改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療出口梗阻型便秘50例

郗昌磊，龔治林，周啟昌，于 杰，葉 輝，曹龍磊，王沛云

出口梗阻型便秘以女性為高發(fā)群體，可引起肛腸動(dòng)力學(xué)功能下降，主要表現(xiàn)為排便困難、不盡及下墜感等[1]。痔上黏膜環(huán)切術(shù)是出口梗阻型便秘較為常用的治療方法之一，在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛開展，能緩解和改善便秘癥狀。隨著術(shù)后觀察時(shí)間的延長(zhǎng)及病例的增加，發(fā)現(xiàn)仍有較多患者療效欠佳[2]。近年來有研究顯示，通過對(duì)痔上黏膜環(huán)切術(shù)進(jìn)行荷包縫合等改良，可有效切除更多的脫垂黏膜，有利于提高療效[3]。肛腸動(dòng)力學(xué)可有效反映機(jī)體直腸動(dòng)力功能及對(duì)肛門精細(xì)操控的能力，與出口梗阻型便秘的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，但目前關(guān)于改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)對(duì)出口梗阻型便秘患者肛腸動(dòng)力學(xué)影響的報(bào)道較少。本研究選擇2013年1月—2017年1月湖北省荊州市中心醫(yī)院收治的50例出口梗阻型便秘患者，觀察改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)對(duì)肛腸動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共100例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各50例。治療組女36例，男14例；年齡24～70歲，平均（47.82±11.24）歲。病程1～11年，平均（4.82±0.53）年。直腸前突程度Ⅰ度26例，Ⅱ度20例，Ⅲ度4例，直腸粘膜松弛下垂26例。對(duì)照組女34例，男16例；年齡25～68歲，平均（48.39±11.31）歲。病程1～10年，平均（4.78±0.51）年。直腸前突程度Ⅰ度25例，Ⅱ度22例，Ⅲ度3例，直腸黏膜松弛下垂24例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合出口梗阻型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）簽署知情同意書。（3）無精神病病史，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢傳輸型便秘、盆底肌痙攣綜合征等其他類型便秘。（2）有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病。術(shù)前1個(gè)月有激素、免疫、抗感染等治療史。

1.2 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療。截石位，全麻。插入肛管擴(kuò)張器，在齒狀線4cm左右的位置進(jìn)行荷包縫合?？p合在1/2荷包線繞另一縫線纏繞固定，當(dāng)做牽引線，用帶線器將荷包縫線從吻合器側(cè)孔拉出。拉動(dòng)縫線，將脫垂黏膜置入吻合器空腔內(nèi)，邊收緊縫線邊旋緊吻合器。打開保險(xiǎn)開關(guān)，擊發(fā)吻合器（蘇常州智業(yè)醫(yī)療儀器有限公司），保持30～60 s?？晌站€行跨越吻合口的“8”字縫合止血。術(shù)后給予止血藥物、預(yù)防性應(yīng)用感染藥物3 d；太寧栓納肛和換藥；指導(dǎo)排便（排便姿勢(shì)指導(dǎo)、避免過渡用力排便，便后清潔換藥）和飲食（進(jìn)流質(zhì)2 d后逐漸過渡至正常飲食）等。

治療組予改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療。肛鏡縫扎器下，至直腸前突囊袋上緣3點(diǎn)處進(jìn)針，做一完整荷包縫合。于同一水平9點(diǎn)處進(jìn)針，調(diào)整荷包線呈下弧形移動(dòng)1～2 cm，經(jīng)12點(diǎn)處穿透至直腸前突最深處，再調(diào)整呈上弧形移動(dòng)至3點(diǎn)處上一荷包水平出針，做一下偏移半荷包。退出肛鏡縫扎器，將吻合器開至最大限度，并將其頭端伸至環(huán)形荷包上端，用帶線器將荷包縫線從吻合器側(cè)孔拉出，拉動(dòng)縫線將脫垂黏膜置入吻合器空腔內(nèi)。其后吻合器和止血操作同對(duì)照組。于吻合口上方l cm處開始，分別在截石位2、6、10點(diǎn)位用2.0可吸收線行直腸黏膜柱狀縫合至肛管直腸環(huán)。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察項(xiàng)目 （1）臨床療效。術(shù)后3個(gè)月判定。顯效：排糞造影正常，便秘和梗阻癥狀基本消失，指檢直腸前壁無前突和黏膜內(nèi)無套疊；有效：排糞造影正常，指檢直腸前壁前突和黏膜內(nèi)套疊改善，便秘和梗阻癥狀改善；無效：上述指標(biāo)無改善或重[5]。有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)情況。主要包括術(shù)中出血量、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。（3）并發(fā)癥。主要包括肛門墜脹（采用視覺模擬評(píng)分法，共10分，得分越高表示墜脹感越明顯，＞3分為墜脹）、失禁、出血（采用稱重法計(jì)算術(shù)后紗布中的出血量，＞5 mL為出血）、尿潴留、肛門狹窄及直腸陰道瘺6項(xiàng)。（4）肛腸動(dòng)力學(xué)。分別于手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月行肛腸動(dòng)力學(xué)檢查。檢查前囑患者排盡大便，清潔灌腸。取左側(cè)臥位，屈膝 90°。在平靜狀態(tài)下，通過消化道壓力監(jiān)測(cè)儀測(cè)定肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度（HPZ）、靜息壓（ARP）、最大收縮壓（MSP）。（5）復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療組、對(duì)照組有效率分別為100%、88%，治療組有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)情況 治療組和對(duì)照組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥 治療組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者療效比較（%）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥比較（%）

2.4 肛腸動(dòng)力學(xué) 治療組和對(duì)照組術(shù)前HPZ、ARP、MSP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后 HPZ、ARP、MSP 明顯高于術(shù)前（P＜0.05），治療組術(shù)后HPZ、ARP、MSP明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)變化情況比較

2.5 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪12個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)2例（4%），對(duì)照組8例（16%）（P＜0.05）。

3 討論

梗阻型便秘是指排便出口附近組織、器官的功能性改變，導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征，直腸前突及直腸黏膜內(nèi)脫是其常見的病因，會(huì)導(dǎo)致相關(guān)排便直腸肛管功能異常，導(dǎo)致直腸動(dòng)力功能下降、推進(jìn)力不足而引起便秘[6-7]。目前外科手術(shù)是梗阻型便秘主要的治療方法之一，其中痔上黏膜環(huán)切術(shù)是臨床上一種具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的術(shù)式，通過切除直腸末段的環(huán)形黏膜脫垂部分，恢復(fù)直腸肛管基本正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，可有效恢復(fù)相關(guān)排便直腸肛管功能。且術(shù)后吻合口黏膜基層與肌層發(fā)生瘢痕粘連，可有效固定直腸黏膜，具有良好的臨床療效[8-9]。但近年來，相關(guān)研究顯示，在痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療梗阻型便秘中，由于其并非完全地切除脫垂黏膜，易因切除部分較少而影響肛墊上提效果，甚至導(dǎo)致未能有效緩解患者的便秘癥狀[10-11]。

HPZ、ARP、MSP是臨床上常用的肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可有效反映機(jī)體直腸動(dòng)力功能及對(duì)肛門精細(xì)操控的能力[12-13]。本研究通過給予梗阻型便秘改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療，并與常規(guī)痔上黏膜環(huán)切術(shù)比較。結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組術(shù)后HPZ、ARP、MSP明顯高于術(shù)前，治療組術(shù)后HPZ、ARP、MSP明顯高于對(duì)照組；治療組治療有效率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的88.00%。表明改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)有效改善了肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高了療效。這可能是由于本研究對(duì)痔上黏膜環(huán)切術(shù)進(jìn)行了有效的改良，如對(duì)荷包縫合進(jìn)行改良，行雙荷包縫合，盡可能地切除了更多的脫垂黏膜，在直腸前壁加縫半個(gè)荷包，使下段直腸前壁黏膜及黏膜下組織呈梭形切除，有效使脫垂黏膜向上懸吊和牽拉，提高了對(duì)直腸前突和出口阻塞的消除作用。同時(shí)，于吻合口上方1 cm處行直腸黏膜柱狀縫合、固定懸吊脫垂的直腸黏膜，使松弛的直腸黏膜上移懸吊于直腸壁肌層上，有效提高了對(duì)直腸黏膜的穩(wěn)固作用。因而能夠更有效地恢復(fù)直腸肛管基本正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，有效維系機(jī)體術(shù)后對(duì)肛門精細(xì)操控的能力，使患者肛腸動(dòng)力得以更好、更快地恢復(fù)，從而達(dá)更良好的治療療效。

本研究中，治療組和對(duì)照組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和創(chuàng)面愈合、住院時(shí)間基本相同。表明與常規(guī)痔上黏膜環(huán)切術(shù)比較，改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)不增加手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)無明顯的不良影響。這可能是由于改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)，主要針對(duì)脫垂黏膜進(jìn)行切除，且注重通過可吸收線行跨越吻合口的“8”字縫合止血，故有效避免了對(duì)肛門內(nèi)正常組織不必要的干擾和損傷，無增加肛門墜脹、失禁、出血、尿潴留、肛門狹窄、直腸陰道瘺等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，確保了術(shù)后恢復(fù)[14-15]。此外，本研究隨訪12個(gè)月期間，治療組和對(duì)照組復(fù)發(fā)率為4.00%，明顯低于對(duì)照組的16.00%。此結(jié)果與王文貴[16]的研究結(jié)果基本一致，提示改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)能夠有效減少復(fù)發(fā)。這可能是由于，改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)更有效地恢復(fù)了直腸肛管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，并能夠更有效地牢固直腸黏膜，使肛門的自制排便功能、黏膜斷端得以有效恢復(fù)，有效保護(hù)了肛墊的正常解剖結(jié)構(gòu)和黏膜血管，從而有效降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)有效改善了梗阻型便秘患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠有效提高療效，減少了復(fù)發(fā)，且具有良好的安全性。但本研究中，治療組手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組。這可能是由于改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)增加了多項(xiàng)直腸黏膜切除和穩(wěn)固操作，其技術(shù)操作要求較高。因此提示我們，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)操作技術(shù)的知識(shí)和技能培訓(xùn)，以進(jìn)一步完善該方面的不足。因其對(duì)手術(shù)操作要求較高，需加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，熟練掌握改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)，更好地應(yīng)用于臨床治療。