急性肝衰竭的病因與治療研究現(xiàn)狀

蘇毅

【摘要】 急性肝功能衰竭（肝衰竭， ALF） 常見于臨床， 病情兇險， 預后差。各種病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物誘發(fā)的肝損害等是主要病因， 臨床表現(xiàn)為嚴重的消化道癥狀， 出現(xiàn)黃疸， 由于凝血功能異?？蓪е律眢w各部位出血， 可迅速出現(xiàn)各種并發(fā)癥， 甚至發(fā)生多器官功能衰竭。除中毒引起的急性肝功能衰竭者可用解毒藥治療外， 其他原因引起的急性肝功能衰竭無特效療法， 病死率高， 主要治療方法包括病因?qū)W治療、并發(fā)癥治療、肝臟移植、肝臟干細胞移植及人工肝支持治療等。

【關鍵詞】 急性肝功能衰竭;肝臟移植;肝臟干細胞移植;人工肝支持

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.106

我國《肝衰竭診療指南》將肝功能衰竭定義為多種因素引起的嚴重肝損害， 導致肝臟合成、解毒、排泄、生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生障礙[1]。2005年美國肝病學會關于急性肝功能衰竭（acute liver failure， ALF）的定義：原來不存在肝硬化的患者26周內(nèi)出現(xiàn)凝血功能異常和不同程度的意識改變[2]。急性肝功能衰竭屬臨床常見病， 其病情兇險， 預后差。各種病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物誘發(fā)的肝損害等是急性肝功能衰竭的主要病因， 臨床表現(xiàn)為嚴重的消化道癥狀， 出現(xiàn)黃疸， 由于凝血功能異常可導致身體各部位出血， 可迅速出現(xiàn)各種并發(fā)癥， 甚至發(fā)生多器官功能衰竭。除中毒引起者可用解毒藥外， 無特效療法。急性肝功能衰竭嚴重威脅人類健康[3]有多種誘因可導致急性肝功能衰竭， 但是也有少部分病例經(jīng)過詳細的檢查也不能確定病因。本文就急性肝功能衰竭的病因、治療等研究進展進行綜述。

1 急性肝功能衰竭的病因

1. 1 病毒性肝炎 在我國， 急性肝功能衰竭的主要由病毒性肝炎引起。其中， 乙型病毒性肝炎（乙肝）約占7%， 甲型病毒性肝炎（甲肝約占3%[3]如果同時罹患乙型和丁型病毒性肝炎， 將極大的增加發(fā)生急性肝功能衰竭的風險。急性肝功能衰竭中年輕患者和血清甲胎蛋白水平升高者預后較好[4]。

在少見情況下， 帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒或者一些未被鑒定種類的病毒感染也可能導致急性肝功能衰竭。

1. 2 藥物性肝損傷 藥物性肝損傷（drug-induced liver injury， DILI）是指化學物質(zhì)或藥物經(jīng)靜脈、消化道或呼吸道等途徑進入人體而導致的肝臟損傷。目前已發(fā)現(xiàn)近1000種藥物與肝損傷有關。在美國， >50%的急性肝功能衰竭由藥物引起， 最常見的藥物是撲熱息痛， 即對乙酰氨基酚或醋氨酚（AAP）。在非AAP引起的急性肝功能衰竭病例中抗結核藥物為主要原因[5]。

在國外， 抗生素是引起藥物性肝損傷的主要藥物， 而國內(nèi)占首位的是抗腫瘤藥物和抗結核藥物， 其次是中草藥導致的藥物性肝損傷， 其所占比例為10.80%～74.14%[6]。治療類風濕和銀屑病的中草藥及雷公藤對肝臟有輕度損害。此外， 牛黃解毒丸、六神丸等含雄黃制劑的中藥， 含大黃芬、大黃素成分的何首烏， 含鞣質(zhì)成分的五倍子、石榴皮， 含吡咯烷生物堿的千里光、野百合等均可引起肝損傷[7]。同時， 服用減肥茶后出現(xiàn)的藥物性肝損傷也常見[8]

1. 3 自身免疫性肝炎（AIH） 自身免疫性肝炎往往病情進展緩慢， 但也有少部分患者病情迅速進展， 其中部分患者進展至急性肝功能衰竭。如發(fā)病2～3周內(nèi)病情急劇進展則預示著預后不佳。

1. 4 其他 肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari syndrome）及肝豆狀核變性（Wilson）病引起的急性肝功能衰竭病死率非常高， 并且沒有有效的治療方法， 往往需要考慮肝移植。

2 急性肝功能衰竭的治療

2. 1 一般支持治療 ①盡可能減少能量消耗， 以休息為主， 盡量減少藥物應用， 停用一切不必要的藥物以免進一步損傷肝臟;②營養(yǎng)方面， 要盡量攝入高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白飲食;并且盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)， 如腸內(nèi)營養(yǎng)確實不能達到1500 kcal/d熱量供給， 則考慮給予補充腸外營養(yǎng)支持;③有凝血功能障礙者， 積極予以糾正， 必要時靜脈輸注血漿和凝血因子;④存在低蛋白血癥的患者可酌情適當輸注白蛋白， 但應警惕由于攝入氮源過多誘發(fā)肝性腦病;⑤急性肝功能衰竭患者極易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、酸解平衡失調(diào)， 要及時進行檢測， 一旦發(fā)生盡快予以糾正;⑥采取一切必要手段預防院內(nèi)感染發(fā)生， 因為一旦出現(xiàn)院內(nèi)感染后果往往是致命的， 患者極有可能在短時間內(nèi)病情惡化甚至死亡。

2. 2 抗病毒治療 核苷（酸）類似物如拉米夫定等， 可很快降低乙肝患者血清中乙肝病毒DNA水平， 在這類急性肝功能衰竭患者中， 應盡快使用拉米夫定或其他同類藥進行抗病毒治療。國內(nèi)一項臨床隨機對照研究顯示， 拉米夫定治療組病死率較對照組顯著降低（7.5% VS 25%）[9]。

2. 3 其他病因治療 糖皮質(zhì)激素是治療自身免疫性肝炎所致急性肝功能衰竭的主要方法， 但是糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性肝炎所致急性肝功能衰竭往往效果不佳， 肝移植往往是這類患者的最終歸宿。立即停用一切可疑導致急性肝功能衰竭的藥物， 是藥物性肝功能衰竭的最重要的措施。N-乙酰半胱氨酸（NAC）是對乙酰氨基酚引起肝功能衰竭者特異性解毒藥物。妊娠期女性如發(fā)生急性肝功能衰竭應盡快終止妊娠。

2. 4 抗炎保肝治療 還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、硫普羅寧和甘草甜素類是臨床經(jīng)常使用的保肝藥物。鄭明華等[10]對所收集的9組前列腺素E1脂質(zhì)體治療的肝功能衰竭病例隨機對照研究進行薈萃分析， 結果表明治療組病死率較對照組低22%， 研究分析結果顯示該療法對早、中期肝功能衰竭病死率的影響具有統(tǒng)計學意義， 而對晚期肝功能衰竭病死率的影響無統(tǒng)計學意義。說明前列腺素E1脂質(zhì)體治療早中期肝功能衰竭患者有一定療效， 而對晚期患者無效。

2. 5 免疫調(diào)節(jié)治療 我國肝功能衰竭診療指南建議， 如果患者正處于早期肝功能衰竭， 并且不存在明顯的凝血功能障礙， 沒有高熱、血象升高等明顯的感染證據(jù)時， 可酌情考慮少量應用糖皮質(zhì)激素[11]。但應用糖皮質(zhì)激素和其他免疫調(diào)節(jié)藥物治療急性肝功能衰竭在臨床上還存在爭議。

2. 6 人工肝支持治療 急性肝功能衰竭患者由于喪失了大部分肝臟功能， 而肝臟又是人體主要解毒器官， 因此導致新陳代謝所產(chǎn)生的大量對人體有害代謝產(chǎn)物在人體內(nèi)堆積， 嚴重威脅人體健康和生命。而人工肝則是通過體外機械、化學或生物性裝置進行血液凈化， 將大部分有害代謝產(chǎn)物排出人體從而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。人工肝治療可短期內(nèi)可提高患者的生存率， 此觀點已基本得以認可[12]， 但長期療效尚未證實。

非生物型人工肝已在臨床廣泛應用并被證明確有一定療效。目前應用的非生物型人工肝方法包括血液灌流、血漿置換、血液濾過、血漿膽紅素吸附、血液透析、白蛋白透析、血漿濾過透析和持續(xù)性血液凈化療法等。進行人工肝治療時應注意人工肝治療操作的規(guī)范化。

2. 7 肝移植治療

2. 7. 1 原位肝移植 即將供體肝臟移植于受體體內(nèi)的方法， 適用于終末期其他治療無效的肝功能衰竭患者。

2. 7. 2 輔助性肝移植 將供體部分肝臟移植于受者體內(nèi)， 待受者殘存的部分肝臟再生并恢復功能后再將移植的部分肝臟手術切除， 這種方法適用于未完全喪失肝功能的患者， 優(yōu)點是不必終身服用免疫抑制劑。

2. 7. 3 干細胞移植 基質(zhì)細胞衍生因子-1（SDF-1）可動員干細胞， 雖然確切機制尚不明確， 需要進一步研究[13]， 但在動物模型試驗中已證實干細胞移植可以挽救其生命[14]。干細胞移植是一種有效治療肝功能衰竭的方法， 但有效應用于臨床還有很長的路要走。

綜上所述， 急性肝功能衰竭是臨床較常見的臨床綜合征， 病因復雜， 病情兇猛， 一旦發(fā)生， 預后極差， 病死率高， 因此臨床醫(yī)師要給予高度重視。及時快速明確診斷， 迅速給予有效治療是改善預后的關鍵。目前對于各種病因的肝功能衰竭肝移植是最終有效的手段。

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[收稿日期：2019-02-12]