臨床藥師主導(dǎo)的慢病管理在184例缺血性腦卒中患者中的效果評(píng)價(jià)Δ

王建欣，王玲嬌，于靜#，邊佳明，楊繼章，周春華

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊050031；2.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心藥理科，北京 100700）

腦卒中是嚴(yán)重危害中老年人生命與健康的慢性病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，其復(fù)發(fā)率與危險(xiǎn)因素的控制密切相關(guān)，二級(jí)預(yù)防的藥物須長期服用，抗血小板藥使用不規(guī)律，血壓、血糖、血脂控制不佳，是患者卒中復(fù)發(fā)的重要原因[2]。為降低腦卒中患者的復(fù)發(fā)率，臨床藥師很有必要依據(jù)影響腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，出院時(shí)進(jìn)行細(xì)致地用藥教育，以及在出院后進(jìn)行藥學(xué)隨訪。本文就河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡稱我院）臨床藥師為此開展的慢病管理進(jìn)行介紹。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2018年5－8月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療且符合條件的缺血性腦卒中患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～75歲；②主要診斷為缺血性卒中，經(jīng)頭顱磁共振成像/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（MRI/CT）檢查證實(shí)，診斷符合2014年《中國急性缺血性卒中診治指南》[3]；③次要診斷為高血壓病或糖尿病，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國高血壓防治指南（2010修訂版）》[4]，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年版《中國2型糖尿病防治指南》[5]；④低密度脂蛋白（LDL-C）≥2.6 mmol/L；⑤常住地址在石家莊主城區(qū)范圍內(nèi)；⑥小學(xué)及以上文化，能夠接收電話、微信和參與門診隨訪，自愿參加研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期患者；②肝、腎功能不全患者；③伴有其他危重疾病，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、惡性腫瘤患者；④意識(shí)不清或患有精神心理疾病、失語癥和失聰，無法進(jìn)行有效溝通的患者。（3）退出標(biāo)準(zhǔn)：①未能堅(jiān)持全程隨訪的患者；②隨訪期間出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中所列事件的患者。

1.2 研究方法

前瞻性納入184例符合條件的缺血性腦卒中患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各92例。兩組患者入院后，臨床藥師通過藥學(xué)問診，收集患者一般信息、疾病及用藥情況等資料，為患者建立健康檔案。出院后第3、6個(gè)月，兩組患者均按要求復(fù)診，臨床藥師收集考察指標(biāo)資料。對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，不實(shí)施藥師干預(yù)。干預(yù)組除接受常規(guī)治療外，由臨床藥師進(jìn)行干預(yù)和定期隨訪，具體干預(yù)措施包括以下3個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)容，每個(gè)環(huán)節(jié)都設(shè)計(jì)有標(biāo)準(zhǔn)化的工作表格。

1.2.1 住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù) 根據(jù)首次藥學(xué)問診獲得的信息，臨床藥師與主管醫(yī)師溝通，共同擬定藥物治療方案，并參考卜一珊等[6]的做法對(duì)患者實(shí)施分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，一級(jí)監(jiān)護(hù)患者每日1次查房，二級(jí)監(jiān)護(hù)患者每周3次查房，三級(jí)監(jiān)護(hù)患者每周1次查房，填寫藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄表。監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括：關(guān)注患者一般情況、治療效果、是否存在藥品不良反應(yīng)表現(xiàn)（出血、胃腸道不適、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護(hù)（滴速、避光、輸液器、配伍等）及特殊給藥方式應(yīng)用的合理性。對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)；對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行特殊給藥方式用藥指導(dǎo)；對(duì)患者或家屬進(jìn)行訪談，交待藥物的服用方法、常見的藥品不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等；了解用藥依從性、藥物反應(yīng)等情況。

1.2.2 出院時(shí)用藥教育 在患者出院前，臨床藥師向患者發(fā)放出院用藥教育單，內(nèi)容包括服用藥物名稱、用法用量及療程、藥物的作用、注意事項(xiàng)、常見藥品不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、改善生活方式、定期復(fù)查項(xiàng)目及期限、自我監(jiān)測項(xiàng)目（血壓、血糖及血脂）的目標(biāo)值及監(jiān)測頻率、隨訪計(jì)劃等，出院用藥教育單見表1。

1.2.3 出院后藥學(xué)隨訪 在患者出院后，臨床藥師每個(gè)月進(jìn)行1次一對(duì)一電話、微信或藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）門診隨訪，共隨訪6次。了解患者用藥、藥品不良反應(yīng)、指標(biāo)監(jiān)測及生活方式改善情況，針對(duì)具體問題，給予個(gè)體化用藥或生活方式指導(dǎo)。院外藥學(xué)隨訪記錄單見表2。

1.3 考察指標(biāo)

1.3.1 用藥依從性良好率 出院后第3、6個(gè)月，采用8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表（MMAS-8）[7]評(píng)定兩組患者的用藥依從性，總分為8分，依從性等級(jí)劃分為高（8分）、中（6～7分）和低（＜6分）。以分值≥6分評(píng)定為依從性良好，分別計(jì)算兩組患者使用抗血小板藥、降壓藥、降糖藥和降脂藥的用藥依從性良好率。

1.3.2 危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 在出院后第3、6個(gè)月[出院第3個(gè)月按出院日期至檢查日期（90±3）d，出院第6個(gè)月按出院日期至檢查日期（180±5）d，下同]檢測兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓（Bp）及LDL-C水平，血糖以HbA1c＜7%為達(dá)標(biāo)，血壓以Bp≤140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）為達(dá)標(biāo)，血脂以LDL-C下降≥50%或LDL-C水平≤1.8 mmol/L為達(dá)標(biāo)。分別計(jì)算兩組患者上述指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。

1.3.3 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率 出院后第6個(gè)月，檢測兩組患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）水平，計(jì)算上述指標(biāo)異常的發(fā)生率，并統(tǒng)計(jì)隨訪期間其他藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3.4 再住院率 出院后第6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者的再住院次數(shù)，記錄再住院的原因，計(jì)算兩組患者的再住院率。

表1 出院用藥教育單Tab 1 Discharge medication education list

表2 院外藥學(xué)隨訪記錄單Tab 2 Outpatient pharmacy follow-up record list

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)考察指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入184例患者，兩組各92例。其中干預(yù)組失訪8例（無法聯(lián)系6例，死亡2例），對(duì)照組失訪10例（無法聯(lián)系9例，死亡1例），最終干預(yù)組84例和對(duì)照組82例進(jìn)入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。兩組患者的例數(shù)、年齡、性別、教育年限、吸煙例數(shù)、付費(fèi)方式、家庭支持情況、高血壓病例數(shù)及糖尿病例數(shù)，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者一般資料比較Tab 3 Comparison of general information of patients between 2 groups

2.2 用藥依從性良好率比較

與出院后第3個(gè)月比較，出院后第6個(gè)月時(shí)兩組患者使用抗血小板藥、降壓藥、降糖藥和降脂藥的用藥依從性良好率均有不同程度的下降，提示出院時(shí)間越長，患者的用藥依從性越差。

在出院后第6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組使用抗血小板藥（84例）的用藥依從性良好率為96.43%，高于對(duì)照組（82例）的95.13%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組使用降壓藥（56例）的用藥依從性良好率為92.86%，高于對(duì)照組（56例）的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組使用降糖藥（33例）的用藥依從性良好率為91.67%，高于對(duì)照組（36例）的69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組使用降脂藥（84例）的用藥依從性良好率為77.38%，高于對(duì)照組（82例）的60.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者用藥依從性良好率比較詳見表4。

表4 兩組患者用藥依從性良好率比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of medication compliance rate between 2 groups[case（%%）]

2.3 危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率

與出院后第3個(gè)月比較，出院后第6個(gè)月時(shí)兩組患者Bp、HbA1c、LDL-C指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均有不同程度的下降，提示出院時(shí)間越長，患者的危險(xiǎn)因素控制越差。

在出院后第6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組Bp指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率為89.29%，高于對(duì)照組的76.79%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組HbA1c指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率為80.56%，高于對(duì)照組的57.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組LDL-C指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率為66.67%，高于對(duì)照組的48.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較見表5。

表5 兩組患者危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較[例（%%）]Tab 5 Comparison of the qualified rate of risk factors control indexes between 2 groups[case（%%）]

2.4 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率比較

干預(yù)組患者發(fā)生ALT和AST異常各2例，Cr、CK異常各1例，此外還有低血糖反應(yīng)3例、腹瀉1例、惡心1例、左上肢瘀斑1例、瘙癢1例。對(duì)照組患者發(fā)生ALT異常3例、AST異常2例、Cr異常1例、CK異常2例，此外還有低血糖反應(yīng)2例、腹痛1例、惡心1例、牙齦出血1例、肌肉疼痛1例、乏力1例、頭暈1例、皮疹1例。干預(yù)組的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為15.48%，低于對(duì)照組的20.73%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表6。

表6 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%%）]Tab 6 Comparison of the incidence of adverse drug reaction between 2 groups[case（%%）]

2.5 再住院率比較

干預(yù)組患者因卒中復(fù)發(fā)住院3例，因血糖控制不佳住院1例，因骨折入院1例，因肺炎住院1例。對(duì)照組患者因卒中復(fù)發(fā)住院8例，因血糖控制不佳住院3例，因血壓控制不佳住院2例，因胃炎住院1例，因青光眼手術(shù)住院1例。干預(yù)組再住院率為7.14%，低于對(duì)照組的17.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表7。

表7 兩組患者再住院率比較[例（%%）]Tab 7 Comparison of rehospitalization rate between 2 groups[case（%%）]

3 討論

最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，有效的二級(jí)預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和病死的重要手段[8]。高血壓、脂代謝異常和糖尿病是缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中應(yīng)積極控制且可以進(jìn)行控制的三大主要危險(xiǎn)因素。蘭鴻等[9]對(duì)臨床藥師在缺血性腦卒中患者延續(xù)服務(wù)中的作用進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，臨床藥師的延續(xù)服務(wù)可幫助患者更好地控制血壓、血糖和血脂水平，降低復(fù)發(fā)率。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示[10-13]，臨床藥師參與高血壓、糖尿病、心力衰竭等慢病管理的工作模式已經(jīng)日趨成熟，并證實(shí)有積極意義。Greer N等[14]匯總了63項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述也表明藥師主導(dǎo)的慢性病管理可以提高患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血糖、血脂等）的達(dá)標(biāo)率。本文探討臨床藥師以缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施慢病管理，并以用藥依從性良好率、危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、不良反應(yīng)發(fā)生率及再住院率作為考察指標(biāo)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，臨床藥師主導(dǎo)的缺血性腦卒中慢病管理服務(wù)主要可以通過以下幾方面改善患者的臨床指標(biāo)。

3.1 提高患者的用藥依從性，增強(qiáng)患者的自我管理能力

缺血性腦卒中作為一種慢性疾病，除急性期需住院治療外，其二級(jí)預(yù)防過程需要患者及其家屬在家中自行開展，所涉及的治療藥物及注意事項(xiàng)較多，但患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度低，不理解給藥時(shí)間的重要性，不理解藥物的治療作用和副作用，導(dǎo)致用藥依從性差。臨床藥師通過專業(yè)、規(guī)范的健康教育，使患者正確認(rèn)識(shí)到缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要性；通過講解服藥的療程、時(shí)間、方法和可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，使其選擇適合自己的用藥方案，避免私自調(diào)整藥物劑量和品種，從而能夠堅(jiān)持合理用藥。此外，臨床藥師還教會(huì)患者如何自測血壓、血糖并記錄；如何按照日?；顒?dòng)的時(shí)間來安排服藥，如早上起床后服用降壓藥，睡前服藥降脂藥；如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和描述藥品不良反應(yīng)等。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過臨床藥師主導(dǎo)的慢病管理服務(wù)，出院后第6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者使用降壓藥、降糖藥和降脂藥的用藥依從性均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)組患者使用抗血小板藥的依從性良好率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究報(bào)道[15]，缺血性腦卒中患者出院后第3個(gè)月時(shí)，用藥依從性從高到低的藥物分別為降糖藥（82.7%）、抗栓藥物（80.4%）、降壓藥（79.2%）、降脂藥（62.3%）。本次研究發(fā)現(xiàn)，出院后第3、6個(gè)月時(shí)，兩組患者的用藥依從性從高到低的藥物分別為抗血小板藥、降壓藥、降糖藥、降脂藥?；颊呤褂每寡“逅幍囊缽男月愿哂谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，原因可能是患者對(duì)抗血栓藥的認(rèn)知度較前幾年有所增加。但患者使用降脂藥的依從性最差，與上述研究類似，提示患者對(duì)降脂藥如他汀類藥物在二級(jí)預(yù)防中的重要性缺乏認(rèn)識(shí)。

3.2 優(yōu)化治療方案，提高危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率

患者用藥依從性的提高是危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率升高的主要原因。此外，臨床藥師參與優(yōu)化患者的治療方案，在院外隨訪中及時(shí)解決治療方案中存在的問題，使患者盡快改善治療方案，縮短療效不佳時(shí)間，也有助于提高危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。

在本次研究中，臨床藥師參與優(yōu)化治療方案共7例。如某患者行康復(fù)治療后手腕部腫脹疼痛不適，醫(yī)師擬加用洛芬待因緩釋片鎮(zhèn)痛治療。臨床藥師分析洛芬待因緩釋片是含有布洛芬的復(fù)方制劑，患者目前已使用阿司匹林腸溶片抗血小板治療，若同時(shí)服用非甾體抗炎藥尤其是布洛芬，可通過占據(jù)阿司匹林作用位點(diǎn)相鄰的乙?；稽c(diǎn)，競爭性抑制環(huán)氧化酶1（COX-1）的活性部位，抑制阿司匹林的功效，因此不建議二者聯(lián)用。同時(shí)臨床藥師又分析對(duì)乙酰氨基酚無抗血小板的作用，故在臨床藥師的建議下，醫(yī)師采用氨酚待因片進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

此外，臨床藥師在院外隨訪中發(fā)現(xiàn)并解決用藥問題13例。如某次MTM門診隨訪中，患者訴近期血壓控制不穩(wěn)，臨床藥師查看了患者服用的降壓藥物，發(fā)現(xiàn)患者將硝苯地平控釋片誤購為硝苯地平緩釋片，用法用量仍然是1片，一日1次口服。臨床藥師向患者解釋了二者的區(qū)別，告知患者如果使用硝苯地平緩釋片應(yīng)一日2次服藥，患者調(diào)整為原來的硝苯地平控釋片，后期繼續(xù)跟蹤直到患者血壓控制平穩(wěn)。

3.3 及時(shí)識(shí)別藥品不良反應(yīng)，避免患者受到嚴(yán)重傷害

臨床藥師向患者講解所用藥物常見、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，并告知預(yù)防的方法，可以有效減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究顯示，干預(yù)組藥品不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，其一可能是樣本量偏小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究；其二可能是患者對(duì)藥品不良反應(yīng)的識(shí)別率不高。干預(yù)組患者在臨床藥師的健康教育和用藥指導(dǎo)下，共發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)但未引起重視的藥品不良反應(yīng)4例。如低血糖癥是糖尿病治療過程中最常見，也是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，但很多糖尿病患者對(duì)低血糖的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，不能準(zhǔn)確識(shí)別低血糖的癥狀和體征，從而增加了嚴(yán)重的低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床藥師主導(dǎo)的慢病管理服務(wù)還能幫助患者及早識(shí)別藥品不良反應(yīng)，避免對(duì)患者造成更嚴(yán)重的傷害，從而節(jié)約醫(yī)療資源。

3.4 減少再住院率，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

高血壓、高血糖及高血脂都與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本研究以再住院率為考察指標(biāo)，并分別對(duì)再住院的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，目的是考察臨床藥師主導(dǎo)的慢病管理服務(wù)是否可以幫助患者控制二級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)因素，并最終預(yù)防缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組再住院率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組因卒中復(fù)發(fā)再住院率3.49%，低于對(duì)照組的9.52%；干預(yù)組因危險(xiǎn)因素控制不佳再住院率1.19%，低于對(duì)照組的6.10%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因可能因?yàn)闃颖玖科?，可以在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后繼續(xù)研究。

最后，在本研究中，隨訪工作采用了電話、微信和MTM門診三種形式同時(shí)開展。隨著現(xiàn)代化醫(yī)療水平的進(jìn)步及信息科技技術(shù)的普及與發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式被大眾逐漸接受，可為慢病患者提供院內(nèi)外全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理[16]。但由于部分患者不能清楚地表達(dá)某些藥品的劑量、劑型或廠家，因此，MTM門診面對(duì)面隨訪是隨訪中不可缺少的形式，患者將服用的藥品帶過來，臨床藥師可以更直觀和準(zhǔn)確地掌握患者的用藥信息，以防止遠(yuǎn)程溝通時(shí)引起的偏差。

經(jīng)對(duì)臨床藥師主導(dǎo)慢病管理在缺血性腦卒中的效果評(píng)價(jià)表明，該慢病管理能夠幫助患者正確認(rèn)識(shí)和合理使用藥物，提高其用藥依從性并改善生活方式，能起到更好地控制血壓、血糖和血脂水平，減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生，減少再住院率，從而達(dá)到降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出、改善患者生活質(zhì)量的目的。