Wiltse入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療65例腰椎滑脫患者的臨床療效

王曉鋒

[摘要] 目的 探討Wiltse入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治療腰椎滑脫患者的臨床療效。 方法 選擇我院2013年4月～2018年3月收治的65例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=32）。兩組均進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予傳統(tǒng)腰椎后正中入路MIS-TLIF治療，觀察組給予Wiltse入路MIS-TLIF治療。觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中射線暴露時(shí)間，比較患者腰痛、腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）、腰痛（Japanese Orthopaedics Association，JOA）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）、SF-36（the MOS item short from health survey）評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)后觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中射線暴露時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組腰痛、腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低，而JOA評(píng)分顯著升高（P<0.05）;觀察組腰痛、腿痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組（t=-8.830，P=0.000;t=-7.705，P=0.000;t=2.061，P=0.044）。兩組ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著降低（P<0.05），觀察組ODI指數(shù)低于對(duì)照組（t=-3.815，P=0.000）。兩組SF-36評(píng)分均顯著升高（P<0.05），觀察組SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組（t=2.095，P=0.040）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，顯著低于對(duì)照組36.36%（χ2=4.735，P=0.030）。 結(jié)論 Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎臨床療效顯著，可有效改善腰椎功能，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少出血量及術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰椎滑脫;微創(chuàng);經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù);Wiltse入路;腰椎后正中入路

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）16-0058-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF） through Wiltse approach in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Methods Sixty-five patients admitted in our hospital from April 2013 to March 2018 were randomly divided into control group（n=33） and observation group（n=32）. Routine basic treatment was performed in both groups. The control group was treated with traditional lumbar MIS-TLIF by posterior approach. The observation group was treated with MIS-TLIF by Wiltse approach. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， intraoperative radiation exposure time between two groups were observed and compared. The low back pain， visual analogue scale（VAS）， Japanese Orthopaedics Association（JOA）， Oswestry Disability Index（ODI）， SF-36（the MOS item short from health survey） scores and adverse reactions between two groups were compared. Results After operation， the operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， and intraoperative radiation exposure time in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The VAS scores of low back pain and leg pain were significantly lower in the two groups than those in the preoperative period， while the JOA scores were significantly higher（P<0.05）. The VAS scores of low back pain and leg pain were lower in the observation group than those in the control group， and the JOA scores were higher than those in the control group（t=-8.830， P=0.000; t=-7.705， P=0.000; t=2.061， P=0.044）. The ODI index of the two groups was significantly lower than that before surgery（P<0.05）. The ODI index of the observation group was lower than that of the control group（t=-3.815， P=0.000）. The SF-36 scores of both groups were significantly increased（P<0.05）， and the SF-36 scores of the observation group were significantly higher than those in the control group（t=2.095， P=0.040）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 12.50%， which was significantly lower than 36.36% in the control group（χ2=4.735， P=0.030）. Conclusion MIS-TLIF by Wiltse approach has a significant clinical effect in the treatment of lumbar vertebrae， which can effectively improve lumbar function， shorten the time of surgery and hospitalization， reduce the amount of bleeding and postoperative pain， and improve the quality of life of patients. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Lumbar spondylolisthesis; Minimally invasive; Transforaminal lumbar interbody fusion; Wiltse approach; Lumbar posterior median approach

腰椎滑脫是指由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現(xiàn)為腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等癥狀，常伴有不同程度的腰椎管狹窄[1，2]。在我國(guó)，腰椎滑脫的發(fā)病率約為5%，好發(fā)年齡20～50歲，男性多于女性[3]。腰椎滑脫最常見(jiàn)部位為L(zhǎng)4-L5、L5-S1，腰5椎體發(fā)生率高達(dá)90%左右;以退行性及峽部烈性滑脫為主[4]。

傳統(tǒng)入路手術(shù)治療對(duì)組織廣泛剝離，椎旁肌受到牽拉，術(shù)中出血量大，術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變概率增加，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，易發(fā)生頑固性腰痛、平背畸形等術(shù)后并發(fā)癥[5]。近年來(lái)，隨著對(duì)疾病研究的不斷深入及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，Wiltse入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）被廣泛用于腰椎滑脫的治療，可有效改善患者腰椎功能[6]。Wiltse入路是指經(jīng)多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙入路，可有效減少對(duì)多裂肌的剝離與牽拉損傷，避免術(shù)后肌肉萎縮，利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。我院于2013年4月～2018年3月共收治腰椎滑脫患者65例，采用Wiltse入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)進(jìn)行治療，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字法將2013年4月～2018年3月來(lái)我院就診的腰椎滑脫患者65例分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=32）。對(duì)照組，男18例，女15例;年齡30～66歲，平均（46.21±8.17）歲;疼痛部位：L4、5型20例，L5S1型13例;日本矯形骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopae-dics Association，JOA）腰痛評(píng)分[8]（14.58±4.21）分，腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）（6.73±1.02）分，下肢痛VAS（9.83±1.88）分;滑脫程度：Ⅰ度滑脫19例，Ⅱ度滑脫14例。觀察組，男17例，女15例;年齡28～68歲，平均（45.13±10.08）歲;疼痛部位：L4、5型21例，L5S1型11例;JOA腰痛評(píng)分（15.09±3.47）分，腰痛VAS（6.62±1.33）分，下肢痛VAS（9.29±2.02）分;滑脫程度：Ⅰ度滑脫20例，Ⅱ度滑脫12例。兩組患者在性別、年齡、疼痛部位、疼痛評(píng)分、滑脫程度方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎滑脫者;②臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查相符合;③嚴(yán)格正規(guī)的保守治療6個(gè)月以上癥狀不能緩解或反復(fù)發(fā)作者;④隨訪均超過(guò)6個(gè)月;⑤均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①≥2個(gè)節(jié)段滑脫者;②非腰椎滑脫引起的腰腿痛;③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等手術(shù)禁忌證未獲得良好控制者;④嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者;⑤主動(dòng)退出或未完成試驗(yàn)的任一環(huán)節(jié)者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前給予腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線、CT及MRI等常規(guī)檢查。觀察組患者給予Wiltse入路MIS-TLIF治療。囑患者俯臥位，懸空腹部，氣管插管，全身麻醉。C臂X線透視機(jī)定位滑脫椎及下位椎體的4個(gè)椎弓根在體表投影點(diǎn)。手術(shù)切口取其一側(cè)投影點(diǎn)的連線，長(zhǎng)度3 cm，將皮膚、皮下及腰背筋膜依次切開(kāi)，食指鈍性分離最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙至關(guān)節(jié)突位置。在顯示器監(jiān)視下，對(duì)椎板及關(guān)節(jié)突的軟組織進(jìn)行清理，以橫突中線及上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在滑脫椎體及下方椎體兩側(cè)植入合適大小的椎弓根螺釘。切除滑脫節(jié)段上、下關(guān)節(jié)突的一部分，對(duì)椎間孔內(nèi)的黃韌帶進(jìn)行分離清掃，神經(jīng)根及硬膜囊暴露，擴(kuò)大神經(jīng)根管，咬除部分上椎板;椎間隙顯露，經(jīng)椎間孔對(duì)滑脫節(jié)段椎間盤(pán)髓核及纖維環(huán)進(jìn)行切除，清理椎間盤(pán)及軟骨板至骨性椎板。同樣方法處理對(duì)側(cè)椎間隙。安裝連接棒，提拉復(fù)位，加壓固定，恢復(fù)脊柱正常序列。將椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)，將切下的關(guān)節(jié)突及椎板剔除組織，制成骨粒填入椎間融合器，剩余填入椎間隙，加壓鎖緊釘棒系統(tǒng)。C臂機(jī)透視探查，確定位置良好，0.9%氯化鈉沖洗傷口，放置引流管后縫合、關(guān)閉傷口。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)腰椎后正中入路MIS-TLIF治療。依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，取后正中縱行切口約8 cm，將附著于棘突的多裂肌切斷，椎旁肌剝離至關(guān)節(jié)突和橫突根部。合適位置置入椎弓根螺釘，切開(kāi)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎間孔減壓，椎管擴(kuò)大。清掃黃韌帶，暴露椎間盤(pán)，去除椎間盤(pán)組織及兩側(cè)軟骨終板，撐開(kāi)椎間高度，將切除的關(guān)節(jié)突自體骨粒植入椎間空隙，置入椎間融合器。其余步驟同觀察組。所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，臥床1周，指導(dǎo)患者行腰背及下肢功能鍛煉，腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 基礎(chǔ)指標(biāo)比較? 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中射線暴露時(shí)間，其中術(shù)中射線暴露時(shí)間為每例患者C型臂X線球管累計(jì)曝光的總時(shí)間。

1.4.2 VAS及JOA評(píng)分比較? 比較患者腰痛、腿痛VAS評(píng)分，橫線刻度為10 cm表示疼痛程度，刻度越大表示疼痛越劇烈。JOA評(píng)分[8]包括主觀癥狀和客觀體征兩個(gè)部分，總分為29分，分?jǐn)?shù)越高功能越好。

1.4.3 腰椎功能改善程度比較? 采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評(píng)估腰椎功能改善程度，包括疼痛程度、日常活動(dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行，每項(xiàng)評(píng)分是0～5分，分?jǐn)?shù)越高功能越差[9]。

1.4.4 SF-36評(píng)分比較? 術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）進(jìn)行評(píng)估，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好[10]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。兩組比較α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中射線暴露時(shí)間比較

術(shù)后觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中射線暴露時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組腰痛、腿痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較

術(shù)后兩組腰痛、腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低，而JOA評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組-腰痛VAS=18.132，P觀察組-腰痛VAS=0.000;t對(duì)照組-腰痛VAS=16.868，P對(duì)照組-腰痛VAS=0.000;t觀察組-腿痛VAS=19.644，P觀察組-腿痛VAS=0.000;t對(duì)照組-腿痛VAS=19.112，P對(duì)照組-腿痛VAS=0.000;t觀察組-JOA=-6.480，P觀察組-JOA=0.000;t對(duì)照組-JOA =-5.543，P對(duì)照組-JOA=0.000）（表2）。而且，觀察組腰痛、腿痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組 vs 對(duì)照組-腰痛VAS=-8.830，P觀察組vs對(duì)照組-腰痛VAS=0.000;t觀察組vs對(duì)照組-腿痛VAS=-7.705，P觀察組vs對(duì)照組-腿痛VAS=0.000;t觀察組vs對(duì)照組-JOA=2.061，P觀察組vs對(duì)照組-JOA=0.044）。

2.3 兩組ODI指數(shù)和SF-36評(píng)分比較

術(shù)后兩組ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組-ODI指數(shù)=16.614，P觀察組-ODI指數(shù)=0.000;t對(duì)照組-ODI指數(shù)=12.931，P對(duì)照組-ODI指數(shù)=0.000）;兩組SF-36評(píng)分與術(shù)前比較均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組-SF-36評(píng)分=-4.829，P觀察組-SF-36評(píng)分=0.000;t對(duì)照組-SF-36評(píng)分=-3.737，P對(duì)照組-SF-36評(píng)分=0.000）（表3）。術(shù)后，觀察組ODI指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.815，P=0.000）;觀察組SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.095，P=0.040）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，顯著低于對(duì)照組36.36%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.735，P=0.030），見(jiàn)表4。

3 討論

腰椎滑脫治療的主要原則為恢復(fù)滑脫椎間隙高度，節(jié)段融合，恢復(fù)脊柱生理彎曲，重建脊柱穩(wěn)定性。臨床中，治療手段主要包括減壓、固定及植骨融合等。近年來(lái)，MIS-TLIF治療腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出等受到骨科專家的廣泛關(guān)注與應(yīng)用[11]。本研究對(duì)比分析Wiltse入路與傳統(tǒng)腰椎后正中入路MIS-TLIF治療腰椎滑脫的臨床效果。

傳統(tǒng)腰椎后正中入路作為目前腰椎手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路方式，具有視野清晰、充分暴露解剖關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中被廣泛應(yīng)用[12]。但是，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌的廣泛剝離，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)脊神經(jīng)及腰動(dòng)脈損傷，減壓損傷脊柱后柱，影響患者術(shù)后恢復(fù)，容易導(dǎo)致患者慢性腰痛[13]。

Wiltse入路經(jīng)多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙入路，充分暴露關(guān)節(jié)突及橫突，滿足腰椎融合、椎管減壓及椎弓根置釘?shù)仁中g(shù)要求;避免椎旁肌、多裂肌的廣泛剝離與過(guò)度牽拉，減少多裂肌失神經(jīng)性退行性變及缺血性改變，神經(jīng)萎縮風(fēng)險(xiǎn)下降，可以最大限度保留患者椎旁肌生理功能及脊柱后柱結(jié)構(gòu)完整穩(wěn)定，術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生率明顯下降[14，15]。Wiltse入路在操作過(guò)程中，對(duì)肌肉軟組織有效保護(hù)，可最大限度減少術(shù)后腰背段疼痛及相鄰節(jié)段不穩(wěn);在清掃軟組織過(guò)程中，緊貼骨面，有效保護(hù)血管及神經(jīng)等[16]。在減壓過(guò)程中，無(wú)論是否存在癥狀，都建議實(shí)施減壓，避免在滑脫復(fù)位過(guò)程中，神經(jīng)根牽拉后出現(xiàn)新的損傷。最大限度給予提拉復(fù)位，恢復(fù)椎間隙高度，有效增加椎體間接觸面積，利于植骨融合，椎管及椎間孔容積的擴(kuò)大，進(jìn)而減少對(duì)神經(jīng)根及馬尾的壓迫，最終達(dá)到恢復(fù)脊柱正常序列的目的[17]?；搹?fù)位后，應(yīng)給予探查確認(rèn)，沒(méi)有壓迫到神經(jīng)根及硬膜囊。另外，值得注意的是，術(shù)后腰椎矢狀位平衡可以影響手術(shù)效果，因此，要最大限度恢復(fù)腰椎生理曲度，提高穩(wěn)定性能[18]。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中射線暴露時(shí)間明顯低于對(duì)照組，與鄭燕平等[19]的研究結(jié)果基本相符。Wiltse入路方式靠近椎間孔，操作方便，手術(shù)時(shí)間有效縮短;Wiltse入路手術(shù)出血，主要是因?yàn)殚_(kāi)放椎間孔截骨面的滲血及分離肌間隙的少量出血。術(shù)后兩組腰痛、腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低，JOA評(píng)分顯著升高，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)Wiltse入路對(duì)椎旁肌等損傷較小，多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙與置入的椎弓根螺釘方向基本相符，牽拉少，術(shù)后利于椎旁軟組織的恢復(fù)[20]。Wiltse入路可有效減少患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，利于患者術(shù)后早期康復(fù);考慮慢性腰痛與多裂肌的退變具有一定相關(guān)性，傳統(tǒng)入路方式容易引起椎旁肌肉的水腫及變性，椎旁肌纖維化、萎縮等，脊柱穩(wěn)定性差，隨之發(fā)生慢性腰痛;而Wiltse入路可有效保護(hù)椎旁肌及脊柱后柱穩(wěn)定性，降低腰椎術(shù)后概率綜合征的發(fā)生[21-23]。

綜上所述，Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎臨床療效顯著，可有效改善腰椎功能，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少出血量及術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-28）