guò)指尖血糖儀測(cè)量上線，13 例患者就診時(shí)不知道自己存在血糖異常，血糖評(píng)估異常值應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，在補(bǔ)液方案中加入胰島素，避免輸入的糖導(dǎo)致患者血糖值更高，發(fā)生酮癥酸中毒；評(píng)估意識(shí)及疼痛部位及疼痛分值，如果出現(xiàn)頭痛且疼痛分值較高，要考慮是否有顱內(nèi)感染的可能。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 術(shù)前遵醫(yī)囑 進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，重視呼吸道管理，監(jiān)測(cè)氧飽和度，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，氧飽和度低的患者給予面罩吸氧，腫脹區(qū)域在咽旁的患者應(yīng)給予床旁備氣管切開包，必要時(shí)進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開[3]?？诘啄[脹明顯的患者，應(yīng)觀察其舌體活動(dòng)度，如果出現(xiàn)舌體僵硬、運(yùn)動(dòng)受限，患者煩躁，呼吸短促，不能平臥，甚至出現(xiàn)“三凹”征，此時(shí)有窒息的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即手術(shù)治療。體溫高的患者給予物理降溫，避免體溫較高引起驚厥；血糖高的患者給予降糖治療；建立靜脈通道給予液體補(bǔ)充及抗生素應(yīng)用。除此之外，術(shù)前護(hù)理還包括：留取血培養(yǎng)、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功及感染四項(xiàng)。其中血培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素前留取[4]；常規(guī)心電圖、胸片、感染區(qū)域B超、CT等術(shù)前檢查，外出檢查需在評(píng)估窒息風(fēng)險(xiǎn)后方可進(jìn)行，存在高窒息風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)禁外出檢查；協(xié)助患者進(jìn)行衛(wèi)生清潔、更換病員服，遵照醫(yī)囑給予抗生素皮試，術(shù)前禁食、水4 h。

2.2.2 心理護(hù)理 間隙感染的患者通常對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，思想上往往不夠重視，牙齒出現(xiàn)問題時(shí)不及時(shí)就診，隨著疾病的快速發(fā)展，腫脹明顯、影響呼吸甚至威脅生命，患者和家屬才意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，此時(shí)會(huì)緊張、恐懼。就診時(shí)，患者及家屬往往會(huì)比較急躁，此時(shí)護(hù)理人員的評(píng)估與護(hù)理操作應(yīng)該快速、準(zhǔn)確，并及時(shí)與醫(yī)生及家屬溝通，用專業(yè)的護(hù)理技能贏得患者及家屬的信任，減輕患者恐懼感，取得配合。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)與術(shù)前不同，通過(guò)手術(shù)切開引流后，對(duì)氣道的壓迫減輕，因此護(hù)理重點(diǎn)除了觀察病情變化外，幫助患者康復(fù)的傷口護(hù)理及飲食護(hù)理隨之成為重點(diǎn)內(nèi)容，為了提高患者康復(fù)中的舒適度，護(hù)士應(yīng)關(guān)注口腔護(hù)理、疼痛護(hù)理，與患者及家屬多溝通，開展健康教育同時(shí)做好心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)包括呼吸道護(hù)理，生命體征監(jiān)測(cè)，傷口及引流管護(hù)理，飲食護(hù)理，心理護(hù)理，疼痛護(hù)理，口腔護(hù)理等。

2.3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度變化。患者就診時(shí)，就已存在影響生命體征的潛在風(fēng)險(xiǎn)或者生命體征已經(jīng)存在異常，術(shù)后須加強(qiáng)觀察變化。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓；對(duì)于體溫>37.5°的患者可使用降溫貼，體溫超過(guò)38.5 ℃可給予物理降溫；血壓高于正常值的患者可給予降壓藥，血糖異常的患者，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控血糖變化，監(jiān)測(cè)每日空腹及三餐后血糖值，血糖正常后可每3日監(jiān)測(cè)1 次。

2.3.2 呼吸道管理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，氧飽和度可以直接反應(yīng)機(jī)體是否處于缺氧狀態(tài)。氧飽和度低于95%的患者可加大氧流量至4～5 L，必要時(shí)給予面罩吸氧。保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物。本組13 例患者，臥床且活動(dòng)能力差，呼吸道分泌物多，給予定時(shí)翻身拍背，增加霧化次數(shù)為4 次/d，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，避免肺炎的發(fā)生。如果患者出現(xiàn)體溫異常，咳嗽加劇，且聽診雙肺呼吸音粗，痰鳴音重，應(yīng)高度懷疑肺炎，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行床旁胸片檢查。對(duì)于已行氣管切開或氣管插管的患者，給予氣道濕化液(0.45%氯化鈉注射液)持續(xù)滴入，3～5 滴/分，保持管道通暢，氣管內(nèi)插管需每小時(shí)評(píng)估一次管道的通暢情況，避免痰痂形成堵塞氣道。遵醫(yī)囑給予吸氧1～2 L，霧化吸入2～3 次/d。

2.3.3 傷口護(hù)理 頜面部間隙感染的患者需要通過(guò)切開感染部位，將膿液、壞死組織引流出來(lái)進(jìn)行治療，那么切開傷口的觀察與護(hù)理就非常重要了。每日對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，評(píng)估傷口分泌物的顏色、性狀、氣味；記錄引流液的顏色、量，如果引流液是鮮紅的，24 h引流液超過(guò)300 ml，提示有活動(dòng)性出血，需立即通知醫(yī)生進(jìn)行探查；對(duì)于有大量膿液及壞死組織的傷口，床頭抬高30°，便于引流液引流。使用間隙內(nèi)留置的沖洗管進(jìn)行生理鹽水沖洗，沖洗量以傷口引流出的清洗液清澈不渾濁為準(zhǔn)，每日沖洗2～3 次/d，表面?zhèn)诳山o予3%高滲鹽水持續(xù)濕敷。普通傷口則可以無(wú)菌紗布敷料覆蓋，并根據(jù)醫(yī)囑選用沖洗液進(jìn)行沖洗護(hù)理，2 次/d；評(píng)估并記錄傷口區(qū)域組織腫脹情況，如果局部組織突然腫脹加重，需報(bào)告醫(yī)生排除是否有新的膿腔形成或者是傷口沖洗不徹底，新的膿腔形成需再次行切開引流術(shù)，傷口沖洗不徹底需查找原因，配合醫(yī)生調(diào)整引流管放置位置，確保膿腔可以被充分沖洗，膿液引流徹底；沖洗管標(biāo)識(shí)清楚妥善固定，避免脫出。

2.3.4 飲食護(hù)理 飲食護(hù)理往往在疾病的治療護(hù)理中未引起足夠重視，感染性疾病本身就是一種高消耗疾病。因此，術(shù)后的飲食護(hù)理對(duì)患者的快速康復(fù)來(lái)說(shuō)極為重要。術(shù)后可給予全流質(zhì)高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素飲食。本組64 例患者都存在張口受限、無(wú)法正常進(jìn)食，咽旁膿腫更是會(huì)導(dǎo)致無(wú)法吞咽，無(wú)法進(jìn)食，造成患者營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量及電解質(zhì)紊亂。本組42 例患者均存在不同程度的低蛋白量，給與高蛋白治療飲食后，總蛋白值均有效改善。術(shù)后責(zé)任護(hù)士需要評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)估胃腸道接受功能，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食治療。局部腫脹減輕可以經(jīng)口進(jìn)食的患者進(jìn)全流食，可選擇使用吸管或者使用推桿注食器進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)需協(xié)助患者采取半坐臥位，或者抬高床頭30～60°，避免發(fā)生嗆咳窒息。進(jìn)食后保持半坐位30 min左右，以防止發(fā)生食物反流而引起不適。吞咽困難的患者可以給予留置胃管進(jìn)食。創(chuàng)傷感染時(shí)蛋白質(zhì)的消耗增加20%～30%，故需額外補(bǔ)充，實(shí)際每日攝入有效優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)量需在90 g左右[5]。因此對(duì)于總蛋白量低于正常值的患者，在每日飲食中安排2～3 次蛋白粉攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量占總熱量的20%?？梢詫⒌鞍追鄞钆浠旌蠣I(yíng)養(yǎng)的勻漿膳使用。低蛋白會(huì)造成患者下肢水腫，因此在補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時(shí)，應(yīng)觀察患者下肢皮膚水腫狀況，避免機(jī)械性刺激導(dǎo)致皮膚破潰。本組電解質(zhì)紊亂58 例，術(shù)后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果針對(duì)性的給與飲食指導(dǎo)，低鉀的患者可以口服果味鉀。全流飲食的患者每日進(jìn)食次數(shù)要≥6 次，200 ml/次，確保每日進(jìn)食熱量達(dá)到2 000 大卡。對(duì)于間隙感染合并糖尿病的患者，應(yīng)嚴(yán)格采用糖尿病飲食，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)餐前餐后血糖變化，正確執(zhí)行醫(yī)囑予以降糖藥或胰島素維持血糖正常值，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時(shí)間，達(dá)到最佳治療效果[6]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)每日評(píng)估患者進(jìn)食量，確保每日進(jìn)食量滿足機(jī)體需要量。

2.3.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理 頜面部間隙感染常由于牙源性感染引發(fā)，膿液會(huì)流入口腔內(nèi)，由于張口受限、進(jìn)食困難等因素又會(huì)導(dǎo)致患者口腔自潔能力下降，因此需要加強(qiáng)口腔護(hù)理。術(shù)后口腔沖洗2～3 次/d，先使用0.9%生理鹽水沖洗，沖洗后囑患者使用口潔素含漱 ，口潔素成分包含替硝唑及醋酸氯已定，每次10～15 ml含漱2～3 min。指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，每餐前、后或口腔異味重時(shí)均可自行使用口潔素含漱。清除不良?xì)馕洞碳?，時(shí)刻保持口腔衛(wèi)生，促進(jìn)傷口愈合[7]。

2.3.6 疼痛護(hù)理 疼痛是化膿性炎癥急性期的表現(xiàn)之一，疼痛可導(dǎo)致血壓增高，影響患者休息。責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄，疼痛評(píng)分≥4 分的應(yīng)給與止痛措施。術(shù)后患者可持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，并做好鎮(zhèn)痛泵使用的相關(guān)宣教。換藥時(shí)疼痛分值較高的患者，可在換藥前30 min給與口服止痛藥。

2.3.7 用藥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑用藥，使用抗生素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握間隔時(shí)間，滴速。需緩慢滴注的可使用輸液泵滴注。用藥期間加強(qiáng)巡視，觀察患者用藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行溝通。靜脈補(bǔ)鉀的患者需注意輸注速度，對(duì)于血糖高的患者，根據(jù)醫(yī)囑給予降糖藥，并監(jiān)測(cè)用藥后的血糖值。

2.3.8 深靜脈血栓的預(yù)防 每日責(zé)任護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估。臥床的患者需進(jìn)行雙下肢空氣壓力波護(hù)理，2～3 次/d，20 min/次；活動(dòng)能力受限的患者可行床上活動(dòng)，護(hù)士指導(dǎo)活動(dòng)5～6 次/d，15 min/次；活動(dòng)能力正常的患者，護(hù)士應(yīng)督導(dǎo)其活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間每日累積不少于2 h。

2.3.8 心理護(hù)理 術(shù)后責(zé)任護(hù)士要多向患者、家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕他們的憂慮。加強(qiáng)健康宣教，使患者積極配合治療，早日康復(fù)。

3 健康教育

頜面部間隙感染常以牙源性感染較常見 ，因此在恢復(fù)期詳細(xì)向患者說(shuō)明該疾病的發(fā)病原因及早期治療有問題的牙齒，定期進(jìn)行牙周潔治，幫助患者建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，每半年進(jìn)行一次口腔健康檢查， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)正規(guī)處理，避免濫用抗生素，延誤病情 。通過(guò)65例間隙感染患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為術(shù)前護(hù)理中，接診患者時(shí)的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最為重要，通過(guò)全面正確的評(píng)估，可以最快的幫助醫(yī)生實(shí)施有效的干預(yù)手段，避免窒息、感染性休克的發(fā)生；術(shù)后的傷口沖洗護(hù)理可以有效排出間隙內(nèi)的膿液及壞死物，利于感染的減輕及傷口的愈合；個(gè)性化的飲食護(hù)理在患者整個(gè)病程恢復(fù)中起到不可忽視的作用，為每位患者開出了營(yíng)養(yǎng)處方，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，控制總能量，應(yīng)在該疾病的后期康復(fù)護(hù)理中應(yīng)關(guān)注此環(huán)節(jié)；利用每日陪伴患者的時(shí)間進(jìn)行健康教育，評(píng)估每日的護(hù)理問題并予以解決，護(hù)理人員的全程陪伴及康復(fù)指導(dǎo)，有利于患者的快速康復(fù)。綜上所述，本研究對(duì)頜面部間隙感染圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的總結(jié)如圖 1。

圖 1 頜面部間隙感染圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)及建議