PDCA循環(huán)推進(jìn)某院麻醉藥品、一類精神藥品管理持續(xù)改進(jìn)

萬(wàn)林峰，何嵐

（宜春市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江西 宜春 336000）

麻醉藥品、一類精神藥品管理為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容，是藥學(xué)部門非常重要的日常工作，這些藥物的管理不當(dāng)，會(huì)危害患者健康，并有可能造成社會(huì)問(wèn)題[1,2]，醫(yī)院必須進(jìn)行嚴(yán)格的管理和監(jiān)控。PDCA循環(huán)管理模式是一種被廣泛應(yīng)用于建立標(biāo)準(zhǔn)、合理的質(zhì)量管理體系的管理模式，主要包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)階段。在持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量和安全的過(guò)程中，PDCA循環(huán)管理模式可以制定和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理計(jì)劃[3]。我院藥學(xué)部按照藥事管理的要求，結(jié)合本科室的管理現(xiàn)狀，認(rèn)真查找和分析2016年至2017年藥品管理方面存在的問(wèn)題和不足，對(duì)照有關(guān)法規(guī)、制度，以“如何解決麻醉藥品、一類精神藥品管理和使用存在的主要問(wèn)題，完善并推進(jìn)執(zhí)行《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》”為本次質(zhì)量管理的主題，運(yùn)用PDCA循環(huán)落實(shí)改進(jìn)措施，促進(jìn)了藥學(xué)部各部門、各環(huán)節(jié)對(duì)這些藥品安全質(zhì)量管理規(guī)范，成效明顯。本文重點(diǎn)介紹本院麻醉藥品、一類精神藥品管理存在的問(wèn)題，以及如何運(yùn)用PDCA循環(huán)法針對(duì)問(wèn)題完善《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》，提高該類藥品管理合理性。

1 計(jì)劃階段（收集分析資料）

為保證我院麻醉藥品、一類精神藥品的用藥安全性和合理性，藥學(xué)部成立特殊管理藥品工作小組，由組長(zhǎng)牽頭組織科室主任及部分藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員以“如何解決麻醉藥品、一類精神藥品管理和使用存在的主要問(wèn)題，完善并推進(jìn)執(zhí)行《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》”為題開(kāi)展PDCA循環(huán)，2016年8月以來(lái)藥學(xué)部對(duì)《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》與規(guī)定進(jìn)行了梳理，從庫(kù)房到藥房，查閱了相關(guān)硬件設(shè)施和各種痕跡管理，包括采購(gòu)供應(yīng)手續(xù)、驗(yàn)收記錄、專用帳冊(cè)登記情況、儲(chǔ)存條件、安全設(shè)施、出入庫(kù)情況、藥房管理情況、處方開(kāi)具情況、調(diào)配審核情況、專冊(cè)登記情況、空安瓿廢貼回收登記情況等。經(jīng)過(guò)對(duì)各部門、各環(huán)節(jié)的實(shí)地現(xiàn)場(chǎng)查看和調(diào)閱各項(xiàng)管理制度資料情況看，管理基本到位，但也存在一些問(wèn)題需要不斷的改進(jìn)和完善。麻醉藥品、一類精神藥品管理和使用存在的主要問(wèn)題：

1.1 審批與購(gòu)進(jìn)

采購(gòu)部門未根據(jù)臨床實(shí)際需要采購(gòu)藥品，藥品周轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，周轉(zhuǎn)率低。

1.2 儲(chǔ)存

藥房未做到真正意義上的班班交接，出現(xiàn)差錯(cuò)有時(shí)不能具體到個(gè)人；藥房周轉(zhuǎn)柜未實(shí)行雙人雙鎖管理，部分病區(qū)無(wú)保險(xiǎn)柜；藥學(xué)部和臨床各部門藥品基數(shù)混亂、不固定、易出現(xiàn)藥品積壓和短缺；該類藥品賬物不相符。

1.3 調(diào)配和使用

存在患者直接領(lǐng)取特殊藥品注射劑情況，不能保證患者一定在院內(nèi)注射該藥；從藥房發(fā)出的麻醉藥品、第一類精神藥品途中無(wú)安全保護(hù)措施；病區(qū)有時(shí)看到多余的空安瓿，空安瓿回收管理不到位；醫(yī)院His中未實(shí)行批次管理，回收的空安瓿批號(hào)不一定是患者使用的批號(hào)，對(duì)患者使用后不能有效追蹤。

1.4 登記

手術(shù)室藥房使用登記本登記信息缺項(xiàng)，如患者身份證未登記，或身份證號(hào)碼隨意編；殘余藥品處理情況未登記。

1.5 處方管理

專用處方管理不規(guī)范，醫(yī)生領(lǐng)用專用處方無(wú)登記；部分開(kāi)具該類藥品的醫(yī)師無(wú)處方權(quán)限；麻精藥品處方不合格（處方前記不完整、藥品用法用量不合理、無(wú)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具該類藥品處方、無(wú)處方調(diào)劑藥師調(diào)劑該類藥品處方、藥師未雙簽名、處方有涂改等）等。

1.6 其他

醫(yī)務(wù)人員對(duì)特殊藥品的相關(guān)知識(shí)匱乏、培訓(xùn)不到位；不能保證患者交回剩余藥品。

2 執(zhí)行階段（完善并推進(jìn)執(zhí)行《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》）

根據(jù)麻醉藥品、一類精神藥品管理和使用存在的主要問(wèn)題，在參考《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，我院《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》修改添加重點(diǎn)管理制度，具體如下：

2.1 審批與購(gòu)進(jìn)

各調(diào)劑部門與臨床用藥科室實(shí)行基數(shù)管理，基數(shù)卡注明所用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，由雙方麻醉藥品管理人員及負(fù)責(zé)人簽字；藥庫(kù)保管人員應(yīng)根據(jù)藥品基數(shù)、藥品用量和庫(kù)存情況、藥品周轉(zhuǎn)率提出購(gòu)藥計(jì)劃，不得隨意捏造計(jì)劃。

2.2 儲(chǔ)存

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“五?！惫芾?“五專”管理指專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。

2.2.2 執(zhí)行班班交接制和雙人雙鎖管理調(diào)劑部門廢除日日交班制，麻醉藥品、一類精神藥品保險(xiǎn)柜實(shí)行班班交接，建立班班交接班登記表；調(diào)劑部門和臨床科室存放麻醉藥品、一類精神藥品的保險(xiǎn)柜實(shí)行雙鎖雙人負(fù)責(zé)制，由專人管理保險(xiǎn)柜密碼，當(dāng)班人員管理保險(xiǎn)柜鑰匙。

2.2.3 藥品執(zhí)行“三級(jí)”管理藥品“三級(jí)”管理是指藥庫(kù)（1級(jí)庫(kù)）、藥房（2級(jí)庫(kù)）、病區(qū)三級(jí)管理（3級(jí)庫(kù)）。由藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處討論設(shè)定藥學(xué)部和臨床各部門藥品基數(shù)，藥房和臨床各部門應(yīng)按照基數(shù)請(qǐng)領(lǐng)藥品。3級(jí)庫(kù)藥品基數(shù)應(yīng)為該科室1天處方消耗量，3級(jí)庫(kù)備用的藥品數(shù)量不得超過(guò)“基數(shù)卡”限定的數(shù)量；科室藥品消耗后，需持處方及消耗藥品的空安瓿向發(fā)藥窗口領(lǐng)藥補(bǔ)齊基數(shù)。2級(jí)庫(kù)藥品基數(shù)應(yīng)為該藥房1周麻醉藥品、一類精神藥品消耗量；臨床各部門該類藥品的基數(shù)記入住院藥房電子賬目（即該類藥品住院藥房電子賬目藥品數(shù)=臨床各部門該藥基數(shù)+住院藥房實(shí)際保險(xiǎn)柜儲(chǔ)存藥品數(shù)）。1級(jí)庫(kù)應(yīng)根據(jù)全院麻醉藥品、一類精神藥品消耗量設(shè)定藥品保存基數(shù)，原則上1級(jí)庫(kù)基數(shù)應(yīng)設(shè)定為該類藥品全院的庫(kù)存周轉(zhuǎn)率為1個(gè)月至6個(gè)月藥量為宜。

2.3 調(diào)配和使用

2.3.1 各調(diào)劑部門和臨床科室指定專人領(lǐng)取麻醉藥品、一類精神藥品注射劑。

2.3.2 領(lǐng)藥人員必須親自運(yùn)送藥品至領(lǐng)藥部門并將藥品存入專用保險(xiǎn)柜、完成入帳等相關(guān)手續(xù)，中途不得停留或辦理其他事宜；全院領(lǐng)藥路徑安裝攝像頭，保證全程可監(jiān)控。

2.3.3 藥品實(shí)行批號(hào)追蹤管理醫(yī)院His對(duì)藥品實(shí)行批次管理，1級(jí)庫(kù)發(fā)放該類藥品應(yīng)按照HIS系統(tǒng)所登記的發(fā)放；調(diào)劑人員在調(diào)劑處方后應(yīng)登記所發(fā)藥品生產(chǎn)批號(hào)，該批號(hào)應(yīng)與該類藥品的消耗登記表上批號(hào)一致；另調(diào)劑部門應(yīng)回收注射劑空安瓿，注意空安瓿批號(hào)與患者登記以及處方登記使用的空安瓿為同一批號(hào)；登記每日出入2級(jí)庫(kù)藥品數(shù)量與相應(yīng)批號(hào)。

2.4 登記

各3級(jí)庫(kù)領(lǐng)取該類藥品時(shí)，2級(jí)庫(kù)調(diào)劑人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)臨床科室登記本登記信息后方可調(diào)劑；臨床科室麻醉藥品登記本、注射劑處方應(yīng)標(biāo)明殘余藥品處理情況。

2.5 處方管理

2.5.1 嚴(yán)格發(fā)放和登記處方麻醉、一類精神藥品使用紅色專用處方，處方由藥庫(kù)統(tǒng)一保管，臨床科主任或護(hù)士長(zhǎng)到藥庫(kù)登記領(lǐng)取處方，并登記編號(hào)。

2.5.2 確認(rèn)處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品和一類精神藥品，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)取得麻醉藥品和一類精神藥品的處方資格后，在醫(yī)院藥房簽字留樣備案，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和一類精神藥品處方[4～6]。具有藥師資格，并經(jīng)考核能正確調(diào)劑審核麻醉藥品和一類精神藥品，經(jīng)藥學(xué)部批準(zhǔn)取得麻醉藥品和一類精神藥品的處方資格后，在醫(yī)院藥房簽字留樣備案，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和一類精神藥品處方。

2.5.3 提高處方合格率

2.5.3.1 麻醉、一類精神藥品處方書寫必須完整，字跡清晰，不得涂改，必須寫明患者姓名、年齡、性別、時(shí)間、科別、住院號(hào)、診斷、身份證號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名、調(diào)劑和審核藥師簽名。

2.5.3.2 按照規(guī)范開(kāi)具和調(diào)劑該類藥品處方。如開(kāi)具麻醉藥品緩釋片或控釋片時(shí)，不得將用法寫成Tid、Q4h等，因?yàn)榫徔蒯屩苿┮话闶荙12h、Qd；藥品名稱必須使用藥品通用名。

2.5.3.3 麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。

2.5.3.4 按照說(shuō)明書遴選藥品并規(guī)范藥品用量(該類藥品處方量見(jiàn)表1）。

表1 麻醉、一類精神藥品處方用量

2.6 藥品過(guò)期、損壞申報(bào)

麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應(yīng)定期檢查藥品有效期和質(zhì)量情況，保證質(zhì)量合格。過(guò)期藥品須單獨(dú)存放并有明顯標(biāo)識(shí)；藥品驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少、破損的藥品及時(shí)解決；發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題按照藥品質(zhì)量處理程序處理。

2.7 藥品銷毀管理

破損和過(guò)期的麻醉藥品、一類精神藥品，統(tǒng)計(jì)匯總后報(bào)經(jīng)藥學(xué)部，主任審核后報(bào)分管副院長(zhǎng)審批，并在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院醫(yī)務(wù)、保衛(wèi)、紀(jì)檢、財(cái)務(wù)、審計(jì)的監(jiān)督下進(jìn)行監(jiān)督銷毀、記錄。

2.8 其他

及時(shí)組織新入職人員參加培訓(xùn)及考核；不定期組織相關(guān)人員開(kāi)展繼續(xù)再教育講座，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)知識(shí)；每月對(duì)門診晚期癌癥及慢性疼痛患者回訪，確定患者用藥情況，保證合理用藥及剩余藥品追回。

3 檢查

藥學(xué)部針對(duì)存在的問(wèn)題，每月至少組織一次檢查，同時(shí)部門不定期地自查整改提高，促進(jìn)各項(xiàng)工作按照預(yù)定的目標(biāo)發(fā)展。麻醉藥品、一類精神藥品管理檢查項(xiàng)目包括：“五?！眻?zhí)行情況；雙人驗(yàn)收入庫(kù)；檢查到最小包裝、雙人復(fù)核出庫(kù)；出入庫(kù)專用帳冊(cè)；藥房、病區(qū)領(lǐng)用帳冊(cè)；處方領(lǐng)用記錄；處方銷毀記錄；不合格處方回收記錄；批號(hào)追蹤管理；固定基數(shù)管理；藥房專人管理；藥房周轉(zhuǎn)柜管理；處方專冊(cè)登記；過(guò)期或損壞的藥品銷毀記錄；交接班記錄；處方開(kāi)具、調(diào)配規(guī)范性；收、發(fā)、存帳物相符率；剩余藥品回收情況；空安瓿、廢貼回收記錄；空安瓿、廢貼銷毀記錄。以上20項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分滿分5分，總分100分。在采取措施及整改后，2016年9月再次檢查該類藥品管理合格情況顯著提高到了70分，雖然2016年11月—2016年12月受醫(yī)院新大樓建立各臨床科室拆分整合、管理人員變動(dòng)較大等因素的影響，分?jǐn)?shù)有所下降，但是2017年2月以后，合格情況穩(wěn)定在90分以上。麻醉藥品、一類精神藥品檢查合格情況見(jiàn)下圖1。

圖1 麻醉藥品、一類精神藥品檢查合格情況

4 處理

藥學(xué)部特殊管理藥品工作小組每月定期檢查麻醉藥品、一類精神藥品管理情況進(jìn)行檢查，并比較分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告藥學(xué)部和相關(guān)科室，藥學(xué)部與臨床科室針對(duì)該項(xiàng)目重點(diǎn)整頓，并將整頓結(jié)果通報(bào)各科室討論。2016年11月和2016年12月整體合格情況出現(xiàn)下滑，討論后決定通過(guò)制定麻醉藥品、一類精神藥品管理流程、加強(qiáng)登記管理來(lái)簡(jiǎn)明、明確全院管理程序，串聯(lián)起全院各相關(guān)部門和崗位。2017年2月—2017年5月，全院麻醉藥品、一類精神藥品檢查合格情況分?jǐn)?shù)穩(wěn)定在90分以上，未出現(xiàn)波動(dòng)（見(jiàn)上圖1）。經(jīng)過(guò)不斷的PDCA循環(huán)整改，實(shí)施效果顯著。該項(xiàng)檢查已成常態(tài)化，并不斷將新出現(xiàn)的問(wèn)題列入進(jìn)去，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

5 討論

麻醉藥品、一類精神藥品是一把雙刃劍，一方面合理管理和用藥有利于患者疼痛管理和精神管理，另一方面一旦違法流入社會(huì)將帶來(lái)嚴(yán)重危害[7]。我院通過(guò)PDCA循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)麻醉藥品、一類精神藥品管理中的各種問(wèn)題，并針對(duì)性進(jìn)行改進(jìn)，完善管理制度、制定管理流程、規(guī)范用藥行為，顯著提高該類藥品的管理合理性；真正做到每“一針一片”都有跡可循，防止一切藥品流弊的可能，保證麻醉藥品、一類精神藥品的安全、合理使用。