呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)在心胸外科病房的應(yīng)用

郭麗君

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

胸外科手術(shù)患者由于自身疾病的影響, 加上麻醉、手術(shù)的創(chuàng)傷, 術(shù)后使有效的呼吸面積減少, 不可避免地造成呼吸功能下降,加上引流部位的疼痛, 患者不能進(jìn)行有效的深呼吸和咳嗽排痰, 易發(fā)生肺不張、肺部感染和呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥, 而進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉是改善患者術(shù)后呼吸功能的方法之一[1]。我院2016年起各科室開展?？瀑|(zhì)量指標(biāo)的建立和數(shù)據(jù)監(jiān)測活動，為此，我們在分析胸外科病房?？谱o(hù)理質(zhì)量問題的基礎(chǔ)上，建立了胸外科病人呼吸功能鍛煉依從率的質(zhì)量指標(biāo)，用于評價和改進(jìn)胸外科病人呼吸道護(hù)理質(zhì)量。對胸外科病人呼吸道護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面、持續(xù)、科學(xué)的管理。

1 呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)的建立

分析近幾年科室質(zhì)量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士按胸外科護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)患者做呼吸功能鍛煉, 但有近40%的患者手術(shù)后不能自主進(jìn)行有效的深呼吸和咳嗽排痰。主要原因包括：（1）呼吸功能鍛煉的相關(guān)培訓(xùn)未系統(tǒng)化的建立，未對病人進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)化的健康教育。（2）未建立科學(xué)數(shù)據(jù)化的呼吸功能鍛煉效果質(zhì)量管理程序。(3)護(hù)理人員缺乏對呼吸功能鍛煉的過程控制。通過全科護(hù)士例會討論，建立了由護(hù)士長及2名主管護(hù)師參與的呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)控制小組。通過以“專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”及“呼吸功能鍛煉”為主題詞查閱文獻(xiàn)，結(jié)合科室工作實際，篩選出腹式呼吸鍛煉依從率、縮唇呼吸鍛煉依從率、有效咳嗽排痰實施率共三項反映呼吸道護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

2 呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)涵

2.1 腹式呼吸鍛煉依從率 包括腹式呼吸方法正確、腹式呼吸訓(xùn)練時間正確2個二級指標(biāo)。評價患者是否每日2次、每次10分鐘進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，患者是否能正確演示腹式呼吸訓(xùn)練的方法：半臥位或坐位；右手放在臍部，左手放在胸部。吸氣時最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動；呼氣時最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動；吸、呼時間比為1:2或1:3。

2.2 縮唇呼吸鍛煉依從率 包括縮唇呼吸方法正確、腹式呼吸訓(xùn)練時間正確2個二級指標(biāo)。評價患者是否每日2次、每次10分鐘進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，患者是否能正確演示縮唇呼吸訓(xùn)練的方法：舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，口唇縮成口哨狀；吸氣時讓氣體從鼻孔進(jìn)入，呼氣時稍屏氣片刻再行縮唇呼吸，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體吹出；每次呼氣持續(xù)4～6s，再用鼻子吸氣。吸、呼氣時間比為1:2或1:3。

2.3 有效咳嗽排痰依從率 包括咳嗽排痰方法正確、咳嗽排痰時間正確2個二級指標(biāo)。評價患者是否每日2次、每次10分鐘進(jìn)行咳嗽排痰訓(xùn)練，患者是否能正確演示有效咳嗽排痰方法：先做深呼吸2 次，作深而慢的吸氣后, 稍憋氣2 s(這時聲帶關(guān)閉,膈肌抬高, 增加胸內(nèi)壓), 然后放松喉部肌肉張口稍伸舌連續(xù)咳嗽2 、3 聲[1]。

2.4 呼吸道護(hù)理滿意度 采用《患者對呼吸道護(hù)理管理的滿意度調(diào)查問卷》評價患者對呼吸功能訓(xùn)練的健康教育、住院期間的呼吸道護(hù)理質(zhì)量以及呼吸道護(hù)理效果的滿意度。

2.5 呼吸功能鍛練依從率計算公式 呼吸功能鍛煉依從率等于患者呼吸功能鍛煉項目數(shù)除以患者呼吸功能鍛煉總項目數(shù)。其中包括腹式呼吸鍛煉依從率、縮唇呼吸鍛煉依從率、有效咳嗽排痰依從率三項。腹式呼吸鍛煉依從率等于患者腹式呼吸鍛煉項目數(shù)除以患者腹式呼吸鍛煉總項目數(shù)；縮唇呼吸鍛煉依從率等于患者縮唇呼吸鍛煉項目數(shù)除以患者縮唇呼吸鍛煉總項目數(shù)；有效咳嗽排痰依從率等于患者有效咳嗽排痰項目數(shù)除以患者有效咳嗽排痰總項目數(shù)。

3 呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用

3.1 呼吸功能鍛煉質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集

2016年5-10月，由呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)控制小組成員（護(hù)士長、2名主管護(hù)師組成）使用呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)對心胸外科病房呼吸道護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價并填寫記錄表。每周3次現(xiàn)場檢查，由護(hù)士長隨機抽取三天時間，遇到護(hù)士長會議或休息時由2名主管護(hù)師其中一人檢查。病人選擇入院第二天至術(shù)后5天內(nèi)的，排除術(shù)后當(dāng)天的病人。記錄表中正確的項目打√，錯誤的項目打×，不適用的項目打—。為減少2名主管護(hù)師檢查數(shù)據(jù)的差異性，在第一個月檢查時，護(hù)士長進(jìn)行了數(shù)據(jù)驗證，由護(hù)士長分別與2人同時檢查相同的30例樣本量分別記錄，計算各人檢查的結(jié)果，符合率均在90%以上。隨機抽查術(shù)后出院患者，采用《患者對呼吸道護(hù)理管理的滿意度調(diào)查問卷》評估其呼吸道護(hù)理的滿意度。護(hù)士長每周錄入質(zhì)量檢查收據(jù)。

3.2 以數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

每個月末，質(zhì)量指標(biāo)控制小組成員對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算總的呼吸功能鍛煉依從率、以及腹式呼吸鍛煉依從率、縮唇呼吸鍛煉依從率、有效咳嗽排痰依從率。總的依從率較低的月份，再進(jìn)行三項子項目依從率的比較，選擇最需要改進(jìn)的項目進(jìn)行改進(jìn)。例如，2016年3月的指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示，呼吸功能鍛煉依從率數(shù)據(jù)為61%，采用柏拉圖分析三項子項目的依從率發(fā)現(xiàn)腹式呼吸鍛煉和縮唇呼吸鍛煉問題占了78%，因此首先改進(jìn)這兩項問題，分析原因發(fā)現(xiàn)：（1）大部分是入院第二天至手術(shù)前一天的病人不知曉呼吸功能鍛煉的方法。（2）術(shù)后患者知曉鍛煉方法，但由于疼痛等原因依從率不高。進(jìn)行如下改進(jìn)：（1）拍攝呼吸功能鍛煉視頻，將腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽排痰的方法以聲音加畫面的形式展示。（2）呼吸功能鍛煉的健康教育在入院后當(dāng)天即進(jìn)行，由當(dāng)日一名高年資責(zé)任護(hù)士下午15:00集中當(dāng)日入院病人在示教室觀看視頻教育，結(jié)合適時示范講解，并告知鍛煉的重要性和時間頻率。（3）每日責(zé)任護(hù)士上下午分別督促患者在床邊進(jìn)行呼吸功能鍛煉，對每日鍛煉的患者給予小貼花登記，到出院時每日都有小貼花登記的患者給予小禮品獎勵。

4 效 果

2016年5-10月，共現(xiàn)場檢查患者213人次，回收有效的《患者對呼吸道護(hù)理管理的滿意度調(diào)查問卷》180份。比較在呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)管理實施時（2016年5月）和實施半年后（2016年10月）的效果：呼吸功能鍛煉依從率分別為61%（57/93）和93%（106/114）；腹式呼吸功能鍛煉依從率分別為52%（16/31）和92%（35/38）；縮唇呼吸功能鍛煉依從率分別為49%（15/31）和91%（35/38）；有效咳嗽排痰依從率分別為82%(25/31)和96%（36/38）；呼吸功能鍛煉滿意度分別為60%（18/30）和93.3%（28/30）。

5 討 論

5.1 呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)改變了原有呼吸道護(hù)理管理質(zhì)量評價的方式

評價指標(biāo)是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，以前的呼吸道護(hù)理質(zhì)量均憑借護(hù)理管理者的經(jīng)驗進(jìn)行檢查，使用的考核表也是泛泛而談的內(nèi)容，無科學(xué)、具體、標(biāo)準(zhǔn)化的項目。對護(hù)理質(zhì)量的評價也不能科學(xué)、全面、系統(tǒng)地反映患者呼吸道護(hù)理的質(zhì)量。而采用了呼吸功能鍛煉依從率的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，管理者在檢查呼吸道護(hù)理做得如何的同時，還能測量出腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽排痰訓(xùn)練的過程指標(biāo)，也能測量呼吸功能鍛煉依從率等終末質(zhì)量指標(biāo)，科學(xué)動態(tài)的反映呼吸道護(hù)理質(zhì)量的過程與結(jié)果。

5.2 呼吸功能鍛煉依從率質(zhì)量指標(biāo)實現(xiàn)了呼吸道護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化

護(hù)士在工作中大部分還是以執(zhí)行醫(yī)囑和完成治療為主，對護(hù)理健康教育的內(nèi)容重視程度不夠，往往是到患者術(shù)后出現(xiàn)了呼吸道護(hù)理并發(fā)癥時才予以重視，再強化呼吸道護(hù)理，為時以晚。而呼吸功能鍛煉依從率的質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測將呼吸道護(hù)理內(nèi)容納入到從患者入院到手術(shù)后的全過程中，三項子指標(biāo)內(nèi)容詳細(xì)說明呼吸道護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，起到了約束和指導(dǎo)護(hù)士呼吸道護(hù)理的作用，使護(hù)士對患者的呼吸道護(hù)理不是盲目的，而是自主的、標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)行，對患者來說也是獲益的。

5.3 呼吸功能鍛煉質(zhì)量指標(biāo)實現(xiàn)了定量反映持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的成效

護(hù)理管理的重點是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，而基于數(shù)據(jù)化的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)才是科學(xué)的方法[2]。呼吸功能鍛煉依從率質(zhì)量指標(biāo)能客觀的、數(shù)據(jù)化的反映患者呼吸道護(hù)理質(zhì)量，通過每月持續(xù)數(shù)據(jù)監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時進(jìn)行分析、改進(jìn)，能定量的反映持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的成效。下一步，我們會根據(jù)1年來的數(shù)據(jù)結(jié)果確定本科室的目標(biāo)值，作為下一年持續(xù)監(jiān)測的依據(jù)，更好的評價呼吸道護(hù)理質(zhì)量。