菌斑控制的個性化指導(dǎo)在牙周維護中的臨床效果

李靜 李永凱 張奕 劉秋月 張芷瑋 向?qū)W熔

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病，是導(dǎo)致我國成年人牙齒喪失的首位原因，與全身健康有著密切的關(guān)系[1-2]。臨床上主要通過齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)(subgingival scaling and root planing，SRP)清除菌斑達到控制炎癥目的，但長期療效的維持還有賴于高質(zhì)量的菌斑控制，尤其是患者自我口腔清潔的效率，包括牙刷、牙縫刷、牙線等潔具的規(guī)范使用以及良好口腔衛(wèi)生習慣的養(yǎng)成[3-5]。需要醫(yī)患雙方的共同努力和堅持，需要患者對疾病的發(fā)生、發(fā)展、維護等有正確的認知，需要有效的口腔衛(wèi)生措施來保證，需要患者樹立終身牙周維護的信念，也需要醫(yī)生的科學指導(dǎo)、鼓勵和督促。在第三次、第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查資料中顯示35～44 歲年齡組的牙石檢出率分別高達94.15%、97.3%，牙齦出血的檢出率為77.3%，87.4%，牙周病發(fā)病率達70%～85%，多數(shù)患者對粗略的口頭表述或牙列模型演示未能確切理解[6]，應(yīng)用于口腔環(huán)境時，常因不能正確操作而使得口腔狀況不容樂觀，影響牙周療效的保持。

本研究旨在從臨床實際問題出發(fā)，通過嚴格單盲隨機對照試驗探討常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教結(jié)合菌斑控制的個性化指導(dǎo)在牙周維護中的臨床療效。以探尋一種合適的口腔衛(wèi)生宣教模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取就診于重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周科被診斷為慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)的患者61 例，其診斷標準嚴格遵循1999 年牙周病分類國際研討會所制定的標準[7]。納入標準：①初次就診菌斑指數(shù)(plaque index,PLI，Turesky改良Quigley-Hein,1970)≥3；②口內(nèi)剩余牙數(shù)不少于16 顆，每個象限至少有1 顆磨牙，且有1 個位點探診深度≥5 mm，附著喪失≥1 mm，全景片證實有鄰間牙槽骨吸收；③就診前1 年未進行牙周治療，3 個月未服用抗生素；④無明顯錯頜畸形、局部無明顯菌斑滯留因素(如不良修復(fù)體、懸突、解剖異常如釉突)；⑤不吸煙；⑥無全身系統(tǒng)性疾病疾病，無影響手部動作靈活性的疾病或弱智的患者。所有的受試者均簽署知情同意書，本研究獲得重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究設(shè)計

1.2.1 試驗設(shè)計 將61 例慢性牙周炎患者區(qū)組隨機化分組為實驗組(30 例)和對照組(31 例)，又按牙位分布細分為實驗組前牙和實驗組后牙，對照組前牙和對照組后牙，所有患者齦上潔治1 周后的探診深度(probing depth,PD)、附著喪失(attachment loss,AL)、探診出血(bleeding on probing,BOP)、菌斑指數(shù)(plaque index,PLI)、出血指數(shù)(Bleeding Index,BI, Mazza,1981)、口腔衛(wèi)生行為(每天刷牙次數(shù)、每次刷牙平均時間、每周使用牙線次數(shù))、主觀癥狀(刷牙出血、口臭)作為基線，隨后行牙周基礎(chǔ)治療，主要包括齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)(subgingival scaling and root planning，SRP)。

1.2.2 質(zhì)量控制 2 名牙周專科醫(yī)師分別實施所有患者檢查和治療，其不知曉分組與干預(yù)情況。所有檢查者自身一致性檢驗Kappa值均在0.9以上。

1.2.3 試驗方法 齦上潔治后1 周，對照組行常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教，內(nèi)容包括講解牙菌斑的形成、危害、牙齒模型演示刷牙、牙線、牙間隙刷的正確使用，實驗組行常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教+結(jié)合菌斑顯示劑的個性化指導(dǎo)，結(jié)合菌斑顯示劑個性化指導(dǎo)步驟：①患者自帶牙刷，牙線、牙間隙刷并于口內(nèi)教會其使用方法；②全口牙齒涂布菌斑顯示劑(批號：7P131，日本松風株式會社)，面對鏡子，讓患者認識菌斑，強調(diào)菌斑滯留位置；③患者按前面所教方法立即刷牙直至顯示劑完全去除，操作過程中給予糾錯和正面強化，再次面對鏡子對比前后衛(wèi)生狀況，留下印象；④電話1 周2 次監(jiān)督和鼓勵口腔清潔，每天早晚各1 次，每次時間不少于3 min；⑤參考小西浩二的訓(xùn)練方法[8]，1 周復(fù)診1 次，連續(xù)5 周重復(fù)上述步驟直至復(fù)診染色菌斑百分率在10%以下且形成習慣。

1.3 評價方法

基線、牙周基礎(chǔ)治療結(jié)束后第2月、5月和8月再次檢查和記錄PD、AL、BOP、PLI、BI，統(tǒng)計時選用基線PD≥4 mm位點，于基線和8 月記錄口腔衛(wèi)生行為和主觀癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究應(yīng)用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。選擇重復(fù)測量的方差分析研究實驗組、對照組的前牙和后牙在PD、AL、BI、BOP、PLI等指標上的差異和走勢，并根據(jù)運算結(jié)果在GraphPad Prism 7軟件中繪制時序折線圖，進而比較實驗組和對照組的差異、前牙和后牙的牙周指標各個時段變化量上的差異，服從正態(tài)分布，選擇配對樣本t檢驗比較差異；不服從正態(tài)分布，則選擇配對樣本的非參數(shù)檢驗比較差異；口腔衛(wèi)生行為選擇獨立樣本t檢驗；主觀癥狀組間和組內(nèi)比較分別采用卡方和配對卡方檢驗；一般資料的計量資料選擇獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料選擇卡方檢驗，等級資料選擇獨立樣本秩和檢驗，顯著性水平為0.05。

2 結(jié) 果

研究過程中對照組中1 例失訪，實驗組2 例各因工作調(diào)動和手術(shù)治療而排除，最后納入統(tǒng)計的患者61 例，位點2 006 個，年齡26～61 歲，一般資料見表 1。

表 1 實驗組與對照組的年齡、性別、教育程度比較 (n=61)

Tab 1 Comparison of age, gender and education degree between the experimental group and the control group (n=61)

實驗組與對照組在基線、2 個月時PD、AL、BOP、PLI、BI均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，8 個月時均有差異顯著(均P<0.05)，2、5、8 個月相比基線均明顯下降(均P<0.05)，2 個月時下降量達最大(表 2)。

PD在2、5、8 個月的實驗組前牙與實驗組后牙，5、8 個月對照組前牙與對照組后牙、5月實驗組后牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P<0.01)；BI在5月實驗組后牙與對照組后牙，8 個月對照組前牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P<0.05)；BOP在5月時實驗組前牙與實驗組后牙、對照組前牙與對照組后牙、實驗組前牙與對照組前牙、實驗組后牙與對照組后牙均存在顯著差異(均P<0.05)；PLI在5月實驗組后牙與對照組后牙存在顯著差異(P<0.05)。

Tab 2 Periodontal indexes of the 2 group at different time points (mm，

表 3 2 組間的日?？谇涣晳T比較

注： a： 8 個月復(fù)查與基線相比有統(tǒng)計學意義； b： 組間比較有統(tǒng)計學意義

表 4 實驗組與對照組刷牙出血和口臭的比較 (n=61)

Tab 4 Comparison of bleeding on tooth brushing and halitosis between the 2 groups (n=61)

2 組口腔衛(wèi)生行為8 個月時較基線均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較(P<0.05)，2 組主觀癥狀8 個月時相比(P<0.05)，對照組口臭改善情況與基線比較改善不明顯(P>0.05)(表 3～ 4)。

3 討 論

本實驗采用單盲隨機對照研究，探討常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教結(jié)合菌斑控制的個性化指導(dǎo)在牙周維護中的臨床療效，結(jié)果顯示：2 組在治療后的2 個月各牙周臨床指標相比基線明顯下降(P=0)，炎癥得到良好的控制，各組別無顯著差異(P>0.05)，這主要取決于SRP去除菌斑的效應(yīng)，但隨著時間的推移，實驗組療效的維持明顯優(yōu)于對照組，實驗組各牙周指標在觀察期內(nèi)持續(xù)緩慢下降，但對照組在后期有輕度的反彈，表明積極治療后的效果如果沒有嚴格的菌斑控制容易再度復(fù)發(fā)，但若能堅持有效的菌斑控制，病情將會保持穩(wěn)定，有關(guān)研究證實經(jīng)過有效的治療和維護，4到6周病情會發(fā)生明顯改善，其牙周組織的改建和修復(fù)可以持續(xù)到8 個月～1 年，與本研究結(jié)果較為相似[9-10]。

刷牙出血：2 組與治療前比，8 個月組間比P<0.05；口臭：實驗組8 個月與基線、與對照組比P<0.05，對照組8 個月與基線比P>0.05。

前牙的解剖形態(tài)和在口腔所處位置較后牙更有利于菌斑的去除和口腔衛(wèi)生措施的干預(yù)，而后牙根分叉區(qū)窄，影響齦下刮治器械工作刃進入，因此，后牙對基礎(chǔ)治療的反應(yīng)常不如前牙。趙溪達等[11]的研究認為前牙組的改善較前磨牙組和磨牙組更明顯。同時，后牙視野和位置受限，患者掌握有效菌斑控制方法顯得更為重要，否則牙菌斑的堆積將會引起炎癥的復(fù)發(fā)[12-14]，本研究發(fā)現(xiàn)對照組前牙AL、對照組后牙的AL、BI、BOP、PLI在2、5、8 個月、對照組前牙的BOP、PLI在5、8 個月、對照組后牙PD在5 個月開始回彈。

良好的口腔衛(wèi)生習慣養(yǎng)成和堅持是維持牙周療效的關(guān)鍵，有效的菌斑控制會降低炎癥的復(fù)發(fā)，減輕刷牙出血和伴隨的口腔異味，維持牙周健康[15]。

本研究結(jié)合菌斑顯示劑在患者口內(nèi)行個性化的口腔衛(wèi)生宣教，比常規(guī)宣教更具針對性，繼而患者利用所給予的指導(dǎo)立即實施菌斑清除[16]，并通過強化和督促以及清潔前后對比加深患者對控制菌斑重要性的認識，提高菌斑去除效率[17]，以利于牙周療效的長期維持，同時，也可減少復(fù)診次數(shù)和延長間隔時間，避免反復(fù)的刮治引起焦慮感[18-19]，改善患者的就醫(yī)體驗。