264 例眼眶骨折患者的臨床和流行病學分析

劉洋 寧晉娜 常士平 賈駿麒 張武陽 馬秦

眼眶骨折通常是由于眶部和面部受到鈍性創(chuàng)傷而造成的，可能涉及眼球損傷。 一般而言，患者是多發(fā)性創(chuàng)傷，在不同的醫(yī)學專業(yè)進行修復和重建治療，如在頜面外科、眼科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科、整形外科進行修復和重建。許多文獻已經(jīng)描述過眼眶骨折的流行病學研究，這些文獻描述了保守和手術的治療方式以及并發(fā)癥的發(fā)生率，并且描述了不同的診斷標準。這些變化也可以解釋為所研究人群的社會經(jīng)濟和文化水平的差異造成的。

本研究的目的是調(diào)查在三級醫(yī)療機構的顱頜面創(chuàng)傷正頜外科所接受治療的眼眶骨折患者的流行病學和人口學特征。

1 材料與方法

回顧性分析了264 例眼眶骨折患者的資料。這些患者于2012～2017 年期間在第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院顱頜面創(chuàng)傷正頜外科接受治療，隨訪至少3 個月。納入標準為臨床和影像學診斷為眼眶骨折的患者。

根據(jù)所涉及的患者的年齡、性別、創(chuàng)傷病因、癥狀、檢查結果、骨折部位、創(chuàng)傷后治療時間、治療方法和治療后的并發(fā)癥對患者進行評估。

眼眶骨折可分為涉及一個眶壁的單純性骨折和涉及兩個及以上眶壁的復合性骨折。單純性眼眶骨折分為眶底、眶頂、眶內(nèi)側和眶外側骨折。在復合性骨折中，受影響的眶壁也一起評估。

2 結 果

212 名男性患者和52 名女性患者。平均隨訪時間為6(3～10) 個月。平均年齡33(6～82) 歲。眼眶骨折發(fā)生率最高的是31～40 歲(33 歲,25.7%)，其次是11～20 歲(19 歲，22.0% )和21～30 歲(29 歲，21.6%)(表 1)。

表 1 眼眶骨折患者的年齡分布

眶骨骨折的主要病因是交通事故(96 例，36.4%)，其次是攻擊傷(86 例，32.5%)，跌倒(72 例，27.3%)，工傷(5 例，1.9%)和運動損傷(5 例，1.9%)。

其中132 例患者(50%)發(fā)生右眼眶損傷，120 例(45.5%)左眼眶損傷，12 例患者(4.5%)雙眼眶損傷。主訴包括創(chuàng)傷區(qū)疼痛(200 例，75.8%)，不同程度的視力下降(106 例，40.1%)，鼻出血(62 例，23.5%)和復視(58 例，22.0%)。眼部檢查結果為眶周水腫和瘀斑(264 例，100%)，結膜下出血(148 例，56.1%)，視力下降(96 例，36.4%)，眶周區(qū)皮膚感覺喪失(96 例，36.4%)，皮下氣腫(88 例，33.3%)，觸診骨折“臺階”感(67 例，25.4%)，眼球運動受限(59 例，22.3%)，光反射缺陷 (12 例，4.5%)，創(chuàng)傷性葡萄膜炎(11 例, 4.2%)，角膜穿孔(11 例, 4.2%)，角膜上皮侵蝕(9 例,3.4%)和瞳孔括約肌破裂(5 例,1.9%)。

根據(jù)所受損的眶壁評估眼眶骨折，152 例(57.6%)確診為單純孤立性眶壁骨折。 其分布為79 例內(nèi)側壁骨折(52.0%)，43 例外側壁骨折(28.3%)，25 例眶底骨折(16.4%)和5 例眶頂骨折(3.3%)。

112 例患者(42.4%)診斷為眼眶復雜性骨折。其中有43 例眶外側壁和眶底骨折(38.4%)，17 例眶內(nèi)側壁和眶底骨折(15.2%)，16 例眶內(nèi)側壁和眶頂骨折(14.3%)，15 例眶外側壁和眶頂骨折(13.4%)，11 例眶外側壁、眶底和眶頂骨折 (9.8%)，6 例眶內(nèi)側壁、眶底和眶外側壁骨折(5.4%)和5 例眶外側壁、眶底、眶頂和眶內(nèi)側壁骨折(4.5%)。

所有類型的眼眶骨折受損傷的眶壁分布情況如下：123 例眶內(nèi)側壁骨折(30.4%)，123 例眶外側壁骨折(30.4%)，107 例眶底骨折(24.4%)，52 例眶頂骨折(12.8%)。

134 名患者采取了保守治療。主要治療是減輕腫脹，促進視力、復視、神經(jīng)等的恢復，預防感染等。在此研究中大多患者應用皮質(zhì)類固醇激素減輕組織腫脹，如地塞米松磷酸鈉注射液,靜脈注射(以5%葡萄糖注射液稀釋),4～6 h一次,用藥48～72 h。全身應用抗生素預防感染，如注射用頭孢唑林鈉,用葡萄糖溶液100 ml稀釋后靜脈滴注,一次0.5～1 g,2 次/d。高滲脫水劑減輕眼眶內(nèi)壓，如甘露醇,靜脈滴注,一次0.25～2 g/kg,于30～60 min內(nèi)滴完。使用神經(jīng)營養(yǎng)劑促進神經(jīng)恢復，如甲鈷胺,口服給藥，3 次/d。

130 名患者在創(chuàng)傷后的第一天至第三周(平均2 周)內(nèi)接受手術治療。手術治療包括96 例患者骨折的切開復位和固定，24 例患者接受骨移植，10 例患者行閉合性骨折復位。

88 例(33.3%)眼眶骨折伴有全身性損傷。全身性損傷的分布為腦損傷37 例(14.0%)，面部粉碎性骨折21 例(8.0%)，上頜前壁骨折15 例(5.7%)，鼻骨骨折9 例(3.4%)。4 名患者(1.5%)有急性腹部病變，2 名患者(0.8%)有骨盆骨折。

3 討 論

此項研究統(tǒng)計了2012～2017 年在空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院顱頜面創(chuàng)傷正頜外科接受治療的眼眶骨折患者的流行病學和人口學特征。

眼眶骨折的病因學因所研究人群的社會經(jīng)濟和文化水平以及進行研究地區(qū)不同而異。相信此研究的結果將有助于確定眼眶骨折患者的最佳臨床治療方案。

據(jù)文獻報道有2 種機制在眼眶骨折發(fā)生中起著重要的作用。第一種機制為“屈曲理論”。屈曲理論認為，影響眼眶邊緣的力量引起屈曲運動而不是斷裂，并且這種變形繼而產(chǎn)生眼窩壁的薄壁(例如內(nèi)側壁)的骨折。相反，第二種機制“水力學理論”表明，所涉及的機制是眶內(nèi)壓力增加形成的眶壁骨折。對尸體進行的生物力學研究表明，在眼眶爆裂性骨折的病因學中，這兩種機制都可能起作用[1]。

有文獻強調(diào)，眼眶-顴骨區(qū)和眶底是受影響最嚴重的眼眶區(qū)[2]。在此研究中，與文獻相反，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側壁骨折發(fā)生率較高；認為這種差異可能是由于內(nèi)側壁骨折由于缺乏癥狀可能未被診斷的可能。當懷疑內(nèi)側壁骨折時，可通過CT檢查進行診斷[3]。該研究的內(nèi)側壁骨折發(fā)生率與文獻報道之間的差異可能是由于所有病例系統(tǒng)中都使用CT檢查。

在Hwang等[4]報道的391 例眼眶骨折患者中，單純孤立性眼眶骨折的發(fā)生率為47.1%，眼眶復雜性骨折的發(fā)生率為52.9%。研究中發(fā)現(xiàn)單純孤立性眼眶骨折的發(fā)生率為57.6%，眼眶復雜性骨折的發(fā)生率為42.4%。

研究還表明，在眼眶骨折的病因中，跌倒傷的發(fā)生率與文獻相比較高。認為這種差異是由于當?shù)厝丝诘纳鐣?jīng)濟和文化差異而發(fā)生的。在流行病學文獻中，據(jù)報道，眼眶骨折的主要病因是交通事故，其次是身體攻擊，運動損傷和跌倒[5]。Cruz等[6]在他們的綜述中指出，城市地區(qū)眼眶骨折的最常見原因是交通事故。這項研究由Shere等[7]進行。這項研究表明，眼眶骨折的性別分布為男性患者(80%)和女性(20%)，平均年齡為33(6～82) 歲。

TanBaer等[8]報道眼眶骨折的眼部發(fā)現(xiàn)有眶周瘀斑(87.0%)，眶周感覺異常(33.3%)，復視(12.96%)，眼球活動受限(11.1%)和眼內(nèi)炎(7.4%)?；颊叩难鄄堪l(fā)現(xiàn)是創(chuàng)傷區(qū)域的水腫和瘀斑(100%)，結膜下出血(56.1%)，視力下降(36.4%)，皮膚感覺喪失( 36.4%)，觸診時皮下氣腫(33.3%)，觸診時“臺階”感(25.4%)，眼球運動受限(22.3%)，角膜上皮侵蝕(3.4%)，創(chuàng)傷性葡萄膜炎(4.2%)，角膜穿孔(4.2%)和瞳孔括約肌破裂(1.9%)。Gacto等[9]確定伴隨眼眶創(chuàng)傷的眼損傷率為15.3%，Jabaley等[10]報道發(fā)生率在11%～29%之間。這些結果與以前的相關報道一致[5,9-10]。

Burm等[11]指出與眼眶骨折相關的最常見的面部骨折是顴骨和下頜骨骨折所致的鼻骨骨折。Gacto等[9,12]確定最常見的伴隨面部骨折是顴骨骨折。在研究中，顴骨骨折仍是最常見的伴隨面部骨折。

Martello等[12]研究了621 例伴有眶外傷的全身性損傷患者，發(fā)現(xiàn)四肢和盆腔創(chuàng)傷(33%)最常發(fā)生，其次是胸部創(chuàng)傷(7%)和腹部創(chuàng)傷(5%)。Gewalli等[13]報告19 例(34%)軟組織創(chuàng)傷，14 例(25%)肢體和骨盆創(chuàng)傷，5 例(9%)患者胸部創(chuàng)傷?；颊叩南到y(tǒng)性創(chuàng)傷包括腦損傷37 例(14.0%)，面部粉碎性骨折21 例(8%)，上頜前壁骨折15 例(5.7%)，鼻骨骨折9 例(3.4%)。4 名患者(1.5%)有急性腹部病變，2 名患者(0.8%)有骨盆骨折。

此研究中，134 例患者采用保守治療方式進行冷敷，保持患者頭部抬高，全身和局部抗生素治療以及抗炎治療。根據(jù)Oba等[14]推薦的治療方案，在研究中確定的90 例(34%)患者按照保守的方式進行治療，患者都沒有出現(xiàn)需要手術治療的視神經(jīng)病變的程度。

眼眶外傷患者的外科手術治療標準[15]： ①根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)(患者出現(xiàn)明顯眼球運動障礙、復視)和影像學檢查確診為爆裂性眼眶骨折的患者；②眼球凹陷在2 mm以上的患者；③影像學檢查發(fā)現(xiàn)眶壁缺損(>2 cm2)較大的患者；④伴有附近肌肉(如內(nèi)直肌或下直肌)的嵌頓。應早期手術修復。在幾乎所有的病例中，都是采用經(jīng)結膜入路進行手術，并用鈦網(wǎng)重建眼眶缺損。Rhim等[16]強調(diào)早期視神經(jīng)減壓手術在視神經(jīng)受到影響的病例中有60%的患者可以恢復，即使在較嚴重患者中，視力也可以部分恢復。在此研究中，94 例有明顯眶壁缺損，骨折線軟組織和/或眼外肌壓迫，以及眼球運動受限的患者，均采用鈦網(wǎng)小切口復位固定的開放手術治療。在24 例患者的手術重建中使用骨移植(髂骨)，10 例患者顴骨骨折完全閉合復位。

在此研究需要手術治療的患者中，觀察到30 例有多處骨折和移位骨折。 134 名患者接受了保守治療。當存在穩(wěn)定的骨折、沒有眼球內(nèi)陷和沒有肌肉-眼眶軟組織壓縮時，以及當患者拒絕手術治療時采用了保守的方法。

總之，文獻報道中介紹了人口統(tǒng)計學，損傷機制和相關損傷。這項研究表明，通過防止交通事故和人身攻擊，在事件發(fā)生時采取預防措施，可以顯著降低眼眶骨折的發(fā)生率。這項研究證實了患者的人口統(tǒng)計學和臨床表現(xiàn)方面的重要差異，這些差異有助于預測伴隨性損傷和后遺癥，并促進眼眶骨折患者更準確的診斷。