GnRH-a扳機(jī)對(duì)PCOS患者新鮮胚胎移植臨床妊娠率的影響

胡秀玉，彭月婷，莫美蘭，張宏展，徐士儒，胡曉東

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院，深圳 518000)

隨著輔助生殖技術(shù)日益廣泛的應(yīng)用，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)成為輔助生殖技術(shù)中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別是卵巢高反應(yīng)患者，其OHSS的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常反應(yīng)及低反應(yīng)患者[1]。OHSS絕大多數(shù)發(fā)生于促排卵后，其特點(diǎn)為雙側(cè)卵巢增大，多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，高水平的黃體激素產(chǎn)生更多的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，導(dǎo)致血管通透性顯著增加，使富含蛋白質(zhì)的液體從血管漏出到第三間隙(主要是腹腔)，引起血液濃縮及血容量不足，重要臟器灌注減少以至于功能障礙甚至衰竭，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)血栓形成，危及患者生命[2]。目前全球生殖專家都強(qiáng)調(diào)必須消除重度OHSS的出現(xiàn)，對(duì)于高反應(yīng)患者，其治療須兼顧有效性及安全性，在獲得滿意妊娠結(jié)局的同時(shí)，必須重點(diǎn)預(yù)防OHSS的發(fā)生。引起OHSS的主要原因?yàn)镠CG，早發(fā)型OHSS一般由外源性HCG注射導(dǎo)致，晚發(fā)型OHSS一般由早孕產(chǎn)生的內(nèi)源性HCG導(dǎo)致[3]。降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)的辦法中最有效的方法包括使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)代替HCG扳機(jī)誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟、降低早發(fā)型OHSS，以及施行周期分割行全胚冷凍避免晚發(fā)型OHSS[4-6]。

早期的一些研究顯示，GnRH-a扳機(jī)后新鮮周期移植活產(chǎn)率僅4%～6%，令人難以接受[7-8]。由于GnRH-a扳機(jī)會(huì)導(dǎo)致早期黃體溶解，使妊娠失去黃體支持。鑒于此，一些研究通過在GnRH-a扳機(jī)后加強(qiáng)黃體支持，得到了與HCG扳機(jī)相類似的臨床妊娠率[9-10]。另有研究則得出相反的結(jié)論，認(rèn)為即使加強(qiáng)黃體支持，GnRH-a扳機(jī)也會(huì)導(dǎo)致更高的早期流產(chǎn)率，更低的活產(chǎn)率[11-12]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于GnRH-a扳機(jī)后新鮮周期移植臨床結(jié)局的相關(guān)性研究未見報(bào)道，基于上述矛盾的結(jié)論，我們?cè)O(shè)計(jì)了這項(xiàng)回顧性研究，旨在為GnRH-a扳機(jī)是否會(huì)影響新鮮周期臨床妊娠率提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月1日至2018年6月30日在本生殖中心行IVF/ICSI-ET的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷為PCOS的患者(符合以下三個(gè)條件中的兩個(gè)：稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素體征；卵巢多囊樣改變：每側(cè)卵巢直徑2～9 mm竇卵泡數(shù)目≥12個(gè))；(2)年齡<35歲；(3)18 kg/m2<體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；(4)使用拮抗劑促排卵方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及重要臟器功能不全；(2)重度子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重子宮畸形、宮腔粘連及輸卵管積水；(3)行植入前診斷或植入前篩查的患者；(4)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗患者；(5)獲卵數(shù)<10個(gè)。

共篩選出442例患者，根據(jù)所采用的扳機(jī)方案分為兩組：GnRH-a扳機(jī)組163例，在扳機(jī)日使用GnRH-a 0.2 mg扳機(jī)；HCG扳機(jī)組279例，在扳機(jī)日使用HCG 10 000 U扳機(jī)。

二、研究方法

1.用藥方案：月經(jīng)第2天或地屈孕酮撤退性出血第2天開始促排卵，重組FSH(果納芬，默克，法國(guó))112.5～150.0 U/d，當(dāng)最大卵泡直徑≥12 mm時(shí)加用拮抗劑(加尼瑞克，默沙東，美國(guó))0.25 mg/d，當(dāng)2個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)扳機(jī)，扳機(jī)后36～37 h后取卵。

2.扳機(jī)藥物的選擇：根據(jù)文獻(xiàn)及本科室既往數(shù)據(jù)制定的內(nèi)部規(guī)定，扳機(jī)日直徑≥14 mm卵泡數(shù)>15個(gè)或扳機(jī)日雌激素水平>14 680 pmol/L，皮下注射醋酸曲譜瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))0.2 mg；扳機(jī)日直徑≥14 mm卵泡數(shù)≤15個(gè)，或扳機(jī)日雌激素水平≤14 680 pmol/L，肌肉注射HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U。

3.移植條件：(1)獲卵數(shù)<20枚；(2)血清孕酮(P)<4.77 nmol/L；(3)移植日評(píng)估為OHSS低風(fēng)險(xiǎn)者。滿足以上三個(gè)條件，取卵后5 d移植1枚囊胚，不滿足條件者行全胚冷凍。

4.黃體支持方案：GnRH-a扳機(jī)組：戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜爾，德國(guó))2 mg口服，每日早晚各一次，地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg口服，每日早晚各一次，黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克，法國(guó))90 mg，塞陰道，每日1次，從取卵當(dāng)天開始使用至孕10周停藥。HCG扳機(jī)組：不使用戊酸雌二醇，其余同GnRH-a扳機(jī)組。

5.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠率；次要觀察指標(biāo)包括獲卵數(shù)、MII卵率、可利用胚胎數(shù)、持續(xù)妊娠率、早期流產(chǎn)率及OHSS發(fā)生率。

6.OHSS診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Humaidan等[13]2010年分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將OHSS分為輕、中、重三度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

共納入442例患者，其中GnRH-a扳機(jī)組163例，HCG扳機(jī)組279例。兩組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、抗苗勒管激素(AMH)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者促排卵周期特征比較

兩組患者的Gn啟動(dòng)劑量、Gn總量、Gn天數(shù)、MⅡ卵率及可利用胚胎數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)，GnRH-a扳機(jī)組的扳機(jī)日E2、扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)比HCG扳機(jī)組略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

組 別例數(shù)平均年齡不孕年限BMI(kg/m2)AMH(nmol/L)GnRH-a扳機(jī)16329.70±3.913.78±2.5323.65±3.6758.33±34.63HCG扳機(jī)27929.43±3.523.40±2.6623.32±4.1458.69±25.56組 別例數(shù)基礎(chǔ)FSH(U/L)基礎(chǔ)LH(U/L)AFC(個(gè))GnRH-a扳機(jī)1635.69±1.957.01±3.7127.32±4.27HCG扳機(jī)2795.91±2.036.52±3.8826.84±4.65

組 別例數(shù)Gn啟動(dòng)劑量(U)Gn總量(U)Gn天數(shù)扳機(jī)日E2(pmol/L)GnRH-a扳機(jī)163142.50±30.751 803.50±843.009.65±3.5518 068.51±9 053.89HCG扳機(jī)279137.25±27.751 720.50±822.0010.32±3.3116 727.68±8 314.13組 別例數(shù)扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)獲卵數(shù)MⅡ卵率可利用胚胎數(shù)GnRH-a扳機(jī)16319.37±7.6023.03±7.9589.60(2 828/3 157)8.93±5.61HCG扳機(jī)27918.08±7.4121.92±8.4388.90(4 484/5 044)8.80±4.95

注：可利用胚胎數(shù)為可供移植的胚胎數(shù)，包括卵裂期胚胎加上囊胚總數(shù)

三、兩組新鮮移植周期患者一般情況的比較

GnRH-a扳機(jī)組共有68例患者行新鮮周期移植，HCG扳機(jī)組共有79例患者行新鮮周期移植。兩組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH均無顯著性差異(P>0.05)；GnRH-a扳機(jī)組AMH較HCG扳機(jī)組略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GnRH-a扳機(jī)組AFC較HCG扳機(jī)組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

四、兩組新鮮移植周期患者促排卵周期特征比較

兩組新鮮移植周期患者的Gn啟動(dòng)劑量、Gn總量、Gn天數(shù)、MⅡ卵率及可利用胚胎數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GnRH-a扳機(jī)組的扳機(jī)日E2、扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)均比HCG扳機(jī)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

組 別例數(shù)平均年齡不孕年限BMI(kg/m2)AMH(nmol/L)GnRH-a扳機(jī)6830.14±3.664.35±2.8024.51±3.0167.04±38.56HCG扳機(jī)7929.20±2.943.49±2.9422.67±3.7460.62±25.99組 別例數(shù)基礎(chǔ)FSH(U/L)基礎(chǔ)LH(U/L)AFC(個(gè))GnRH-a扳機(jī)685.80±2.026.97±4.2924.42±4.25?HCG扳機(jī)796.29±2.066.84±3.9422.37±4.02

注：與HCG扳機(jī)組比較，*P<0.05

組 別例數(shù)Gn啟動(dòng)劑量(U)Gn總量(U)Gn天數(shù)扳機(jī)日E2(pmol/L)GnRH-a扳機(jī)68138.35±32.251 722.50±837.229.56±2.0914 256.96±6 762.09?HCG扳機(jī)79136.73±36.081 606.50±634.519.97±2.4211 586.92±5 675.95組 別例數(shù)扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)獲卵數(shù)MⅡ卵率可利用胚胎數(shù)GnRH-a扳機(jī)6815.28±4.84?16.87±3.67?88.90(1 019/1 147)7.56±3.85HCG扳機(jī)7912.27±3.6414.39±3.7888.60(1 043/1 177)6.55±3.29

注：與HCG扳機(jī)組比較，*P<0.05;可利用胚胎數(shù)為可供移植的胚胎數(shù)，包括卵裂期胚胎加上囊胚總數(shù)

五、兩組患者新鮮移植周期臨床妊娠結(jié)局的比較

GnRH-a扳機(jī)組與HCG扳機(jī)組相比，新鮮周期臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率略為降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的早期流產(chǎn)率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

六、兩組患者OHSS發(fā)生率比較

與HCG扳機(jī)組相比，GnRH-a扳機(jī)組OHSS發(fā)生率顯著下降(P<0.05)。新鮮周期移植的患者中，GnRH-a扳機(jī)組無一例發(fā)生OHSS，HCG扳機(jī)組共有7例患者發(fā)生OHSS，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同樣，在取消移植的患者中，HCG扳機(jī)組的OHSS發(fā)生率也顯著高于GnRH-a扳機(jī)組(P<0.05)(表6)。

表5 兩組患者新鮮周期移植臨床結(jié)局比較(%)

表6 兩組患者OHSS發(fā)生率比較[n(%)]

注：與HCG扳機(jī)組比較，*P<0.05；與HCG扳機(jī)組新鮮移植周期比較，#P<0.05；與HCG扳機(jī)組全胚冷凍周期比較，?P<0.05

討 論

隨著拮抗劑方案在臨床上的廣泛應(yīng)用，使GnRH-a扳機(jī)成為可能。GnRH-a扳機(jī)能產(chǎn)生更接近生理狀態(tài)的促性腺激素峰，包括FSH峰和LH峰，雖然目前FSH峰的生理功能有待于進(jìn)一步闡明，但有研究表明FSH峰能上調(diào)顆粒細(xì)胞上的LH受體，促進(jìn)卵母細(xì)胞減數(shù)分裂和卵母細(xì)胞成熟[14]。最近的一些研究顯示，與HCG相比，GnRH-a扳機(jī)后成熟卵母細(xì)胞的比例更高，胚胎質(zhì)量及胚胎的發(fā)育動(dòng)力學(xué)更好[15-16]。贈(zèng)卵移植周期及凍胚移植周期研究提示，使用GnRH-a扳機(jī)不但有效地預(yù)防OHSS的發(fā)生，同時(shí)也獲得了很好的臨床妊娠率[17-18]。以上研究充分證明，GnRH-a扳機(jī)不會(huì)對(duì)卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究中，兩組患者M(jìn)Ⅱ卵率及可利用胚胎數(shù)無顯著性差異，同樣說明GnRH-a扳機(jī)不影響卵母細(xì)胞質(zhì)量及成熟率。

GnRH-a扳機(jī)能夠誘導(dǎo)快速和可逆的黃體溶解，降低參與生成雌激素和孕酮的酶基因表達(dá)，減少黃體分泌血管活性物質(zhì)(主要是VEGF)，從而降低OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于黃體功能障礙，常規(guī)的黃體支持方法不足以維持妊娠，需要強(qiáng)化黃體支持[19]。目前強(qiáng)化黃體支持的方法主要有加強(qiáng)補(bǔ)充雌孕激素和添加小劑量HCG，有研究顯示補(bǔ)充雌孕激素使其達(dá)到血清雌二醇>734 pmol/L、孕酮>63.6 nmol/L后種植率為36%，持續(xù)妊娠率為53.3%，與HCG扳機(jī)后類似[10]。也有研究顯示，GnRH-a扳機(jī)后添加小劑量HCG，能有效改善臨床妊娠率，但其早發(fā)型OHSS的發(fā)生率也明顯上升[20]。本生殖中心為了有效控制OHSS風(fēng)險(xiǎn)，采用了第一種方法，在顯著降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，達(dá)到了與HCG扳機(jī)相近的臨床妊娠率(55.88% vs.65.82%)。

傳統(tǒng)激動(dòng)劑方案的OHSS發(fā)生率較高，特別是高反應(yīng)患者，中、重度OHSS的發(fā)生率高達(dá)6%～10%[21]。GnRH-a扳機(jī)能有效降低OHSS的發(fā)生，這一巨大優(yōu)勢(shì)使拮抗劑方案成為高反應(yīng)患者COH最佳選擇。本研究入選的對(duì)象為<35歲的PCOS患者，這部分人群通常被預(yù)測(cè)為對(duì)促性腺激素高反應(yīng)及OHSS高風(fēng)險(xiǎn)。其治療難點(diǎn)為獲得良好妊娠結(jié)局的同時(shí)，避免發(fā)生中、重度OHSS。HCG是引起OHSS最主要的原因，臨床上通常使用HCG模擬LH誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟，但HCG和LH存在明顯差異，主要表現(xiàn)為L(zhǎng)H的半衰期<60 min，而HCG的半衰期超過 24 h[3]，HCG的長(zhǎng)半衰期通過持續(xù)的促黃體活性刺激VEGF的產(chǎn)生，顯著增加血管通透性，這被認(rèn)為是OHSS的主要病理基礎(chǔ)[3]。防止OHSS的主要方法有：(1)個(gè)體化促排卵降低Gn使用劑量[22]。本研究中所有患者的啟動(dòng)劑量均未超過150U，有效降低了OHSS的發(fā)生率；(2)全胚冷凍取消新鮮周期移植。能很好的預(yù)防晚發(fā)型OHSS的發(fā)生，但是仍不能避免早發(fā)型OHSS的發(fā)生[1]。本研究中取消移植的患者中，HCG扳機(jī)組有16例患者發(fā)生OHSS，GnRH-a扳機(jī)組有2例發(fā)生OHSS；(3)使用GnRH-a代替HCG扳機(jī)[15]，能最大限度降低早發(fā)型OHSS，本研究中GnRH-a扳機(jī)組無論是否移植，其OHSS的發(fā)生率均較HCG扳機(jī)組明顯降低。在新鮮周期移植的患者中，GnRH-a扳機(jī)組的扳機(jī)日E2、扳機(jī)日≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)比HCG扳機(jī)組高，但OHSS的發(fā)生率卻遠(yuǎn)低于HCG扳機(jī)組，更能說明GnRH-a扳機(jī)在降低OHSS發(fā)生率的優(yōu)越性。

盡管使用GnRH-a扳機(jī)，嚴(yán)重的早期OHSS仍有可能發(fā)生，而且如果妊娠后，晚期OHSS的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[4]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的情況制定個(gè)體化的移植策略，移植前需要評(píng)估患者的OHSS風(fēng)險(xiǎn)。高反應(yīng)患者當(dāng)獲卵較多或有OHSS風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要考慮行全胚冷凍，以防止妊娠后發(fā)生晚發(fā)型OHSS[18]。本研究中當(dāng)獲卵數(shù)超過20個(gè)以上或移植日評(píng)估患者具有OHSS風(fēng)險(xiǎn)時(shí)均行全胚冷凍，減少了重度晚發(fā)型OHSS的發(fā)生，減輕了患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究顯示，重度OHSS患者中多胎妊娠率顯著高于正常患者[23]，因此，高反應(yīng)患者移植時(shí)盡量減少移植胚胎的數(shù)目，最好行單胚胎移植。本研究所有患者均行單囊胚移植，新鮮周期移植的患者無一例發(fā)生重度OHSS。另外，眾多研究顯示，扳機(jī)日孕酮≥4.77 nmol/L時(shí)，會(huì)顯著降低臨床妊娠率[24]。因此，考慮到患者的利益，本研究取消了扳機(jī)日孕酮≥4.77 nmol/L的新鮮周期移植。

綜上所述，PCOS高反應(yīng)患者行拮抗劑方案促排卵并使用GnRH-a扳機(jī)，能獲得與HCG扳機(jī)類似的臨床妊娠率，同時(shí)有效的降低了OHSS的發(fā)生率。

本研究的不足之處：(1)由于是回顧性研究，存在回顧性偏倚；(2)入選的患者均為預(yù)測(cè)高反應(yīng)患者，研究的結(jié)論只適用于符合我們選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者；(3)新鮮周期移植樣本量較少，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的誤差。GnRH-a扳機(jī)是否會(huì)影響新鮮周期妊娠結(jié)局，需要有更多的多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來論證。