姜榮欽主任醫(yī)師治療糖尿病胃輕癱經(jīng)驗

李正 秦靜 姜榮欽

[摘要] 糖尿病性胃輕癱，屬于糖尿病胃腸道神經(jīng)病變，西醫(yī)治療多予胃腸動力藥物，療效多不滿意。姜榮欽主任醫(yī)師結(jié)合三十年臨床經(jīng)驗，認為此病多屬本虛標實，虛實夾雜之證，在治療上提出標本兼顧，補虛瀉實，用藥治以健脾疏肝、化痰消瘀為原則。多年經(jīng)驗擬定新糖胃康方，以及結(jié)合中藥經(jīng)驗方穴位貼敷足三里、神闕穴治療，在臨床中應(yīng)用療效頗好，且癥狀復(fù)發(fā)率明顯降低。

[關(guān)健詞] 糖尿病胃輕癱;新糖胃康;姜榮欽;名醫(yī)經(jīng)驗

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0127-03

[Abstract] Diabetic gastroparesis belongs to diabetic gastrointestinal neuropathy. Western medicine treatment is mainly gastrointestinal motility drugs， and the efficacy is not satisfactory. Based on 30 years of clinical experience， chief physician JIANG Rongqin believes that this disease is mostly a disease with virtual standard， a combination of false and real. In the treatment， he proposed the principle of taking into performance and essence account， Buxu xieshi， treatment with Jianpi Shugan， Huatan xiaoyu. New tangweikang is prepared based on many years of experience， which also is combined with traditional Chinese medicine experience acupoints of Zusanli， Shenque point treatment applied. The clinical application effect is quite good， and the recurrence rate of symptoms is significantly reduced.

[Key words] Diabetic gastroparesis; New tangweikang; JIANG Rongqin; Famous doctor experience

姜榮欽主任醫(yī)師是山東省基層名中醫(yī)，從事臨床30載，擅長在工作中運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肝膽脾胃病、糖尿病胃輕癱等。姜師西學(xué)中，早年從事消化內(nèi)、內(nèi)分泌及腫瘤專業(yè)，近十余年來，應(yīng)用中藥治療消化系統(tǒng)的急慢性疾病，療效頗好。

糖尿病性胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP），屬于糖尿病胃腸道神經(jīng)病變，指在不伴有機械性梗阻的情況下，由糖尿病所引起導(dǎo)致的胃動力障礙及胃排空延遲[1]。臨床表現(xiàn)為胃脹、惡心、嘔吐、早飽、噯氣、厭食等[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于DGP的發(fā)病機制尚不明確，大部分認為這類病癥的發(fā)生和多種因素相關(guān)，如血糖升高致胃排空下降、糖尿病引發(fā)的胃迷走神經(jīng)功能障礙、微血管病變以及胃腸激素水平失衡等[3]。無論中醫(yī)還是西醫(yī)治療本病，都首先應(yīng)該控制血糖。西藥對癥選用胃復(fù)安、莫沙必利、嗎丁啉等胃腸動力藥物，有一定療效，但多不能達到患者滿意。與此同時，中醫(yī)藥在治療DGP方面顯示出一定優(yōu)勢。現(xiàn)代研究證明香砂六君子湯治療糖尿病胃輕癱效果優(yōu)于西藥[4]。中醫(yī)學(xué)認為該病屬“嘔吐、痞滿、胃緩、反胃”等范疇。姜榮欽主任醫(yī)師多年治療脾胃病臨床經(jīng)驗，認為此病多屬本虛標實，虛實夾雜之證。本為脾胃虛弱，中焦氣滯、氣逆為標，氣機不暢則合有瘀、痰，治療應(yīng)當(dāng)標本兼顧，補虛瀉實，治以健脾疏肝、化痰消瘀為主。

1 消渴病病機認識

消渴病以陰虛燥熱為基本病機，脾胃之氣耗傷虛弱，脾胃升降失司，胃氣上逆。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中談到消渴“皆起于中焦而及于上下”[5]。張氏認為消渴與脾胃關(guān)系密切。《素問·奇病論》云“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。李東垣《脾胃論》云“嘔吐噦皆脾胃虛弱……致氣上逆而食不得下”。

糖尿病胃輕癱多發(fā)生于糖尿病病史較長的患者，消渴病病程日久，耗傷脾胃之氣，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾陽不振，運化無力，使精微不布，水谷難化，濕邪內(nèi)生，濕蘊化熱，濕熱中阻，脾升胃降功能失常，中焦氣機阻滯，而成寒熱虛實夾雜之證;若七情不暢，肝疏泄不利，橫逆犯胃，胃之受納失常亦致胃痞、噯氣，甚至胃氣上逆而吐。因此，脾胃功能失常、中焦氣機逆亂是糖尿病胃輕癱的基本病機，其病位在脾胃，病機特點多為本虛標實，以脾胃虛弱、運化無力為本，以痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯為標[6]。古籍中對此多有記載《丹溪心法》：“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所謂也”;《景岳全書·痞滿》：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。本病病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。姜榮欽主任醫(yī)師認為此病病位在中焦脾胃，主要病機為脾虛濕阻、肝郁氣滯致脾健運失司、胃和降出入異常。

對于糖尿病胃輕癱的病機臨床中各位醫(yī)學(xué)專家也有各自的臨床體會。仝小林[7]認為，糖尿病胃輕癱基本病機為中焦氣機逆亂，治療當(dāng)以調(diào)理脾胃，使脾升胃降氣機順暢，臨床多以寒熱虛實、辛開苦降并治的瀉心湯類方為臨床常用方。全國著名糖尿病專家呂仁和教授，則認為糖尿病胃腸神經(jīng)病變是多種病機的作用下，導(dǎo)致“脾升胃降”的異常，即脾的溫運、升清、運化功能失常及胃的通降功能失常[8]。吳亞楠[9]認為其病機為消渴病日久，耗氣傷陰導(dǎo)致脾氣虛，氣不溫陽，而脾陽不振、運化無權(quán)，導(dǎo)致氣血不暢。氣虛無力，胃絡(luò)瘀阻，胃失和降。孫維峰等[10]認為，本病以中氣虧虛而脾胃升降失司為主，脾胃虛為本，因氣滯、食積所致胃失和降為標，為虛實夾雜之癥。

2 標本兼顧，補虛瀉實

總結(jié)前人治療DGP的用藥中，主要有3個方面的特點：一是補虛健脾，二是理氣祛濕化痰，三是清熱養(yǎng)陰[11]。而姜榮欽主任醫(yī)師多年治療脾胃病臨床經(jīng)驗，認為此病多屬本虛標實，虛實夾雜之證。脾胃虛弱為本病之本，中焦氣滯、氣逆為病之標，更兼有痰、瘀之邪，治療應(yīng)當(dāng)標本兼顧，補虛瀉實，治以健脾疏肝、化痰消瘀為主。臨床中辨證應(yīng)用經(jīng)驗方新糖胃康：方中組成：生白術(shù)15 g，茯苓12 g，枳實12 g，柴胡10 g，木香10 g，半夏10 g，萊菔子9 g，丹參12 g，大黃3 g，砂仁3 g，炙甘草3 g，方中重用白術(shù)健脾益氣，脾旺則運化有力;柴胡和胃解郁，升舉脾陽;茯苓滲濕有助脾運化;木香、砂仁、枳實理氣導(dǎo)滯，兩組藥物一升一降，降氣逆消氣滯，共達調(diào)暢中焦氣機之功;半夏辛溫，開結(jié)氣，化痰和胃;丹參活血祛瘀，清心除煩;萊菔子消食除脹，降氣化痰;大黃瀉熱解毒消癰、推陳出新;炙甘草健脾益氣和中、調(diào)和諸藥。本方集健運脾胃、調(diào)暢氣機、活血通脈、化濕降濁于一體，標本兼治，切合病機。丹參現(xiàn)代藥理研究降糖降脂，還有保護胃黏膜、抗菌、改善循環(huán)作用。大黃具有很強的抗感染作用，抗胃及十二指腸潰瘍。白術(shù)藥理學(xué)研究有調(diào)節(jié)胃腸運動、調(diào)節(jié)免疫作用，并有保肝、降糖等作用[12]。

3 典型病案

病案1，患者劉某，女，65歲，2017年8月9日以“口干乏力10年，加重伴有腹脹1周”為主訴來院就診。自述有納差，口干口苦，倦怠乏力，惡心時作，腹脹滿，食欲差，眠可，大便時干時稀。舌紅、苔薄黃，脈弦滑。隨機血糖12.1 mmol/L。平素血糖控制以皮下重組人胰島素早16 IU、晚12 IU口服二甲雙胍緩釋片等治療，血糖控制在9～11 mmol/L左右。診斷為：2型糖尿病，糖尿病胃輕癱，中醫(yī)辨病為消渴病，辨證為脾胃虛弱兼有痰瘀。予新糖胃康湯。處方：生白術(shù)15 g，茯苓12 g，柴胡10 g，枳實12 g，木香10 g，半夏10 g，萊菔子9 g，丹參12 g，大黃3 g，砂仁3 g，炙甘草 3 g，5付，水煎服，日一劑，分2次服。同時應(yīng)用糖胃康貼，取穴中脘、神闕、足三里。藥物組成：木香10 g，丁香10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，干姜15 g，肉桂10 g（將原料中藥材按照以上比例干燥、粉碎成細粉，過篩，均勻，備用，每次取10 g，用醋5 mL調(diào)成糊狀，放置于醫(yī)用貼敷膠布中間，貼于穴位）。糖尿病患者控制血糖，首先需控制飲食，合理分配三餐熱量，運動鍛煉，在此基礎(chǔ)上據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。此患者服用中藥后，復(fù)診述腹脹滿癥狀改善，無惡心癥狀，上方加山藥15 g，生地12 g，增加益胃養(yǎng)陰之力，繼服7付，胃部不適及大便情況明顯改善，因中藥口服問題，囑其長期應(yīng)用糖胃康貼穴位貼服。后多次門診復(fù)診監(jiān)測血糖，均未述有胃部不適癥狀。此為素體脾虛，久服藥物亦損傷脾胃之氣，脾胃虛弱在所難免。故治療及調(diào)養(yǎng)多以健脾為主。

病案2，馬某，女，59歲。糖尿病史12年，胃脹、食欲不佳加重1個月，于2018年3月7日就診。平素應(yīng)用胰島素諾和靈30R早晚各18 U，血糖控制在9～12 mmol/L，近1個月來反復(fù)感上腹脹，易怒，時有惡心，口苦，食欲差，大便秘結(jié)，倦怠乏力，小便正常，舌暗紅，苔薄黃，脈細弦。自服莫沙必利等促胃腸蠕動藥物，緩解不明顯。1年前查胃鏡示：慢性胃炎。姜師接診后，診為：2型糖尿病，糖尿病胃輕癱。中醫(yī)辨病為消渴病，辨證為脾胃虛弱兼有氣滯。予新糖胃康方合小柴胡湯加減。處方：生白術(shù)15 g，茯苓12 g，柴胡10 g，枳實12 g，木香10 g，半夏10 g，萊菔子9 g，丹參12 g，大黃3 g，砂仁3 g，黨參15 g，生姜6 g，神曲9 g，炙甘草3 g，5付，水煎服，日一劑，分2次服。二診，患者述胃脹減輕，大便亦改善，仍感口苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細，上方加黃連6 g，繼服7付。三診自述食欲較前改善，無明顯胃脹，口干口苦亦減輕，上方再服10付鞏固療效。并加以糖胃康貼，貼以足三里、中脘。后多次復(fù)診調(diào)理血糖，但自述胃部癥狀未再發(fā)。此為久病后天脾胃虛弱，加之平素性情偏急躁，肝胃不和，氣機不利，胃失和降。故治以健脾為本，順暢氣機，氣行則血暢。

4 討論

糖尿病胃輕癱的發(fā)病率在糖尿病患者中約為50%～76%，具有臨床癥狀的大約占10%[13]。糖尿病胃輕癱發(fā)病機制主要為糖尿病血糖控制不良引起周圍自主神經(jīng)病變、胃腸激素失調(diào)、炎癥反應(yīng)等，總體屬于糖尿病周圍神經(jīng)病變。結(jié)合現(xiàn)代的藥理研究分析[14]，新糖胃康方中具有調(diào)節(jié)胃腸功能的藥物（白術(shù)、半夏、砂仁、木香、枳實）、抑制胃酸、抗?jié)冏饔盟幬铮ǜ什荨⒉窈?、茯苓、砂仁、白術(shù)、半夏、大黃）、降低血糖作用藥物（丹參、白術(shù)）、改善微循環(huán)作用藥物（柴胡、大黃、丹參）、增強免疫力和抗炎作用藥物（白術(shù)、甘草、柴胡、大黃、枳實、砂仁、白術(shù)、茯苓）等作用。在理論上能對西醫(yī)目前大多人所認同的發(fā)病因素進行有效的多靶點控制，從而達到改善治療糖尿病胃輕癱的目的目標。而中醫(yī)用藥又是一個辨證分析的過程，講究的是辨證施治，同病異治，異病同治，因人因時因地而已，這不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標準化指南性治療。姜師善用經(jīng)方，而又不拘泥于經(jīng)方，以經(jīng)典理論指導(dǎo)，運用新糖胃康方。姜師臨床中發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱患者大多為糖尿病史較長、飲食控制差情況，致使后天失養(yǎng)，脾胃運化失司;長期的患病無法根治，又給患者帶以精神壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，致使肝氣不暢，氣機郁滯。所以在臨床實踐中，不斷總結(jié)治療經(jīng)驗，創(chuàng)立以健護脾胃之氣為本，疏肝行氣為兼的治療體系。

足三里穴對調(diào)理腸胃和血糖均有良好的作用，能治療胃痛、腹脹、食欲不振等病癥，如《內(nèi)經(jīng)》記載：“陰氣不足，熱中，消谷善饑，腹熱身煩，狂言，三里主之”。足三里穴為三焦之氣所生處，具有補益脾胃、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的功能[15]。神闕貼敷療法最早見于張仲景《金匱要略》。臍為任脈要穴神闕所在，中醫(yī)認為神闕穴有培元固本、和胃理腸之效。為先天之結(jié)蒂，后天氣舍，近丹田穴，位于中、下焦之間，是五臟六腑之本，十二經(jīng)絡(luò)之根，生氣之源[16]。馬慧卿等[17]研究發(fā)現(xiàn)針刺治療結(jié)合電針、穴位敷貼、西藥等方法，可改善DPG患者的臨床癥狀。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中養(yǎng)生智慧：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”。姜師常言，上醫(yī)治病，未病先防，既病防變，故常教導(dǎo)我們，現(xiàn)在糖尿病發(fā)病率高，對于糖尿病胃輕癱治療是不得已的辦法，盡量在發(fā)現(xiàn)糖尿病之前或之后，做好糖尿病的宣教工作，飲食及運動鍛煉的地位不可放松。

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（收稿日期：2019-03-11）