硬膜外復(fù)合靜脈全麻用于結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床研究

張嬌嬌 薛志強(qiáng)

【摘要】 目的 探討硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉（全麻）用于結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床效果。方法 120例結(jié)直腸癌根治術(shù)患者， 根據(jù)電腦隨機(jī)方式分為常規(guī)組和研究組， 各60例。常規(guī)組行單純靜脈全麻， 研究組行硬膜外復(fù)合靜脈全麻。比較兩組的麻醉效果。結(jié)果 進(jìn)入手術(shù)室且安靜10 min后（T1）時(shí)兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腫瘤離斷時(shí)（T3）、術(shù)畢（T4）、撤管即刻（T5）時(shí)， 常規(guī)組心率、平均動(dòng)脈壓明顯高于T1時(shí)（P<0.05）， 而研究組與T1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 且研究組T3、T4、T5時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓低于常規(guī)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組芬太尼用藥量、異丙酚用藥量分別為（0.5±0.1）、（519±90）mg， 均少于常規(guī)組的（0.9±0.2）、（924±155）mg， 撤管時(shí)間（7.7±2.3）min短于常規(guī)組的（14.9±4.6）min， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者無(wú)一例術(shù)中知曉， 研究組術(shù)后無(wú)躁動(dòng)， 常規(guī)組術(shù)后撤管時(shí)或撤管后發(fā)生躁動(dòng)1例（1.67%）， 但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.684， P>0.05）。結(jié)論 針對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者行硬膜外復(fù)合靜脈全麻， 可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、預(yù)防術(shù)中知曉、減少麻醉用藥量， 安全可靠、高效， 值得臨床借鑒、應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外麻醉;靜脈全身麻醉;結(jié)直腸癌根治術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.059

胸部或腹部術(shù)中， 相較于單純?nèi)槎裕?硬膜外復(fù)合靜脈全麻不僅并發(fā)癥發(fā)生率低， 而且傷害性刺激反應(yīng)輕， 現(xiàn)階段備受臨床青睞[1， 2]。手術(shù)過(guò)程中， 硬膜外阻滯具有確切的鎮(zhèn)痛效果， 全麻醉用藥量過(guò)多， 容易抑制患者術(shù)中循環(huán)， 麻藥量過(guò)少， 又會(huì)引起患者術(shù)中知曉?；诖?， 對(duì)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)， 臨床意義重大[3]。本文選取120例結(jié)直腸癌根治術(shù)患者， 分析硬膜外復(fù)合靜脈全麻的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文的觀察對(duì)象為2016年5月～2018年5月收治的120例結(jié)直腸癌根治術(shù)患者， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);排除凝血機(jī)制異常、心肺功能障礙、精神異常、肝腎功能異常的患者。根據(jù)電腦隨機(jī)方式將其分為常規(guī)組和研究組， 各60例。研究組中男31例、女29例;年齡41～75歲， 平均年齡（52.5±9.1）歲;體重44～79 kg， 平均體重（64.5±9.9）kg。常規(guī)組中男33例、女27例;年齡43～77歲，?平均年齡（52.9±9.2）歲;體重42～79 kg， 平均體重（64.6±9.6）kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。均符合倫理學(xué)要求， 且患者均簽署研究同意書(shū)。

1. 2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后， 穿刺橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈置管， 持續(xù)觀察心電圖、血氧飽和度、血壓以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。

研究組行硬膜外復(fù)合靜脈全麻：穿刺L2～3間隙， 予以硬膜外置管， 注入5 ml 2%利多卡因， 若5 min后未出現(xiàn)全脊麻征象， 則予以靜脈全麻誘導(dǎo)， 緩慢推注0.1 mg/kg咪唑安定+3～4 μg/kg芬太尼+6～8 mg/kg阿曲庫(kù)銨、1.5～2.0 mg丙泊酚。BIS達(dá)到50時(shí)， 則予以氣管置管， 與麻醉機(jī)相連， 對(duì)患者呼吸進(jìn)行有效控制。

常規(guī)組行單純靜脈全麻， 全麻誘導(dǎo)方法參照研究組。

麻醉維持方案：均靜脈輸注0.6～0.8 mg/（kg·h）阿曲庫(kù)銨， 術(shù)中間斷予以芬太尼靜脈注射， 按照BIS對(duì)異丙酚輸注速度進(jìn)行合理調(diào)整， 使BIS維持在50～55。研究組患者間隔1 h左右， 選取8～10 ml的0.45%羅哌卡因經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入。若術(shù)中發(fā)生低血壓（平均動(dòng)脈壓降低>基礎(chǔ)值20%）時(shí)予以5 mg麻黃堿注射， 心率<50 次/min時(shí)予以0.25 mg阿托品注射。關(guān)閉腹腔時(shí)， 停用阿曲庫(kù)銨， 縫合傷口時(shí)停用異丙酚。手術(shù)完成后， 及時(shí)為患者清理氣管和口腔內(nèi)異物， 等待患者蘇醒， 吞咽和咳嗽反射能力恢復(fù)至正常， 且能夠遵從指令性動(dòng)作后， 可撤出氣管導(dǎo)管。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄不同時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓和心率， 即T1、T2、T3、T4、T5。統(tǒng)計(jì)兩組麻醉用藥量、撤管時(shí)間與術(shù)中知曉、術(shù)后躁動(dòng)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組不同時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓與心率比較 T1時(shí)兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T3、T4、T5時(shí)， 常規(guī)組心率、平均動(dòng)脈壓明顯高于T1時(shí)（P<0.05）， 而研究組與T1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 且研究組T3、T4、T5時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓低于常規(guī)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組麻醉用藥量、術(shù)后撤管時(shí)間比較 研究組芬太尼用藥量、異丙酚用藥量均少于常規(guī)組， 撤管時(shí)間短于常規(guī)組， 組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組術(shù)中知曉、術(shù)后躁動(dòng)情況比較 兩組患者均無(wú)一例術(shù)中知曉， 隨訪患者術(shù)后恢復(fù)情況， 研究組術(shù)后無(wú)躁動(dòng)， 常規(guī)組術(shù)后撤管時(shí)或撤管后發(fā)生躁動(dòng)1例（1.67%）， 但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.684， P>0.05）。

3 討論

臨床實(shí)踐證實(shí)全身麻醉能夠消除患者手術(shù)過(guò)程中的不良記憶， 幫助患者減輕不良情緒， 同時(shí)還能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)， 但無(wú)法抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸以及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活， 而硬膜外阻滯麻醉能夠在脊髓水平， 對(duì)傷害性刺激進(jìn)行有效阻斷， 以免其傳遞至高級(jí)中樞， 使交感神經(jīng)減低張力， 從而降低皮質(zhì)醇類(lèi)物質(zhì)、血漿兒茶酚胺的釋放量與分泌量， 維持穩(wěn)定的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)， 以免患者遭受?chē)?yán)重的應(yīng)激反應(yīng)刺激[4， 5]。

本文中觀察發(fā)現(xiàn)， 硬膜外復(fù)合靜脈全麻的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度明顯小于單純靜脈全麻。這是因?yàn)橛材ね庾铚伺枨簧窠?jīng)痛覺(jué)， 硬膜外復(fù)合靜脈全麻方案中， 異丙酚、芬太尼用量比較少， 可降低患者術(shù)后麻藥殘留， 進(jìn)而縮短患者蘇醒時(shí)間;與此同時(shí)， 由于抑制了應(yīng)激反應(yīng)， 故而患者蘇醒后也不會(huì)引起明顯的尿管刺激， 術(shù)后躁動(dòng)較少[6]。但需注意的是， 在充分硬膜外阻滯的基礎(chǔ)上， 還需要注意全麻用藥量， 以免引起術(shù)中知曉[7]。BIS可良好監(jiān)測(cè)患者大腦皮質(zhì)功能以及變化， BIS的大小與患者意識(shí)、鎮(zhèn)靜、術(shù)中知曉等密切有關(guān)， 現(xiàn)階段已成為了全麻方案中常用的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 丙泊酚麻醉且患者意識(shí)消退后1 min的BIS66， 當(dāng)BIS為55時(shí)， 患者呈現(xiàn)為100%特異性的無(wú)意識(shí)狀態(tài)[9， 10]?；诖?， 本文將BIS設(shè)置為50～55， 以免鎮(zhèn)靜預(yù)防過(guò)度， 避免術(shù)中知曉。

綜上所述， 在結(jié)直腸癌根治術(shù)中， 行硬膜外復(fù)合靜脈全麻可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)， 減少麻醉用藥量， 進(jìn)而縮短患者蘇醒時(shí)間， 還能夠有效預(yù)防術(shù)中知曉， 值得臨床借鑒。

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[收稿日期：2019-01-03]