肩關節(jié)后脫位診斷與治療的專家共識

吳曉明 蔡明 東靖明 樊天佑 張峻 易誠青 虞佩 何耀華 楊星光 王蕾

急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位的發(fā)生率較低，初診漏診率高達 60%～79% 左右[1-3]。目前，雖然影像學檢查手段有了極大的進步，但肩關節(jié)后脫位初診的高漏診率并無改善[3]。導致肩關節(jié)疾病相關的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。如何提高急性肩關節(jié)后脫位初診的準確率，規(guī)范急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位的診療途徑與方法，以提高急性肩關節(jié)后脫位的臨床診療水平，進而減少或杜絕相關的醫(yī)療糾紛。

雖然肩關節(jié)后脫位的發(fā)生率較低，但治療方法卻繁多，從保守治療至反置式人工肩關節(jié)置換術甚至姑息性肱骨頭切除，提示肩關節(jié)后脫位時面臨的病情復雜多變，而單個醫(yī)療單位又難以獲得足夠的治療經驗，并不斷完善和論證合適的治療方案。

2018 年 9 月 13 日，由上海市醫(yī)學會運動醫(yī)學分會候任主委王蕾教授建議下，由上海市中醫(yī)醫(yī)院骨科樊天佑教授主持，上海市醫(yī)學會骨科?？品謺P節(jié)鏡學組全體成員，組織了“肩關節(jié)后脫位診療方案研討會”。會議特邀天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授就“肩關節(jié)鎖定后脫位的診斷與治療”作了專題發(fā)言。會議期間，與會醫(yī)生對“急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位”的診斷和治療中的一些問題進行了討論取得了此共識。

一、急性肩關節(jié)后脫位初診的漏診問題

1. 肩關節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機制與高危人群：( 1 ) 外傷時屈曲的肩關節(jié)處于極度的內收和內旋位；( 2 ) 癲癇發(fā)作、低血糖、戒毒癥狀發(fā)作時、電擊傷時肩部肌肉劇烈的非對稱性收縮；( 3 ) 肩關節(jié)前方受到直接向后方的作用力等有關。對易合并肩關節(jié)后脫位的癲癇 ( Eepilepsy )，電擊傷( Electric injury ) 和高能量損傷 ( Extreme trauma ) 的“3E”患者，須高度重視其伴隨急性肩關節(jié)后脫位的可能性[4]。

2. 漏診原因：( 1 ) 癲癇發(fā)作時，患者意識不清，對危及生命合并傷的救治時容易遺漏同時合并存在肩關節(jié)后脫位；( 2 ) 急性肩關節(jié)后脫位患者肩關節(jié)可以有一定幅度的肩關節(jié)外展和內旋活動，但是患肩處于固定的內旋位，外旋活動絕對受限 ( 圖 1c，d )。醫(yī)患雙方均有可能把肩關節(jié)后脫位后出現肩關節(jié)活動受限誤認為肩部軟組織損傷或“凍結肩”，導致患者就醫(yī)不及時和漏診。

3. 影像學檢查不夠系統(tǒng)與全面

( 1 ) 依賴肩關節(jié)正位 X 線片無法確診是否存在肩關節(jié)后脫位。有些影像學征象如“燈泡癥”、“肩胛盂空虛癥”等缺乏特異性，只能作為高度懷疑肩關節(jié)后脫位存在的影像學間接依據 ( 圖 2 )。肩關節(jié) X 線腋位片是確診肩關節(jié)后脫位的可靠方法。據此建議對肩關節(jié)外傷患者的常規(guī)影像學檢查方法必須包括 X 線腋位片或肩胛骨側位片。

( 2 ) CT 檢查：如果無法獲得患者的配合，拍攝肩關節(jié)腋位 X 線片，對臨床疑似病例須行 CT 檢查。CT 是診斷肩關節(jié)后脫位及其伴隨骨折的可靠方法，并且可以精確測量肱骨頭前內側壓縮性骨折的面積或肩胛盂磨損的程度，有助于治療方案的制訂。但是，CT 檢查的費用較高，患者在檢查過程中接受的電離輻射劑量遠高于普通平片，同時還需專門的技術人員協(xié)助對掃描結果進行圖像處理后才能獲得重建的三維圖像。這些因素使 CT 檢查難以作為急診篩選肩關節(jié)后脫位的手段。

( 3 ) 磁共振檢查：磁共振檢查在急性肩關節(jié)后脫位的診斷上的作用有限。借助磁共振檢查可以全面評估盂唇，關節(jié)囊，盂肱后韌帶和肩袖的損傷程度。對 R-HS 缺失面積較小的急性肩關節(jié)后脫位患者，如果在全麻下手法復位失敗，應當警惕是否存在肩袖或肱二頭肌長頭腱嵌頓在肩胛盂。建議在進一步治療前，借助磁共振檢查以明確診斷( 圖 2 )。

臨床上，肩關節(jié)后脫位的療效和肱骨頭缺失的程度密切相關。影響肱骨頭缺失程度嚴重性因素：( 1 ) 急性肩關節(jié)后脫位時，肱骨頭原發(fā)性壓縮性骨折大小；( 2 ) 如果不能及時復位肩關節(jié)后脫位，肱骨頭和肩胛盂之間活動導致肱骨頭繼發(fā)性磨損。肩關節(jié)處于脫位的時間越長，肱骨頭和肩胛盂之間繼發(fā)性骨性缺失程度越重。至后期肱骨頭變形，盂肱關節(jié)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎形成 ( 圖 1b )。急性肩關節(jié)后脫位的治療關鍵是早期明確診斷。

詳細詢問病史，對易并發(fā)肩關節(jié)后脫位的患者予以高度重視，細致的肩關節(jié)體檢結合全面規(guī)范的多方位 X 線片或肩關節(jié) CT 檢查是避免漏診的惟一方法。

二、肩關節(jié)后脫位的診斷

鎖定型肩關節(jié)后脫位命名的較為繁雜，常見的英文用詞有：“old”，“l(fā)ocked”，“fixed”，“chronic”，“unreduced”等。如果急性肩關節(jié)后脫位因為漏診導致陳舊性后脫位，則附加一些形容詞：“chronic”，“missed”，“neglected”，“overlooked”，“undiagnosed”等。但是對于急性難復性的肩關節(jié)后脫位除了使用“Irreducible posterior shoulder dislocation”外，也使用了“l(fā)ocked”或“fixed”等單詞，如果不予以解釋和澄清，易導致今后檢索文獻和撰寫臨床文章時出現混亂。學組對此作了文獻復習并概括總結如下。

1. 肩關節(jié)后脫位：肱骨頭和肩胛盂之間對合關系完全喪失，肱骨頭位于肩胛盂后方，但是肱骨頭和肩胛盂之間沒有嚙合 ( 圖 3a )。

2. 肩關節(jié)后向半脫位 ( subluxation )：肱骨頭和肩胛盂間，處于不完全吻合狀態(tài)，肱骨頭和肩胛盂之間存在部分接觸 ( 圖 3b )，以此與肱骨頭和肩胛盂完全失去對合關系的急性肩關節(jié)后脫位 ( 圖 3a ) 和肱骨頭和肩胛盂之間互相嚙合導致無法手法復位的鎖定型后脫位 ( 圖 3c ) 進行區(qū)別。

3. 鎖定型肩關節(jié)后脫位 ( locked posterior dislocation of the shoulder，LPDS )：肱骨頭前內側壓縮性骨折發(fā)生后，肱骨頭缺失部分與肩胛盂后緣之間互相嚙合，需要借助手法或手術復位 ( 圖 3c )。

4. 肱骨近端骨折后脫位 ( posterior fracture-dislocation of the shoulder，PFDS ) ( 圖 3d )：鎖定型肩關節(jié)后脫位定義內涵寬泛，包括肱骨近端骨折后脫位。學組認為今后應規(guī)范診斷為單純的鎖定型肩關節(jié)后脫位和肱骨近端骨折后脫位，因為二者的治療方法和預后截然不同。

5. 陳舊性肩關節(jié)后脫位：定義陳舊性肩關節(jié)后脫位的時間，是傷后 3 周，還是傷后 6 個月？尚有不同看法。持受傷至接受治療時間＞3 周就可認為是陳舊性肩關節(jié)后脫位看法者，重點在是否嘗試進行閉合復位；持 6 個月屬于陳舊性肩關節(jié)后脫位看法者，強調處于后脫位狀態(tài)的肩關節(jié)是否出現開始出現嚴重盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎。有研究發(fā)現在傷后 6 個月內，盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎程度較輕，無論對肱骨頭骨缺失，進行解剖重建，還是非解剖重建，其臨床療效均較好[5]。

經討論與會專家一致認為，陳舊性肩關節(jié)后脫位定義，要結合多因素進行綜合評判。相關的因素包括：( 1 )從脫位發(fā)生到明確診斷并進行治療的時間應＞3 周；( 2 )肱骨頭和肩胛盂之間互相嚙合，無法在麻醉下進行手法復位。是否包括繼發(fā)性盂肱關節(jié)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎值得進一步研究。

三、R-HS 測量方法

1. 不同名稱的含義：19 世紀法國醫(yī)生 Joseph-Francois Malgaigne 第一次觀察到肩關節(jié)后脫位時，肱骨頭的前內側與肩胛盂后緣間互相撞擊導致肱骨頭前內側壓縮性骨折，所以肱骨頭前內側壓縮性骨折被命名為“Malgaigne lesions，l'encoche de Malgaigne”。由于導致其發(fā)生的創(chuàng)傷機制和骨折部位與肩關節(jié)前脫位時，伴隨的肱骨頭后外側壓縮性骨折 ( Hill-Sachs ) 完全相反，所以又稱其為“反向 Hill-Sachs 損傷 ( Reverse Hill-Sachs lesion，R-HS 損傷 )”[6]。磁共振檢查可明確約 86% 的急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位伴隨 R-HS 損傷[5]。

2. 測量肱骨頭前內側缺損 ( R-HS ) 程度的方法：盂肱關節(jié)骨性結構完整是決定盂肱關節(jié)后向穩(wěn)定性的主要因素。精確的評估肱骨頭 R-HS 損傷的面積是制訂具體治療方案的關鍵，也是評判不同治療方法的療效依據之一。

肩關節(jié)前向不穩(wěn)定時，肱骨頭和肩胛盂之間無骨性嵌插，肩關節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)；與此相反，陳舊性肩關節(jié)后脫位肱骨頭與肩胛盂之間互相嚙合，肱骨頭和肩胛盂處于交鎖狀態(tài)。所以，只可以借鑒而不能借用測量肱骨頭后外側缺損 ( HS ) 的程度方法來對 R-HS 損傷進行測量。迄今尚無統(tǒng)一的測量肱骨頭缺失面積簡單有效的方法。學組對常用的測量肱骨頭前內側缺失的方法進行了文獻回顧并就各自的優(yōu)缺點進行了討論。

圖1 患者，男，32 歲，鎖定型肩關節(jié)后脫位 10 年 a～b：肱骨頭 R-HS 損傷，肩胛盂后緣缺失，盂肱關節(jié)骨性關節(jié)炎；c～d：患者肩關節(jié)疼痛輕微，上舉活動輕度受限，但是肩關節(jié)外旋受限 ( 病例由上海市第十人民醫(yī)院骨科蔡明醫(yī)師提供 )Fig.1 Male, 32 years old, 10years after posterior shoulder dislocation a - b: Reverse H-S lesion with osteoarthritis; c - d: Mild shoulder pain, anterior elevation was almost normal but the external rotation was limited

圖2 患者，男，57 歲，騎助動車外傷。傷后 3 h急診肩關節(jié)正位片 a：肱骨頭極度內旋，類似白熾燈，肩胛盂后緣可以清楚顯示，肩胛盂空虛?！盁襞莅Y”和“肩胛盂空虛癥”等提示可能存在肩關節(jié)后脫位；b：CT 確診肩關節(jié)后脫位；c：MRI 檢查：岡上肌和肩胛下肌撕裂并嵌頓入肩關節(jié)盂，導致手法復位失敗 ( 病例由上海市第一人民醫(yī)院骨科a b c易誠青醫(yī)師提供 )Fig.2 Male, 57 years old, AP shoulder views three hours after the motor vehicle accident a: Humeral head was extremely internal rotated and the posterior glenoid rim was clearly visible. The“l(fā)ight bulb” sign and the “glenoid vacant” sign were positive. Possibility of the posterior dislocation was highly suspected; b: Posterior shoulder dislocation was confirmed on CT axial view; c: After failed close reduction under general anesthesia, MRI was performed on the second day. The supraspinatus and subscapularis were ruptured and interposed between the humeral head and glenoid

圖3 ( 病例由上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科吳曉明醫(yī)師提供 )Fig.3 a: Posterior shoulder dislocation.The humeral head dislocated completely; b: Posterior shoulder subluxation; c: Locked posterior dislocation of the shoulder. The humeral head was engaged with the posterior glenoid; d: Proximal humerus fracture

( 1 ) X 線片：借助肩關節(jié) X 線片可以初步篩選是否合并肱骨頭或肩胛盂的缺失。肩關節(jié)腋位 X 線片和Bernageau 位片，只能粗略評估肱骨頭和肩胛盂缺失的面積。該方法對檢查設備的要求較低，患者在接受檢查的過程中接受的射線輻射較少，但是難以取得肩關節(jié)后脫位特別是急性期患者的配合，外展上舉其肩關節(jié)取得理想的攝片體位，檢查結論容易受患者拍攝體位改變的影響，可重復性較差。

( 2 ) CT 軸位百分比測量法 ( Cicak 法 )：在肩關節(jié) CT檢查軸位斷面上，選擇肱骨頭缺失程度最大的層面，對肱骨頭最大缺失部分的弧度與虛擬原有完整肱骨頭進行比較，并以 4 等分法進行描述，根據 Cicak 的描述，肱骨頭R-HS 損傷程度以累及肱骨頭面積百分比表達分為：小面積缺失 ( ＜25% )，中等面積缺失 ( 25%～50% )，巨大面積缺失 ( ＞50% )[7]。該方法實質是對肱骨頭周徑的缺失程度進行初略評估，并沒有測量實際缺失面積大小，測量結果主觀性強，可重復性差。

( 3 ) 借鑒肱骨頭的測量方法，對雙側肩關節(jié)進行 CT檢查，并借助專門軟件對三維重建的肱骨頭體積進行雙側比較，以了解患側肱骨頭缺失的比例。或者直接借助 3D打印技術進行事前測量和手術規(guī)劃。但是不同方法獲得的測量值間無法進行同質化比較。如肱骨頭面積的缺失比例測量值 Cicak 法就無法和利用 3DCT 重建肱骨頭體積缺失程度進行比較。

( 4 ) 角度測量方法 ( Moroder 法[8])：在肩關節(jié) CT 檢查軸位斷面上，選擇肱骨頭缺失面積最大的層面 ( 圖 4 )，A. 畫出與殘留肱骨頭盡可能相吻合的虛擬圓 ( A best-fit circle )，定位虛擬圓的圓心和結節(jié)間溝的中心點。B. 從虛擬圓的圓心出發(fā)，劃線連接肱骨頭缺失的前后緣，兩線間的夾角 ( Alpha 角 ) 代表肱骨頭缺失的大小。C. 虛擬圓的圓心和結節(jié)間溝之間的連接線與虛擬圓的圓心和肱骨頭缺失前緣之間的連接線之間的角度 ( Beta 角 ) 代表肱骨頭缺失的部位。D. 從虛擬圓的圓心出發(fā)，劃線分別連接肱骨頭缺失的最后緣和肩胛盂后緣，兩線之間的夾角 ( Delta 角 )代表肱骨頭可以內旋的范圍直至于肩胛盂后緣發(fā)生嚙合。E. 虛擬圓的圓心與肱骨頭缺失后緣間連接線和結節(jié)間溝中點連接線之間的夾角 ( Gamma 角 )，Gamma 角的數值相當于 Alpha 角和 Beta 角相加之和。Gamma 角可以綜合性描述 R-HS 的部位和大小。生物力學實驗發(fā)現當 Gamma 角＞90° 時，在肩關節(jié)內旋時缺失的肱骨頭和肩胛盂之間容易發(fā)生嵌插。角度法測量可重復性好，由于角度法測量是以肱骨頭缺失的弧度占完整肱骨頭周徑比例表達，即使患者的肱骨頭大小不一，也可以進行相關比較，但 Gamma角的臨床意義尚待證實。

( 5 ) 關節(jié)鏡術中評判法：在治療肩關節(jié)前向不穩(wěn)定時，可以通過關節(jié)鏡檢查來判斷肱骨頭 HS 損傷缺失的部位和深度，并且動態(tài)評估肱骨頭和肩胛盂之間的關系。有學者研究發(fā)現類似的方法應用與肩關節(jié)后向不穩(wěn)定時，容易出現錯判 R-HS 的部位，并且高估了骨缺失的實際面積情況。

四、肩關節(jié)后脫位的個體化治療

1. 保守治療：一旦明確診斷，急性肩關節(jié)后脫位因予以及時復位。對于肩關節(jié)后脫位發(fā)生在 3 周內，并且肱骨頭缺失面積在 25% 內的患者，可以嘗試在全麻下進行閉合復位 ( 圖 5 )。

復位后的制動有利于關節(jié)周圍軟組織的修復，能避免其后發(fā)生復發(fā)性肩關節(jié)脫位。雖然缺乏循證醫(yī)學的依據，目前建議患肩在輕度外展外旋位固定 4～6 周，以利于撕裂的后關節(jié)囊復合體愈合，外旋位固定可以避免肱骨頭前內側缺失部位與關節(jié)盂發(fā)生再次嵌插，導致后脫位復發(fā)( 圖 6 )。良好的醫(yī)患溝通，可以取得患者配合，克服長時間的肩關節(jié)外旋位固定所帶來的不適。

圖4 測量肱骨頭缺損角度，α 角 =62°，β 角 = 43°，γ = α + β = 105° ( 病例由上海市瑞金醫(yī)院虞佩醫(yī)師提供 )圖 5 患者，男，66 歲，車禍。肩關節(jié)正位片 a：肱骨頭圓鈍，類似燈泡 ( 燈泡癥 )，提示攝片時患肩極度內旋；肩胛盂后緣清楚顯示 ( 肩胛盂空虛癥 )；b：穿胸位片無法明確診斷是否存在肩關節(jié)后脫位；c～d：急診 CT：肩關節(jié)后脫位，肱骨頭和肩胛盂之間嚙合，R-HS 缺失面積輕微。全麻下手法復位成功；e～f：復位后 CT顯示：肱骨頭和肩胛盂對合關系良好，R-HS 損傷程度輕微；g：術后年后磁共振隨訪：盂肱關節(jié)對合良好，后關節(jié)囊韌帶復合體瘢痕愈合 ( 病例由上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科吳曉明醫(yī)師提供 )圖 6 急性肩關節(jié)后脫位復位后，利用支具固定患肩與外展外旋各 20° ( 病例由天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授提供 )Fig.4 Measurement of reverse Hill-Sachs lesions, α angle = 62°, β angle = 43°, γ = α + β = 105°Fig.5 Male, 66 years old, traffic accident a: AP shoulder view. The rounded humeral head with clearly visible posterior glenoid rim; b:Transthoracic view cannot depict the posterior shoulder dislocation; c - d: Emergency CT. The posterior dislocated humeral head engaged with the glenoid; e - f: Post-reduction CT. Slight R-HS lesion; g: MRI one year after dislocation. The posterior capsule healed with no signs of instability Fig.6 External brace was applied after reduction

陳舊性鎖定型肩關節(jié)后脫位，一般疼痛較為輕微，除了外旋活動受限外，肩關節(jié)可能保留程度不一的上舉和內旋活動，這可滿足部分日常生活自理能力的需要 ( 圖 1c，d )。如果患者：( 1 ) 對肩關節(jié)功能恢復要求不高，接受手術的意愿薄弱；( 2 ) 手術耐受性較差；( 3 ) 不能配合術后康復治療的患者可以采取保守治療。需要強調的是對于癲癇發(fā)作導致肩關節(jié)后脫位的患者，通過藥物治療控制癲癇的發(fā)作至關重要。癲癇發(fā)作不能有效控制是手術治療的絕對禁忌證。

2. 手術治療：由于肩關節(jié)后脫位發(fā)病率低，手術治療肱骨頭骨性缺失的病例約為 20%～50%，鑒于患者的年齡、從脫位至接受治療的時間、肱骨頭的缺失程度、術后評判標準不一致等原因，目前尚難用可靠的循證醫(yī)學證據，論證各種治療方法的優(yōu)劣。

( 1 ) 解剖學重建：通過抬高肱骨頭壓縮性骨折或對肱骨頭壓縮性骨折處植骨 ( 自體髂骨或同種異體骨 ) 以恢復肱骨頭正常的弧線結構；適用于骨量較好的脫位時間較短的年輕患者，肱骨頭軟骨面保存較為完整，尚未發(fā)展至盂肱關節(jié)炎改變 ( 圖 7 )。

( 2 ) 非解剖學重建：利用肩胛下肌轉位 ( McLaughlin手術 ) 或連帶肩胛下肌的小結節(jié)截骨轉位，填充肱骨頭前內側的骨性缺失 ( Neer 手術 )。Neer 手術的優(yōu)點是小結節(jié)移位能更多的填補肱骨頭缺失，且?guī)Ч切灾裹c的肩胛下肌轉位，能與受區(qū)骨床可靠愈合。但小結節(jié)截骨破壞了肱骨頭的解剖，其最大的詬病是在改善肩關節(jié)外旋的同時，也減少了肩關節(jié)的內旋活動。

( 3 ) 肱骨頭旋轉截骨：通過改變肱骨頭和肩胛盂間的相對關系，限制肱骨頭的活動范圍，避免肱骨頭的缺失部位在肩關節(jié)活動時，與肩胛盂發(fā)生再次嚙合來達到盂肱關節(jié)穩(wěn)定。文獻復習發(fā)現該技術難度高，早期盂肱關節(jié)炎的發(fā)生率高，繼發(fā)性肱骨頭壞死的發(fā)生率高，一般作為年輕患者，在其它非人工肩關節(jié)置換治療方法失敗后的挽救性手段[9]。

( 4 ) 人工肩關節(jié)置換：對于肱骨頭缺失面積較大的老年患者可以行人工肩關節(jié)置換術。根據術前評估肩胛盂磨損程度和肩袖功能，選擇肩關節(jié)假體的類型。應根據術中的假體試模安裝后的穩(wěn)定性來調整肱骨頭假體的后傾角。

( 5 ) 尚待發(fā)展的關節(jié)鏡下手術：肩關節(jié)后方不穩(wěn)定的手術治療可分為開放手術和關節(jié)鏡下手術。經三角肌胸大肌切口是經典的治療陳舊性肩關節(jié)后脫位手術入路，也可附加后方切口，對后肩胛盂缺失或關節(jié)囊韌帶復合體損傷同時進行修補。近年來，關節(jié)鏡技術的發(fā)展，已經極大地拓展了其原有的治療領域。一些醫(yī)生的臨床實踐顯示只要病例選擇適當，關節(jié)鏡手術可取得與開放手術相同的臨床療效。借助關節(jié)鏡，可在肩關節(jié)后脫位復位的同時處理相關合并損傷。如：① 對肱骨頭前內側缺失部分行肩胛下肌腱轉位固定術 ( McLaughlin 手術 )；② 修補后關節(jié)囊韌帶復合體等。掌握熟練的關節(jié)鏡技術需要較長的學習曲線，難以在短時間內普及推廣是其不足。

圖7 a：利用 3D 打印技術判斷骨缺損的實際范圍：圖中藍色區(qū)域為肱骨頭前內側缺損區(qū)，體積為：1.5 cm × 2 cm × 2.5 cm；b：同種異體肱骨頭；c：按照術前 3D 打印骨缺損尺寸標記截骨區(qū)；d：截取帶軟骨面的同種異體骨，以便在隨后的手術時填補肱骨頭前內側骨缺損；e～f：術后第 1 天肩關節(jié) X 線正位片 ( e ) 和腋位片 ( f )：螺釘結合錨釘固定移植的異體肱骨頭，盂肱關節(jié)后脫位得以糾正 ( 病例由天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授提供 )圖 8 a：患者，男，46 歲，電擊傷后 18 天，傷時影像學檢查：肩關節(jié)后脫位伴 R-HS 損傷 ( 肱骨頭缺失面積 1 / 3 左右 )。手法復位失敗。再行McLaughlin 手術，肩胛下肌止點移位至骨缺損處，使用 pulley 技術用錨釘固定骨塊，術后第 1 天肩關節(jié)正位片 ( b ) 和 CT ( c )：肩關節(jié)后脫位糾正圖9 a：患者，男，外傷后 2 周。CT 示肱骨頭和肩胛盂嵌插，肱骨頭缺失面積輕微；b：關節(jié)鏡下復位后，并修補撕裂的后關節(jié)囊復合體；c：術后即刻 CT 檢查：肩關節(jié)后脫位糾正 ( 病例由上海市第六人民醫(yī)院骨科楊星光醫(yī)師提供 )Fig.7 a: Use of a real-size 3D-printed model as a preoperative and intraoperative tool for anatomic reconstruction of the humeral head; b - d: A piece of bone was osteotomized from the autogenous humeral head according to the template size and sharp on the 3D print model; e - f: Immediate postoperative shoulder AP ( e ) and axillary view ( f ): the graft was fixed by screws and anchorsto corrected the humeral head defect, the posterior dislocated humeral head was correctedFig.8 a: Male, 46 years old. Posterior dislocation of shoulder was confirmed 18 days after electric injury. X-ray showed that the humeral head was engaged to the glenoid. Defects of the head was nearly one-third of the circumference of the original humeral head. Close reduction was attempted but failed as it was impossible to maintain the reduction. McLaughlin procedure was performed. Pulley technique was used to fix the transfered subscapular into the bone defect with anchors. Post-operation shoulder AP view ( b ) and CT axial view ( c ) confirmed reduction of the posterior dislocated humeral headFig.9 a: Male, MRI examination 2 weeks after trauma showed humeral head and scapular glenoid insertion, humeral head loss area was slightly reduced; b: Arthroscopic repair of the tearing posterior joint capsule labrum complex; c: Immediate postoperative CT examination showed correction of posterior shoulder dislocation, R-HS was less than 25%

五、急性肩關節(jié)后脫位伴肩袖損傷

肩關節(jié)后脫位患者復位后，仍然存在持續(xù)性疼痛和功能障礙，須高度警惕其可能伴隨的肩袖損傷。與肩關節(jié)前脫位相比，肩關節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷，處于被疏忽的狀態(tài)。由于其發(fā)生率被嚴重低估，對其臨床表現和治療也缺乏足夠的認識與重視。

僅有一些年代跨度較大的個案[10-13]報道了肩關節(jié)后脫位時伴隨的肩袖損傷治療。與會專家對此進行了文獻復習，并總結了肩關節(jié)后脫位合并肩袖損傷的臨床特點。

1. 年齡：與肩關節(jié)后脫位的好發(fā)人群為中青年 ( 35～55 歲 ) 相一致，肩關節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷患者年齡也以中青年為主，傷前肩關節(jié)功能良好，提示其創(chuàng)傷機制與急性肩關節(jié)后脫位關系密切。

2. 肩袖損傷的發(fā)生率：尚不清楚肩關節(jié)后脫位伴隨肩袖損傷確切的發(fā)生率：文獻回顧統(tǒng)計，急性肩關節(jié)后脫位伴肩袖損傷的發(fā)生率約 13%，有不少肩袖損傷病例與肩關節(jié)后脫位手法復位失敗病例，通過術前磁共振檢查或切開復位術中發(fā)現[14]。肩袖斷端嵌頓在關節(jié)盂和肱骨頭間，是妨礙肩關節(jié)成功復位的原因之一。一項專門針對急性肩關節(jié)后脫位伴肩袖損傷的臨床多中心研究，磁共振檢查發(fā)現肩袖損傷的發(fā)生率約為 42%，其中 20% 的肩袖損傷患者為肩袖的全層撕裂[15]。

3. 肩袖損傷的特點：( 1 ) 多為累及多根肩袖的巨大的肩袖損傷；( 2 ) 均累及岡上肌和岡下肌，有時肩袖的撕裂范圍可以向前延伸至肩胛下肌和 ( 或 ) 向后波及小圓肌，甚或所有的肩袖均出現撕裂，肱骨頭從肩袖破口向后脫出，形成的類似“軟組織脫套傷”；( 3 ) 肩胛下肌撕裂傷常伴有肱二頭肌長頭腱脫位，但肱二頭肌長頭腱完整；( 4 ) 特別需要指出的是，孤立性退行性小圓肌性損傷罕見，但臨床 MRI 研究發(fā)現，幾乎所有的后脫位患者均伴有小圓肌損傷的跡象，其中的半數患者表現為小圓肌的全層撕裂。并發(fā)小圓肌損傷發(fā)生率高的原因，可能與肩關節(jié)后脫位時，后關節(jié)囊的損傷容易波及和其關系緊密小圓肌有關；( 5 ) 伴隨的肱骨頭前內側的壓縮性骨折程度輕微；( 6 ) 臨床損傷類型與生物力學研究結論不完全符合：借助生物力學實驗模擬極度內收時，內旋肩關節(jié)導致肩關節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機制發(fā)現，所有肩關節(jié)后脫位伴肩袖損傷的模擬實驗，均伴有肩關節(jié)后關節(jié)囊肩胛骨止點破裂并累及小圓肌和岡下肌損傷。岡下肌損傷以部分撕裂傷為主，但是岡上肌均完整。該實驗結論與臨床磁共振研究結論有部分相似之處，但是無法解釋幾乎所有臨床報道的肩關節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷病例均累及岡上肌肌腱的現象[16]。

大多數肩袖損傷患者均接受手術治療。手術方式以肩袖切開修補術為主，手術治療可以確切緩解患肩的疼痛，改善肩關節(jié)功能。少數不愿意接受手術治療的患者則行保守治療，目前保守治療的療效尚不肯定。

圖10 陳舊性肱骨近端骨折后脫位 a：患者，男，33 歲，車禍傷，患者受傷當時的 X 線片，未得到及時診斷和治療；b～c：受傷后 4 個月，后因肩關節(jié)疼痛和活動受限就診時 CT顯示肱骨近段骨折后脫位；d～e：三角肌胸大肌入路，解除肱骨頭和肩胛盂之間的互相交鎖狀態(tài)，復位肱骨近端骨折克氏針臨時固定，解剖鎖定鋼板固定肱骨近端骨折，檢查肩關節(jié)穩(wěn)定性。如果還存在后向不穩(wěn)定，可以附加后方切口，修補后關節(jié)囊韌帶復合體；f～g：術后半年 X 線片 ( 病例由上海瑞金醫(yī)院骨科虞佩醫(yī)師提供 )圖 11 a：患者，女，60 歲，陳舊性肱骨近端骨折后脫位 ( 傷后 2 個月 )，肱骨頭壓縮超過 50% ( Craick 法 )，肩胛盂完整；b：行人工半肩關節(jié)置換術，術中鋼纜捆扎大結節(jié) ( 病例由天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授提供 )Fig.10 a: Male, 33 years old, traffic accident, posterior shoulder fracture and dislocation; b - c: Complaining of shoulder pain and motion limitation 4 months later. The patient was examined by CT and was diagnosed as posterior shoulder fracture and dislocation; d - e: Open surgery through a deltoid-pectoral approach. We released the interlocking between the humeral head and glenoid under direct vision; f - g: Temporary fixation K-wires were used after fracture reduction, and the humerus fracture was fixed with locking plate. The shoulder joint stability was checked. X-ray 6 months after surgery Fig.11 a: Female. 60 years old, 2 months after the accident. The R-HS was greater than 50% with intact glenoid; b: Hemiarthroplasty was performed and the cecelage cable was used for the greater tuberosity fixation

六、肱骨近端骨折后脫位的治療 ( 圖 10，11 )

肱骨近端骨折患者后脫位的發(fā)生率更低 ( 約為 0.6 /100 000，占肩部骨折脫位的 0.9% 左右 )。其治療方案制度與患者的年齡、手術耐受性、患者對治療的期望值和依從性，從骨折發(fā)生到患者接受治療的時間間隔、肱骨近端骨折粉碎程度、肱骨頭是否出現創(chuàng)傷性壞死、是否合并肩胛盂磨損等因素有關，需要個案評判。陳舊性肱骨近端骨折后脫位治療療效較差，對于年輕患者盡可能采取切開復位內固定術。手術目的在于避免肱骨頭長期處于后脫位狀態(tài)導致盂肱關節(jié)骨性關節(jié)炎、肱骨頭創(chuàng)傷性壞死、習慣性后脫位等 ( 圖 10 )。對于肱骨頭骨性缺失面積＞40% 左右的老年患者，可以考慮人工肩關節(jié)置換術 ( 圖 11 )。

七、對規(guī)范肩關節(jié)后脫位治療的一些設想

1. 規(guī)范測量 R-HS 損傷的方法：目前針對 R-HS 面積缺失在 25%～50% 之間的肩關節(jié)后脫位的治療方法繁多。由于缺乏術前統(tǒng)一的測量方法，無法對這些病例術前 R-HS損傷程度之間進行比較，也就無法對這些治療方法療效進行客觀評判。據此，學組建議今后對肩關節(jié)后脫位的患者采取角度測量方法 ( Moroder 法，2013 )[17]評判 R-HS 損傷程度，并對其測量結果的可重復性進行研究以便探尋測量R-HS 的理想方法，并對測量結果的臨床意義進行評估。

2. 關注肩關節(jié)后脫位骨性缺失的整體評判：約 20%～30% 肩關節(jié)后脫位患者合并肩胛盂和肱骨頭雙重骨性損傷。Moroder 觀察到當存在肩胛盂后方骨性缺失時，較小面積的 R-HS 損傷就有可能在肩關節(jié)內旋時，與肩胛盂之間發(fā)生嚙合[18]。是否在肩關節(jié)后向不穩(wěn)定的評估時引入肩關節(jié)前脫位的肩胛盂軌跡的概念 ( Glenoid track，Burkhart 2014 )[19]，綜合考慮肱骨頭和肩胛盂的骨性缺失程度在肩關節(jié)后向不穩(wěn)定中的作用值得關注。