兒童鼻竇炎規(guī)范化診斷和治療

熊恩秀

【中圖分類號(hào)】R248.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）08-03--02

很多家長(zhǎng)會(huì)認(rèn)為孩子發(fā)燒感冒都十多天了，依然流膿鼻涕，還會(huì)伴隨著頭痛、咳嗽。部分家長(zhǎng)感覺孩子流點(diǎn)鼻涕無關(guān)緊要，不治療或者是隨便看看，吃一些特效藥就可以了。還有一部分家長(zhǎng)會(huì)比較緊張，換了一波又一波的感冒藥，效果依然不見改善，最后到醫(yī)院打針。其實(shí)這些做法都不正確。兒童長(zhǎng)時(shí)間的流膿鼻涕通常是鼻竇炎的臨床癥狀，需要到耳鼻喉?？漆t(yī)院或門診做進(jìn)一步診斷。

兒童鼻竇炎和成人鼻竇炎存在著一定的差異性，所以臨床診斷以及治療程序也比較特殊，不能完全照搬成人鼻竇炎治療方法。按照癥狀持續(xù)時(shí)間不同，可以將兒童鼻竇炎分成急性鼻竇炎、急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎。急性鼻竇炎通常癥狀持續(xù)時(shí)間在8周以內(nèi)，急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎癥狀持續(xù)存在時(shí)間為8周以內(nèi)，每年會(huì)發(fā)作3次以上。慢性鼻竇炎通常癥狀會(huì)持續(xù)12周以上。

臨床上看，兒童鼻竇炎一般具有后鼻滴涕、鼻阻塞、咳嗽、呼吸異味等癥狀，此外，還會(huì)伴有頭痛、中耳炎、支氣管炎以及哮喘等伴隨性疾病。尤其是急性與急性復(fù)發(fā)型的鼻竇炎，這些癥狀尤為顯著，而慢性鼻竇炎的癥狀則相對(duì)較輕，有50%的慢性鼻竇炎患者不具備顯著癥狀。伴隨著病情遷延不愈會(huì)導(dǎo)致兒童鼻竇炎患者比同齡孩子發(fā)育要遲緩，同時(shí)精神長(zhǎng)期不振，注意力無法集中，學(xué)習(xí)能力相對(duì)較差。

從專科檢查方面看，需要通過前鼻鏡檢查觀察患者鼻前庭是否存在結(jié)痂，上唇和鼻翼附著處的皮膚可能皸裂與脫皮，鼻腔內(nèi)部存在大量的膿性鼻涕，收縮鼻粘膜后下鼻甲與中鼻甲充血腫脹，嗅裂區(qū)以及中鼻道可以發(fā)現(xiàn)膿性分泌物潴留，或者沿著外側(cè)壁呈現(xiàn)出瀑布樣流下。鼻竇CT不透光并不代表鼻竇炎存在。相關(guān)研究表明，無任何癥狀，同時(shí)鼻竇不透光的兒童鼻竇炎患者占比為18%，基本沒有癥狀，同時(shí)鼻竇不透光的兒童鼻竇炎患者占比為59%。由此可見，兒童鼻竇炎的診斷不能夠單純依靠CT掃描進(jìn)行判定。

對(duì)于兒童鼻竇炎的治療可以采用以下方法：

兒童鼻竇炎的治療主要是藥物治療，也就是鼻噴激素、抗生素以及對(duì)癥治療作為主要形式的綜合性治療。一般來說，兒童鼻竇炎是又感冒引發(fā)的，通常不需要服用抗生素，只需要對(duì)癥處理就可以了，7天左右就會(huì)得到改善并痊愈。對(duì)于效果不明顯的，則需要給予抗生素治療。

第一，使用抗生素。兒童鼻竇炎通常由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌以及卡他莫拉菌等菌體誘發(fā)，抗生素藥物中的二、三代頭孢或者是阿莫西林克拉維酸鉀治療效果是最佳的，應(yīng)用也相對(duì)廣泛。大環(huán)內(nèi)酯類藥物通常使用較少，砒啶酮酸類藥物同樣不適用于兒童。治療過程中要嚴(yán)格控制抗生素類藥物的使用，急性以及急性復(fù)發(fā)類鼻竇炎的用藥周期通常為2-4個(gè)星期，慢性鼻竇炎要保持4周以上的用藥周期，微創(chuàng)手術(shù)以后的用藥周期要保持在2周內(nèi)。如果患者的癥狀沒有得到改善，需要進(jìn)行鼻分泌物培養(yǎng)，找到敏感的抗生素，同時(shí)需要考慮是否有其他的致病原因，假如癥狀得到了緩慢的改善，持續(xù)使用2周左右。

第二，伴隨性疾病誘發(fā)兒童鼻竇炎的治療。比如反流性食管炎導(dǎo)致的兒童鼻竇炎通?？梢圆捎每狗戳鳢煼ǎ@樣能夠讓癥狀不嚴(yán)重的兒童不需要做手術(shù)，在藥物選擇上，癥狀較輕的患者通?？梢圆捎美啄崽娑?普瑞博思。重癥患兒可以采用普瑞博思+奧美拉唑。

第三，其他輔助性治療。輔助性治療手段通常可以采用鼻腔沖洗、負(fù)壓置換術(shù)以及上頜竇穿刺等方法。

第四，手術(shù)治療。在藥物治療效果不明顯的時(shí)候，可以使用手術(shù)治療。腺樣體切除搭配藥物治療，是當(dāng)前十歲以下兒童鼻竇炎治療中最為有效的手段，這種方法能夠防止內(nèi)鼻竇手術(shù)。切除已經(jīng)對(duì)引流與呼吸產(chǎn)生影響的鼻息肉，切除鼻息肉的時(shí)候，最好采用切割器，并且只需要切除鼻息肉，不用開放鼻竇。對(duì)于上頜竇位置的后鼻孔息肉，可以經(jīng)自然開口有效的切除竇內(nèi)息肉，不需要使用下鼻道開窗的形式。此外，不建議切除不影響呼吸的中鼻道息肉。

手術(shù)以后，需要對(duì)術(shù)腔進(jìn)行清理，這項(xiàng)工作需要在術(shù)后的2、3周進(jìn)行，去除干痂、血痂以及壞死組織，將中鼻道支撐物取出。手術(shù)以后的術(shù)腔清晰以及對(duì)固醇激素的使用時(shí)間要保持在3個(gè)月以上。

過去兒童鼻竇炎被看做是手術(shù)禁區(qū)，害怕其會(huì)對(duì)兒童的頜面部與鼻竇發(fā)育產(chǎn)生影響。兒童鼻竇炎手術(shù)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育是否會(huì)產(chǎn)生影響，是很多家長(zhǎng)所關(guān)心的重要問題。生物醫(yī)學(xué)已經(jīng)明確的支出，8-12歲的兒童除了額竇依然處在氣化中以外，其他的部位已經(jīng)基本完成了發(fā)育，所以，10歲以上兒童利用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)鼻竇炎所進(jìn)行的治療工作并不會(huì)對(duì)其面部發(fā)育產(chǎn)生影響。

總體來看，兒童鼻竇炎的治療可以分成三步：第一，對(duì)患者進(jìn)行充分的藥物治療，將抗生素以及鼻噴糖皮質(zhì)激素作為主要內(nèi)容，通常急性鼻竇炎與80%以上的慢性鼻竇炎患者服用藥物以后都能夠得到改善或者是治愈。第二，輔助性手術(shù)，也就是非鼻竇手術(shù)。第三，上述兩步治療以后依然沒有效果的患者，可以使用鼻竇開放術(shù)。

參考文獻(xiàn)

張建華. 兒童過敏性鼻炎和哮喘規(guī)范化診斷與治療[J]. 臨床兒科雜志， 2010， 28（8）：796-800.

方如平， 周洪根， 黃群. 兒童慢性鼻竇炎的診斷與治療[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2009， 35（3）.

李斯斯， 陳建福， 余詠梅， et al. 規(guī)范化藥物治療慢性鼻-鼻竇炎的近期療效觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2014（2）：75-79.

付靜靜， 張楠. 規(guī)范化藥物治療慢性鼻—鼻竇炎的近期療效觀察[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2015， 25（8）.