頭頸部肌纖維瘤22 例臨床病理分析

何箏 王衎 張建運(yùn) 王彥瑾 王亮 蔡志剛 單小峰 張雷

肌纖維瘤病由Stout[1]于1954 年首次提出，是一種臨床上罕見的間葉組織來(lái)源腫瘤，好發(fā)于嬰幼兒，頭頸部是其最為常見的發(fā)病部位。肌纖維瘤是此病的單發(fā)型(孤立型)病變，較為多見，預(yù)后較好。 WHO軟組織腫瘤分類(2013 版)中將肌纖維瘤/肌纖維瘤病歸入血管周細(xì)胞腫瘤[2]。隨著學(xué)界對(duì)本病認(rèn)識(shí)的逐步加深，臨床病例報(bào)道呈增多趨勢(shì)，然而尚未對(duì)其臨床病理特點(diǎn)及治療原則形成統(tǒng)一的意見。本研究分析了北京大學(xué)口腔醫(yī)院近年來(lái)診治的頭頸部肌纖維瘤22 例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討該疾病的臨床診斷和治療原則。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012-12～2016-05北京大學(xué)口腔醫(yī)院診治術(shù)后病理確診為頭頸部肌纖維瘤病例共22 例，回顧其臨床、影像及病理資料，隨訪患者，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

所有手術(shù)切除標(biāo)本均使用4%中性甲醛固定，常規(guī)取材、脫水、透明、石蠟包埋、組織切片，分別進(jìn)行蘇木精-伊紅(HE)染色及免疫組化染色。免疫組化采用MaxVision兩步法。檢測(cè)試劑盒及第一抗體vimentin、SMA、calponin、desmin、caldesmon、S-100、CD-34、Ki67均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

22 例患者基本資料見表 1，男女比例均等，年齡在1～72 歲不等(平均15 歲，中位6.5 歲)，其中17 位患兒皆不超過(guò)10 歲，余均成年。腫瘤發(fā)生部位按照頻數(shù)由高至低依次為下頜骨、下頜牙齦、頜下區(qū)、頰部、上頜骨、頸部、咬肌內(nèi)、顴部、舌和腮腺。其中發(fā)生于頜骨內(nèi)者男性5 例，女性2 例。

18 例患者表現(xiàn)為無(wú)痛性腫物或膨隆，病程介于2 周至10 年不等。病變多為類圓形腫物，質(zhì)地較韌，活動(dòng)度較差或與部分組織有粘連，少數(shù)有自發(fā)出血表現(xiàn)，3 例患者表現(xiàn)出腫物的迅速增長(zhǎng)，臨床初步印象不能除外惡性腫瘤。無(wú)家族遺傳性相關(guān)腫瘤病史。

表 1 22 例頭頸部肌纖維瘤臨床病例資料

注： +： 局部復(fù)發(fā)； -： 未復(fù)發(fā)

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

發(fā)生于頜骨內(nèi)的腫物，曲面體層片可表現(xiàn)為類圓形單房密度減低影，亦可見有骨性分隔的多房骨密度減低影，邊界清楚，邊緣可有部分骨白線包繞(圖 1A)。

CT檢查顯示軟組織腫物，密度類似于周圍肌組織，一般較為均質(zhì)，也可伴有中央?yún)^(qū)鈣化，邊界清楚，鄰近骨組織可見壓迫吸收或侵蝕破壞(圖 1B)。增強(qiáng)像腫物邊緣可見強(qiáng)化。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn)

大體標(biāo)本為類圓形腫物，質(zhì)地較韌，邊界清楚，無(wú)明顯包膜，最大徑1.0 cm至6.0 cm不等，平均3.1 cm，剖面實(shí)性，灰白或灰紅色。

圖 1 肌纖維瘤影像學(xué)特點(diǎn)

組織切片HE染色(圖 2)光鏡下可觀察到腫瘤細(xì)胞及散在的“鹿角樣”分枝血管，形成類似“血管外皮瘤”樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈雙相表現(xiàn)：外周為束狀排列梭形細(xì)胞，胞漿豐富嗜酸性，長(zhǎng)圓形細(xì)胞核，染色質(zhì)呈空泡狀；近中心區(qū)域腫瘤細(xì)胞較為原始，呈圓形或卵圓形，細(xì)胞質(zhì)少，核大而深染。核分裂相罕見。

2.4 免疫組化染色

免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Vimentin、SMA、Calponin(圖 2)，陽(yáng)性率分別為17/18，21/22和11/12。而指標(biāo)Desmin、Caldesmon、S-100、CD34分別為0/16，0/15，0/18和0/19。腫瘤組織Ki67染色細(xì)胞陽(yáng)性率均在10%以下。

2.5 治療及隨訪

按照術(shù)式將病例分為2 組：A組(n=14)術(shù)式相對(duì)保守，包括頜骨內(nèi)腫物刮治術(shù)及軟組織腫物邊緣外切除術(shù)；B組(n=8)術(shù)式相對(duì)激進(jìn)，包括頜骨腫物擴(kuò)大切除截骨術(shù)及軟組織腫物擴(kuò)大切除術(shù)。

A： 腫瘤細(xì)胞呈雙相表現(xiàn)，間雜“鹿角樣”血管(黑色箭頭： 鹿角樣血管， HE, ×200)； B： 瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Vimentin(MaxVision, ×200)； C： 瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)SMA(MaxVision, ×200)； D： 瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Calponin(MaxVision, ×200)

圖 2 肌纖維瘤組織學(xué)及免疫組化檢測(cè)結(jié)果

A: The tumor cells arranged in biphasic pattern with “horn-like” vessels(Black arrow： Horn-like vessel, HE, ×200); B: Positive reaction to Vimentin(MaxVision, ×200); C: Positive reaction to SMA(MaxVision, ×200); D: Positive reaction to Calponin(MaxVision, ×200)

Fig 2 Histopathological features and immunohistochemical results of myofibroma

22 例中2 例失訪，獲得隨訪資料者20 例，隨訪時(shí)間8～45 個(gè)月(平均21 個(gè)月)。1 例頜骨肌纖維瘤刮治術(shù)后復(fù)發(fā)，另2 例為軟組織腫物邊緣外切除術(shù)后復(fù)發(fā)，均屬于A組。采用Fisher精確檢驗(yàn)兩組間(P=0.15)腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。

3 討 論

肌纖維瘤/肌纖維瘤病是一種好發(fā)于兒童的間葉組織來(lái)源腫瘤，具有良性腫瘤的生物學(xué)行為特質(zhì)，無(wú)惡變及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床報(bào)道。本研究集中關(guān)注目前報(bào)道最多、臨床最多見的單發(fā)病例。肌纖維瘤的發(fā)病年齡集中于十歲以下兒童及嬰幼兒，亦可發(fā)生于任何年齡層，成人發(fā)病罕見，與國(guó)內(nèi)外系列病例報(bào)道及研究一致[3-6]。肌纖維瘤性別比例均等，或男性患者略多于女性[3-4,7]。頭頸部是肌纖維瘤最為常見的發(fā)生部位，其次為四肢、軀干及內(nèi)臟，多為皮下軟組織腫物，少見于深部軟組織及骨內(nèi)，但本病例研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于頜骨內(nèi)者不在少數(shù)，尤以下頜骨為著。

常見首發(fā)癥狀為無(wú)痛性腫物或膨隆，病程數(shù)日至數(shù)年不等，通常為淺表腫物，灰紅色，質(zhì)地較韌，邊界清楚，活動(dòng)度差，可至深部骨組織壓迫吸收，部分可有一定程度的粘連，發(fā)生于深部組織者臨床觀察不滿意。個(gè)別病例可因增長(zhǎng)速度快、出血等表現(xiàn)誤認(rèn)為惡性腫物。超聲檢查見高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部可見少量血流信號(hào)；骨內(nèi)病變平片檢查可見單房或多房密度減低影及部分邊緣硬化改變；CT掃描見腫物密度值近似肌組織，可致鄰近骨組織壓迫吸收，罕有壞死及鈣化；磁共振檢查T1WI上腫瘤與肌組織等信號(hào)或呈低信號(hào)，T2WI上可呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫物邊緣可有明顯強(qiáng)化[8]。其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，組織學(xué)構(gòu)象特殊，切取活檢難免管中窺豹，亦存在誤診之現(xiàn)象，加之臨床醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)的限制，因此術(shù)前診斷存在極大困難。

肌纖維母細(xì)胞是一種在形態(tài)和免疫表型上介于纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞之間的間質(zhì)細(xì)胞，通常為胞漿弱嗜酸性，胞核長(zhǎng)圓形的梭形細(xì)胞，具有Desmin(-)、actin(+)的免疫組化表型[4]。既往因肌纖維瘤的細(xì)胞組成將其歸類為纖維母細(xì)胞性/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤中的獨(dú)立病種[9]。盡管人們對(duì)肌纖維母細(xì)胞做了大量研究，其細(xì)胞學(xué)來(lái)源及功能仍不十分明了。肌纖維瘤/肌纖維瘤病腫瘤細(xì)胞圍繞薄壁小血管生長(zhǎng)排列并呈“雙相表現(xiàn)”，形成“血管外皮瘤樣的生長(zhǎng)模式”(haemangiopericytoma-like perivascular pattern)，瘤細(xì)胞間質(zhì)可見黏液樣變性[10-12]。在2013 版WHO軟組織腫瘤分類中，依據(jù)肌纖維瘤/肌纖維瘤病的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)并結(jié)合免疫組化相關(guān)研究將其列入血管周細(xì)胞腫瘤當(dāng)中，與肌周細(xì)胞瘤、血管平滑肌瘤、血管球瘤等構(gòu)成一類相似形態(tài)學(xué)譜系的腫瘤[2,12]。病理上需要與肌纖維母細(xì)胞病變例如結(jié)節(jié)性筋膜炎、肌纖維母細(xì)胞腫瘤以及孤立性纖維性腫瘤、侵襲性纖維瘤病、黏液瘤、平滑肌腫瘤等鑒別。其中肌纖維母細(xì)胞腫瘤臨床上多發(fā)生于淺表或深部軟組織內(nèi)，極罕見于骨內(nèi)，鏡下可見更為疏松的組織結(jié)構(gòu)及較多的黏液基質(zhì)，而不能觀察到腫瘤細(xì)胞的雙相形態(tài)結(jié)構(gòu)[5,13-14]。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不典型或診斷經(jīng)驗(yàn)不足容易造成誤診[15]，診斷依據(jù)需綜合其組織學(xué)表現(xiàn)和免疫組化檢測(cè)結(jié)果做出。

國(guó)外個(gè)別病例報(bào)道了肌纖維瘤病病變自發(fā)性消退的現(xiàn)象[3,16-17]，因此有學(xué)者提倡“wait-and-see”的治療策略[15]。然而對(duì)于孤立性肌纖維瘤并無(wú)類似的病例報(bào)道，外科手術(shù)仍是目前首選的治療方案，對(duì)于采用邊緣外切除或是擴(kuò)大切除尚存在爭(zhēng)議。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)不同手術(shù)方案對(duì)腫瘤是否復(fù)發(fā)并無(wú)顯著影響，3例復(fù)發(fā)患者分別發(fā)生于術(shù)后5、7、10 個(gè)月，均為局部復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)再次手術(shù)治療效果好，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量無(wú)不良影響。頭頸部軟組織腫瘤邊緣外切除或骨組織腫瘤刮治術(shù)在功能留存、術(shù)后恢復(fù)及兒童患者生長(zhǎng)發(fā)育等方面更具優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié) 論

綜上所述，肌纖維瘤是一種良性間葉組織來(lái)源腫瘤，好發(fā)于兒童及嬰幼兒患者，10 歲以下為著。頭頸部肌纖維瘤常見發(fā)生于下頜骨、下頜牙齦及頭頸部表淺軟組織內(nèi)。手術(shù)治療為首選方案，局部病灶切除或頜骨病灶刮治手術(shù)預(yù)后好。病理診斷需結(jié)合組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果。