老年糖尿病管理建議（2019年ADA指南節(jié)選）

老年患者是糖尿病的主流人群，但是對(duì)于老年糖尿病診治措施的高質(zhì)量的臨床研究相對(duì)較少，從2019年ADA指南可以清楚看到這一點(diǎn)。指南提出的對(duì)于老年糖尿病的管理建議多數(shù)基于C級(jí)或E級(jí)水平的證據(jù)，B級(jí)證據(jù)較少，A級(jí)證據(jù)沒有。本文就其中一些熱點(diǎn)問(wèn)題與重要更新內(nèi)容簡(jiǎn)要解讀。

1 老年糖尿病治療最關(guān)注哪一點(diǎn)？

預(yù)防低血糖。永遠(yuǎn)要把避免老年糖尿病出現(xiàn)低血糖放在第一位來(lái)關(guān)注。因?yàn)橄啾饶贻p人，老年人更容易發(fā)生低血糖。而且低血糖對(duì)老年人的危害程度也遠(yuǎn)超年輕人。老年患者一次嚴(yán)重的低血糖，可以抵消一年甚至是一輩子降糖帶來(lái)的益處。因此，指南把低血糖的預(yù)防擺在老年糖尿病管理的首要位置。

2 老年糖尿病血糖控制多少比較合適？

不同老年人身體健康狀況差異很大，因此血糖控制水平需要“個(gè)體化”。指南給出老年人血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)的詳細(xì)建議：（1）健康老年人。定義：除糖尿病外，沒有其他嚴(yán)重疾病，認(rèn)知功能正常，體能狀態(tài)良好。血糖控制目標(biāo)：餐前血糖5.0～7.2 mmol/L，睡前血糖5.0～8.3 mmol/L，HbA1c<7.5%。血壓控制目標(biāo)：<140/90 mm Hg。血脂控制目標(biāo)：常規(guī)使用他汀。（2）中間狀態(tài)老年人。定義：合并有多種慢性疾病，日常生活活動(dòng)受到一定限制，或者有輕到中度的認(rèn)知功能受損。血糖控制目標(biāo)：餐前血糖5.0～8.3 mmol/L，睡前血糖5.6～10.0 mmol/L，HbA1c<8.0%。血壓控制目標(biāo)：<140/90 mm Hg。血脂控制目標(biāo)：常規(guī)使用他汀。（3）極差健康狀況老年人。定義：出現(xiàn)終末期腎病，或者長(zhǎng)期需要他人照護(hù)，或者中重度認(rèn)知功能障礙，或者日常生活活動(dòng)嚴(yán)重受限。血糖控制目標(biāo)：餐前血糖5.6～10.0 mmol/L，睡前血糖6.1～11.1 mmol/L，HbA1c<8.5%。血壓控制目標(biāo)：<150/90 mm Hg。血脂控制目標(biāo)：判斷利弊，決定是否使用他汀。

3 老年糖尿病是否以“靜養(yǎng)”為宜？

不對(duì)。老年人肌肉減少，容易跌倒，而跌倒引起的各種合并癥對(duì)許多老年人是致命打擊。指南推薦老年糖尿病應(yīng)適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入，補(bǔ)充足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白。在保證安全前提下，所有老年糖尿病患者都應(yīng)該進(jìn)行日常的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。

4 老年糖尿病的降糖藥使用有哪些注意事項(xiàng)？

安全：首選不引起低血糖的降糖藥。適當(dāng)：避免過(guò)度治療或強(qiáng)化降糖。簡(jiǎn)化：選擇依從性高的簡(jiǎn)便治療方案。具體到各種降糖藥的使用，推薦如下。（1）老年糖尿病一線降糖藥，仍然是二甲雙胍。腎小球?yàn)V過(guò)率≥30 mL/min/1.73 m2即可安全使用。（2）老年糖尿病二線降糖藥。①吡格列酮：可安全使用。但對(duì)合并有心功能不全與跌倒或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的老年人，需謹(jǐn)慎使用。②DPP4抑制劑：可以安全使用。③GLP-1受體激動(dòng)劑：有心血管獲益，但可能給老年人帶來(lái)注射上的不便。④SGLT2抑制劑：可以使用。在成年人糖尿病中已經(jīng)證實(shí)有額外的心血管與腎臟保護(hù)益處，在老年人中長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性證據(jù)還在積累。（3）老年糖尿病三線降糖藥。胰島素促泌劑：慎用。如果必須使用，首選短效促泌劑。（4）老年糖尿病胰島素的應(yīng)用。注射胰島素，要求糖尿病患者有較高的自我管理能力。為減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)多數(shù)老年糖尿病患者，應(yīng)首選基礎(chǔ)胰島素，并積極簡(jiǎn)化胰島素方案。①基礎(chǔ)胰島素。制定合適的空腹血糖目標(biāo)，注射時(shí)間從睡前調(diào)整為上午，每周調(diào)整1次胰島素劑量，每次調(diào)整2單位。②餐時(shí)胰島素。如果餐時(shí)胰島素劑量<10單位，嘗試停用，改為口服降糖藥;如果餐時(shí)胰島素劑量>10單位，嘗試減少50%劑量，并加用口服藥。③預(yù)混胰島素。放寬血糖控制目標(biāo)。如果每天2次注射，適當(dāng)增加早餐前胰島素量，減少晚餐前胰島素量。晚餐前的預(yù)混胰島素劑量，如果要增加，應(yīng)更謹(jǐn)慎，加強(qiáng)睡前與凌晨的血糖監(jiān)測(cè)。