吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期痔的療效觀察

馮靜娟　向鋒　程健　茍曄荔

【摘要】 目的：探討吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期痔的臨床效果。方法：選取本院2016年4-12月住院擇期手術(shù)的Ⅲ、Ⅳ期痔的患者124例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各62例。觀察組采用吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)治療，對(duì)照組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療，比較兩組的臨床療效、術(shù)中出血量、吻合口縫扎止血針數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、吻合口縫扎止血針數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后吻合口出血和狹窄發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）;但兩組術(shù)后疼痛、肛門(mén)墜脹、尿潴留、急便感發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組總有效率均為100%，兩組臨床療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)1年隨訪，觀察組有6例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有4例，兩組復(fù)發(fā)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期痔的效果相當(dāng)，但吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)具有明顯減少術(shù)中術(shù)后出血及無(wú)吻合口狹窄的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 痔; 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù); C形切除術(shù)

Efficacy of C Shaped Resection of Hemorrhoids with Stapler in the Treatment of Stage Ⅲ and Ⅳ Hemorrhoids/FENG Jingjuan，XIANG Feng，CHENG Jian，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（01）：0-065

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of C shaped resection of hemorrhoids with stapler in the treatment of stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids.Method：A total of 124 patients with stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids who were hospitalized for elective operation in our hospital from April to December 2016 were selected as the research objects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，62 cases in each group.The observation group was treated with C shaped resection of hemorrhoids with stapler，the control group was treated with procedure for prolapse and hemorrhoids.The clinical efficacy，intraoperative bleeding volume，number of anastomotic suture needles，occurrence of complications and recurrence between the two groups were compared.Result：The intraoperative bleeding volume and number of anastomotic suture needles in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were significant differences in the occurrence of postoperative anastomotic bleeding and stenosis between the two groups（字2=4.133，5.210;P=0.042，0.022）;but there were no significant differences in the occurrence of postoperative pain，anal distention，urinary retention and fecal urgency between the two groups（P>0.05）.The total effective rate of two groups were 100%，the effect of two groups had no significant differences（P>0.05）.After follow-up one year，there were 6 cases of recurrence in the observation group and 4 cases in the control group.There was no significant difference in recurrence between the two groups（P>0.05）.Conclusion：C shaped resection of hemorrhoids with stapler and procedure for prolapse and hemorrhoids have similar effects in the treatment of stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids.However，C shaped resection of hemorrhoids with stapler can significantly reduce the risk of intraoperative and postoperative bleeding and no anastomotic stenosis.

【Key words】 Hemorrhoids; Procedure for prolapse and hemorrhoids; C shaped excision

First-authors address：Sichuan Academy of Medical Sciences and Sichuan Provincial Peoples Hospital，Chengdu 610072，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.016

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）應(yīng)用于臨床近三十年來(lái)，成為目前臨床應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式之一[1]，具有疼痛較輕、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[2]，但是仍然存在一些并發(fā)癥令人困擾，如術(shù)后持續(xù)性疼痛、急便感、術(shù)中及術(shù)后出血、吻合口狹窄等常見(jiàn)并發(fā)癥及直腸陰道瘺、盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。近年來(lái)，在肯定PPH手術(shù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，學(xué)者們對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了進(jìn)一步的研究改進(jìn)，以降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，如選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue selecting therapy stapler，TST）選擇性切除即部分切除痔上黏膜，降低了術(shù)后并發(fā)癥[4-5]，但是臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)采用TST的雙開(kāi)環(huán)或三開(kāi)環(huán)的方式切除組織較少，提升效果欠佳。因此，筆者在借鑒PPH、TST、自制擋板治療痔病的基礎(chǔ)上采用大C形切除釘合痔上黏膜的方法治療Ⅲ、Ⅳ期痔[6-7]，并與PPH進(jìn)行了對(duì)照觀察，旨在探討更加優(yōu)化的治療方式，降低并發(fā)癥，為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年4-12月住院擇期手術(shù)的Ⅲ、Ⅳ期痔的患者124例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《痔臨床診治指南》（2006版）痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];（2）年齡均在18～75歲;（3）所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肛腸疾病如肛周膿腫、肛瘺、炎癥性腸病及腫瘤疾病;（2）妊娠期或哺乳期;（3）合并心腦血管、肝、腎或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;（4）病例資料不全。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各62例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組采用吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)治療，對(duì)照組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療。兩組麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，手術(shù)體位取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。兩組均采用同一種吻合器，但觀察組使用的肛門(mén)撐開(kāi)器是將TST使用的雙開(kāi)環(huán)肛門(mén)撐開(kāi)器進(jìn)行了改進(jìn)，將兩個(gè)擋板中的任一個(gè)予以剪除，保留一個(gè)擋板，寬約1 cm，呈大C形。擴(kuò)肛后，將肛門(mén)撐開(kāi)器放入肛內(nèi)，取出內(nèi)芯，固定肛門(mén)撐開(kāi)器，擋板一般位于截石位6點(diǎn)位置，在齒狀線上3 cm左右，從擋板左側(cè)約7點(diǎn)位開(kāi)始做黏膜下荷包縫合，順時(shí)針?lè)较蛑褂趽醢逵覀?cè)約5點(diǎn)位，置入吻合器，將荷包收緊后打結(jié)，用帶線器將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，旋緊吻合器并擊發(fā)，取出吻合器，切斷經(jīng)過(guò)擋板的黏膜橋，結(jié)扎殘端防止出血，檢查吻合口，如有出血給予2-0可吸收線縫扎止血，然后納入肛門(mén)撐開(kāi)器內(nèi)芯后再取出肛門(mén)撐開(kāi)器，肛內(nèi)放入凡士林紗條，包扎固定，術(shù)畢。對(duì)照組采用PPH常規(guī)肛門(mén)撐開(kāi)器，按照PPH的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，參照文獻(xiàn)實(shí)施手術(shù)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的臨床療效、術(shù)中出血量、吻合口縫扎止血針數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口出血、尿潴留、急便感、吻合口狹窄（指檢吻合口食指不能順利通過(guò)）、術(shù)后疼痛[采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，VAS>5分]和肛門(mén)墜脹，以及隨訪1年后的復(fù)發(fā)情況。臨床療效的判定：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組《痔臨床診治指南》（2006版）作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈為內(nèi)痔的出血、脫出等癥狀和體征完全消失;顯效為內(nèi)痔出血、脫出等臨床癥狀明顯改善;有效為內(nèi)痔出血、脫出等臨床癥狀有一定程度好轉(zhuǎn);無(wú)效為內(nèi)痔出血、脫出等臨床癥狀和體征無(wú)改善或加重[8]?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男29例，女33例;平均年齡（46.45±14.62）歲;平均病程（6.97±4.07）年;Ⅲ期內(nèi)痔41例，Ⅳ期內(nèi)痔21例。對(duì)照組男26例，女36例;平均年齡（46.57±14.82）歲;平均病程（6.99±4.12）年;Ⅲ期內(nèi)痔37例，Ⅳ期內(nèi)痔25例。兩組患者的性別、年齡、病程、內(nèi)痔分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中出血量、吻合口縫扎止血針數(shù)比較 觀察組術(shù)中出血量、吻合口縫扎止血針數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組均無(wú)術(shù)后吻合口出血和狹窄情況發(fā)生;對(duì)照組有4例術(shù)后吻合口出血，5例吻合口狹窄。兩組術(shù)后吻合口出血和狹窄發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）。但兩組術(shù)后疼痛、肛門(mén)墜脹、尿潴留、急便感發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)情況比較 兩組臨床療效比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)1年隨訪，觀察組6例復(fù)發(fā)，對(duì)照組4例，兩組復(fù)發(fā)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

PPH術(shù)后并發(fā)癥中以術(shù)中、術(shù)后出血、吻合口狹窄最為普遍，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-12]。筆者采用的吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)的特點(diǎn)是繼承了PPH懸吊、部分?jǐn)嗔鳌⑽?chuàng)等優(yōu)點(diǎn)及TST術(shù)式減少術(shù)中、術(shù)后出血和防止吻合口狹窄優(yōu)勢(shì)，減少了術(shù)中、術(shù)后的出血，避免了PPH術(shù)后吻合口狹窄的可能性和TST術(shù)式切除組織較少、懸吊作用不足的缺點(diǎn)[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、吻合口縫扎止血針數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由于觀察組在痔上黏膜C形切除釘合術(shù)后吻合口呈大C形，而不像PPH術(shù)后吻合口呈閉合性的環(huán)形，因此，釘合后吻合口的張力明顯低于PPH術(shù)[15]，減少了吻合口術(shù)中和術(shù)后出血的發(fā)生率[16]，相應(yīng)地也減少了術(shù)中縫扎止血的針數(shù)，對(duì)照組有4例術(shù)后吻合口出血發(fā)生，需要進(jìn)行縫扎止血，考慮可能與環(huán)狀吻合口張力較高或排便時(shí)環(huán)狀吻合口所受壓力較大有關(guān)，6點(diǎn)位置在排便時(shí)承受的壓力最大，而觀察組吻合口呈C形，在6點(diǎn)位置保留正常黏膜，明顯降低排便過(guò)程對(duì)吻合口的壓力，使直腸肛管順應(yīng)性更好，從而減少了術(shù)后出血、直腸狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。觀察組均無(wú)術(shù)后吻合口出血和狹窄情況發(fā)生;對(duì)照組有4例術(shù)后吻合口出血，5例吻合口狹窄。兩組術(shù)后吻合口出血和狹窄發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）?？紤]由于瘢痕形成、環(huán)狀收縮等原因所引起，給予電刀切開(kāi)松解環(huán)狀吻合口。兩組術(shù)后疼痛、肛門(mén)墜脹、尿潴留、急便感發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與吻合器切除本身存在這些并發(fā)癥有關(guān)[18]，而與切除組織多少關(guān)系不大[19]，筆者認(rèn)為由于術(shù)中都需要切除痔上黏膜，切除多少雖有不同，但都是創(chuàng)傷性刺激，都會(huì)有炎性反應(yīng)，都會(huì)牽拉刺激腸道及膀胱括約肌，因此，均有可能造成術(shù)后疼痛、肛門(mén)墜脹、尿潴留、急便感等并發(fā)癥[20-21]，兩組上述并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組總有效率均為100%，治愈、顯效和有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)過(guò)1年隨訪，觀察組有6例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有4例，兩組復(fù)發(fā)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，吻合器痔上黏膜C形切除術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期痔的效果相當(dāng)，但吻合器痔上黏膜C形切除術(shù)具有明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血及無(wú)吻合口狹窄的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-23） （本文編輯：李瑩瑩）