醫(yī)院門診藥房用藥差錯分析及對策探討

陳 威，黃 婧，于西全

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院藥學(xué)科，福建 福州 350025）

門診藥房作為醫(yī)院直接面向患者的服務(wù)窗口，同時也是把關(guān)安全用藥的最后環(huán)節(jié)，其服務(wù)質(zhì)量的好壞直接影響到患者的治療效果及醫(yī)院的社會聲譽。用藥差錯一旦發(fā)生，輕則降低藥物療效、延誤疾病治療，重則危及患者生命[1-3]。為減少醫(yī)院門診藥房用藥差錯的發(fā)生，本研究中回顧性分析2017年1月至12月醫(yī)院門診藥房用藥差錯記錄，并根據(jù)醫(yī)院實際情況提出相應(yīng)的管理辦法及預(yù)防措施，以確?；颊甙踩侠碛盟?，提高藥房調(diào)劑工作質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集醫(yī)院門診藥房《患者處方干預(yù)登記冊》2017年1月至12月登記的所有用藥差錯處方記錄及前臺藥師登記的內(nèi)部調(diào)劑差錯和出門差錯記錄，對所有用藥差錯數(shù)據(jù)進行回顧性分析，包括醫(yī)師處方差錯類型、藥師調(diào)劑差錯類型、差錯處方科室分布情況，以及差錯發(fā)生人員的職稱、資歷及其構(gòu)成比等。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

表現(xiàn)形式：2017年1月至12月，醫(yī)師處方差錯1439例，詳見表1。差錯處方排名前3位的是用法用量錯誤（62.61% ）、給藥途徑不當(dāng)（28.84% ）、診斷與用藥不符（4.93%）。藥師調(diào)配差錯175例，詳見表2。調(diào)配差錯類型排前3位的是藥品數(shù)量差錯（29.71%）、相似包裝差錯（21.14%）、相似名稱差錯（16.57% ）。

表1 差錯處方分類及構(gòu)成比（n＝1 439）

表2 調(diào)劑差錯類型及構(gòu)成比（n＝175）

處方涉及科室分布：由表3可知，差錯處方主要涉及科室為兒科（13.27% ）、消化內(nèi)科（8.83% ）及中醫(yī)內(nèi)科（8.62%）。

表3 差錯處方數(shù)排名前10位的科室分布情況（n＝1 439）

發(fā)生人員職稱分布：醫(yī)師用藥差錯比例與醫(yī)師職稱有關(guān)，回聘醫(yī)師處方差錯599例（41.63%），中級職稱醫(yī)師 562 例（39.05%），副高職稱醫(yī)師 197 例（13.69% ），正高級職稱醫(yī)師81例（5.63%）。由表4可知，藥師差錯比例與其職稱與年限相關(guān)，差錯率由低到高依次為主管藥師、初級藥師和藥士。

表4 不同資歷藥師差錯分布情況及構(gòu)成比（n＝175）

2.2 原因分析

醫(yī)師開方差錯：目前，醫(yī)師均通過電子處方系統(tǒng)打印紙質(zhì)處方箋，避免了醫(yī)師手寫處方辨認不清的情形，但也存在因醫(yī)師電腦操作失誤導(dǎo)致藥名或藥品用法錯誤的問題，如本應(yīng)皮下注射的胰島素注射液處方誤為口服或靜脈注射。由表1和人員職稱分布可知，大多數(shù)是由于處方信息系統(tǒng)不完善，且許多回聘老醫(yī)師電腦操作不熟練，在電子處方藥品用法的下拉框誤選了不適宜的給藥途徑或用法用量造成的。另一方面，某些年輕主治醫(yī)師藥學(xué)知識不足或不了解用藥禁忌，未詳細研讀藥品說明書，開具了不適宜的藥品，如某醫(yī)師為哺乳期婦女開具左氧氟沙星片，左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥物，禁用于18歲以下兒童，影響其軟骨發(fā)育。由表3可知，差錯處方多數(shù)分布在兒科、消化內(nèi)科及中醫(yī)內(nèi)科，可能是因目前大多數(shù)藥品規(guī)格設(shè)計以成人用量為依據(jù)，兒童用藥規(guī)格較少，兒科患者用藥劑量常與體質(zhì)量有關(guān)，醫(yī)師劑量換算時若有誤差則會導(dǎo)致開藥劑量偏大，中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師對西藥復(fù)方制劑成分不了解常造成重復(fù)用藥[4]，而消化內(nèi)科醫(yī)師開具質(zhì)子泵抑制劑時會存在較多不合理現(xiàn)象。此外，醫(yī)院就診患者較多，部分醫(yī)師工作繁忙，有時沒有仔細詢問患者有無其他潛在性疾病或用藥過敏史就匆忙開具處方，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)。如醫(yī)師為某位梅毒螺旋體感染患者開具注射用青霉素鈉，而處方上未注明青霉素皮膚過敏試驗結(jié)果，這就帶來了用藥差錯的風(fēng)險，假若其結(jié)果為陽性，患者極有可能出現(xiàn)過敏性休克甚至導(dǎo)致死亡。所幸醫(yī)師開具的不合理處方由藥師干預(yù)后，大多數(shù)被醫(yī)師及時更正，從而避免了許多用藥差錯的發(fā)生。

藥師調(diào)劑錯誤：由表2可知，數(shù)量差錯居調(diào)配差錯類型首位，這可能是由于部分藥師粗心大意、工作責(zé)任心不強、工作積極性低落，對用藥差錯的風(fēng)險認知缺乏必要的重視，且易受自身情緒或嘈雜環(huán)境的干擾，在上班高峰期處方扎堆、身心出現(xiàn)疲憊情形下，極易出現(xiàn)調(diào)配差錯。其次，目前某院門診藥房調(diào)劑人員教育背景和工作經(jīng)歷參差不齊，藥師調(diào)配差錯可能會受自身專業(yè)職稱和工作年限的影響。由表4可知，藥士與工作不滿5年的藥學(xué)人員調(diào)配差錯率較高，反映部分藥學(xué)人員業(yè)務(wù)水平與實際工作要求存在較大差距。工作年限在5～10年的藥師調(diào)劑差錯率亦相當(dāng)高，可能由于這部分藥師人數(shù)眾多有關(guān)。主管藥師和工作滿10年的藥師差錯率較低，但這并不能得出職稱越高、工作年限越久、調(diào)配差錯率一定越小的結(jié)論。因藥房各職稱藥師人員比例嚴重失衡，工作中受額外因素干擾等都會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。此外，部分年輕藥師工作經(jīng)驗不足，缺少臨床合理用藥的知識儲備，而且受傳統(tǒng)調(diào)劑模式的影響，對“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念缺乏正確的認識，沒有履行審核處方的職責(zé)，同時也存在思維惰性，對醫(yī)師處方審核不嚴，對某些藥品的錯誤用法不能即時作出正確的判斷，有時在遇到取藥高峰期時就易忽略錯誤處方，導(dǎo)致患者錯誤服藥。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有些藥師只追求處方數(shù)量，忽視發(fā)藥質(zhì)量，對患者服務(wù)態(tài)度不佳、用藥指導(dǎo)不力，如對于某些特定溫度儲存的藥品，特殊劑型的使用方法及藥物使用需間隔時間，如雙歧三聯(lián)活菌片要求在冰箱2～8℃冷藏，蒙脫石散應(yīng)與其他藥物間隔1 h服用等注意事項未明確告知患者，只是讓患者查看用藥清單或說明書，如若患者文化程度低，極有可能根據(jù)錯誤的用法服用而產(chǎn)生不良反應(yīng)。

藥房管理存在漏洞：目前，藥品生產(chǎn)廠家為滿足不同人群患者的用藥需求及在設(shè)計藥品外包裝時追求品牌效應(yīng)[5]，難以避免出現(xiàn)外觀相似、讀音相似、一品多規(guī)等易混淆藥品，如管藥人員未對這些易混淆藥品進行特殊標(biāo)記，就極有可能引發(fā)調(diào)配差錯的風(fēng)險。由表2可知，包裝相似、名稱相似、一品多規(guī)這些差錯類型發(fā)生的概率也相對較高，反映這些易混淆藥品管理的缺陷。此外，管藥人員對某些易碎藥品、需特殊儲存的藥品及近效期藥品若沒有進行合理的保管而出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題將會給患者造成損失。除了藥品管理因素外，藥房的人員管理及制度建設(shè)有待進一步改進。首先，某院門診藥房工作量大、取藥患者多、環(huán)境嘈雜、患者擁堵在取藥窗口，給前臺藥師發(fā)藥工作造成干擾，導(dǎo)致藥師發(fā)藥差錯；其次，后臺調(diào)配人員上班接聽電話、與同事聊天的行為及工作責(zé)任心不強都是造成用藥差錯的隱患；再次，藥房遇到患者取藥高峰期時，藥師由于長時間高負荷工作會出現(xiàn)精神不集中的現(xiàn)象，出現(xiàn)用藥差錯；再次，藥房工作硬件設(shè)備有待改進，門診藥房平時只有1臺高速打印機運轉(zhuǎn)工作，一旦系統(tǒng)出現(xiàn)癱瘓或遇到上班高峰期，將會造成處方短時間大量堆積、患者無法取藥的現(xiàn)象，打印機有時漏打處方也會導(dǎo)致用藥差錯的發(fā)生，嚴重的還會造成藥患糾紛；最后，差錯防范及相關(guān)懲治措施也有待完善，對差錯事故的處理僅停留在口頭批評上，未能喚起工作人員對于差錯的充分重視，以致差錯重復(fù)發(fā)生[6]。

患者用藥依從性偏低：有些患者文化程度低，未能很好地與醫(yī)師和藥師進行溝通，對于醫(yī)師處方上藥品的用法及藥師的口頭交代會出現(xiàn)理解上的偏差。某些患者對于藥品說明書上所提到的不良反應(yīng)心生恐懼，同時也考慮到藥品價格昂貴不愿再次買藥，從而減量或自行終止服藥。部分患者私心較重，只顧自己先拿藥，不愿排隊等候取藥，會催促藥師，從而導(dǎo)致藥品錯發(fā)、少發(fā)現(xiàn)象。還有部分患者1 d之內(nèi)掛了多個科室，藥品種類繁雜，可能導(dǎo)致重復(fù)用藥。此外，少數(shù)患者存在“重醫(yī)輕藥”的思想，且脾氣暴躁，普遍不信任藥師，并將心里的怨氣發(fā)泄在藥房，不配合藥師的處方干預(yù)工作而引發(fā)糾紛，回到家中仍按醫(yī)師錯誤處方的藥品用法服用，有時擅自加大藥品用量或合用其他藥品，未掌握特殊劑型藥品的正確服藥方法，導(dǎo)致用藥差錯的發(fā)生。

3 對策措施

3.1 醫(yī)院加強信息化建設(shè)

隨著醫(yī)院信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷發(fā)展，加大對醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善工作就顯得尤為必要。如在醫(yī)師工作站中嵌入合理用藥監(jiān)測軟件，當(dāng)醫(yī)師開具處方出現(xiàn)用法超量或用藥不適宜情況時，系統(tǒng)會自動提示并攔截，以實現(xiàn)處方的事前審核，減輕了前臺審方藥師的負擔(dān)，同時對于預(yù)防用藥差錯的發(fā)生具有重要意義。再如，可在門診藥房配備的電腦上設(shè)立藥師工作站，將對醫(yī)師工作站攔截的處方信息進行進一步審核并干預(yù)，藥師將干預(yù)的結(jié)果反饋給臨床科室，供醫(yī)師學(xué)習(xí)[7]。合理用藥軟件和藥師工作站的建立，有利于提高藥師工作效率及處方審核質(zhì)量，促進臨床合理用藥。醫(yī)院也可考慮利用互聯(lián)網(wǎng)與二維條碼技術(shù)開發(fā)發(fā)藥核對系統(tǒng)，該系統(tǒng)將依靠二維碼自動識別信息的功能有效防止藥師調(diào)劑差錯，保障患者安全合理用藥[8]。

3.2 提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的綜合素質(zhì)

醫(yī)師：應(yīng)提高自身診療水平，及時關(guān)注藥品信息網(wǎng)上定期發(fā)布的新藥知識，詳細了解藥品劑型的特點、配伍禁忌、用法用量、藥品使用的禁忌證及抗菌藥物的合理使用等。在診療過程中仔細詢問過敏史及家中備藥情況，以免患者因處方錯誤造成退藥等不必要的麻煩。同時，應(yīng)提高自身職業(yè)素養(yǎng)，端正自身工作態(tài)度。

藥師：應(yīng)遵守門診藥房標(biāo)準操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，利用業(yè)余時間閱讀藥學(xué)期刊，不斷提升自身專業(yè)技能水平，后臺藥師在工作中提高責(zé)任心，正確調(diào)配藥品；前臺藥師應(yīng)培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，仔細核對藥品，并提高自身審方能力，對于有疑義的處方不可主觀臆斷，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，并請其確認和修改，還應(yīng)加強與患者的溝通，特別對于文化程度不高或存在言語溝通障礙的患者應(yīng)以耐心平和的心態(tài)告知其用藥注意事項，提升用藥依從性，保障患者正確安全用藥。

醫(yī)院：可定期組織員工培訓(xùn)。開展藥學(xué)知識講座，建立醫(yī)生和藥師的在崗培訓(xùn)制度，對醫(yī)務(wù)人員進行繼續(xù)再教育，強化其合理用藥知識。藥學(xué)工作者可利用早上交班時間傳達和介紹新到藥品，并探討關(guān)于不合理處方所存在的問題，定期進行處方點評，并列入質(zhì)控，可規(guī)范醫(yī)師的診療行為，并有效提高前臺藥師的審方能力，進一步保障合理用藥[9]。

3.3 完善藥房管理制度

藥品上架擺放與定位管理：藥師應(yīng)根據(jù)藥架標(biāo)簽上的藥名科學(xué)合理地擺放藥品，根據(jù)藥品的效期按“先進先出”的原則將近效期藥品靠外放置；按照藥品不同劑型和藥理作用分區(qū)擺放，新到藥品按首字母排序在集中區(qū)域擺放，及時更換藥架上的標(biāo)簽，并對包裝相似、一品多規(guī)、藥名相似等易混淆藥品分開擺放，同時貼上警示標(biāo)簽[10]。

藥品儲存養(yǎng)護與質(zhì)量管理：對于需特殊儲存的藥品，藥師需格外重視，如避光藥品要存放于陰暗處，冷藏藥品需及時放至冰箱，避免藥品因為溫度光線等原因而出現(xiàn)損壞；對口服液、易碎針劑及近效期藥品，藥房管理者應(yīng)及時與藥庫和廠家聯(lián)系，并反映藥品的質(zhì)量問題，盡最大可能地保證藥品完好無損地發(fā)給患者。

工作人員管理：藥房應(yīng)嚴肅紀律，禁止工作人員上班期間做與工作無關(guān)的事情，高度重視調(diào)配發(fā)藥環(huán)節(jié)。合理分工，根據(jù)門診藥房工作特點，建立科學(xué)的排班制度，實施小組輪換制，杜絕某些藥師長期高負荷工作出現(xiàn)疲勞而導(dǎo)致差錯現(xiàn)象的發(fā)生，總體上讓大部分人員保持最佳的工作狀態(tài)，在取藥高峰期時，增派人員維持秩序，避免患者蜂擁至取藥窗口而干擾前臺藥師的工作。

儀器設(shè)備使用管理：增購1臺打印機分流原打印機的處方量，并加強對電腦系統(tǒng)的防護，減少因機器故障導(dǎo)致取藥流程無法順利進行而出現(xiàn)漏配藥品的情況。也可考慮改善刷卡語音叫號系統(tǒng)，叫號發(fā)音應(yīng)清晰準確，可有效防止藥師叫錯名而發(fā)錯藥。

易混淆藥品管理：對于易混淆藥品，可在其標(biāo)簽旁放置“聽似”“看似”“多規(guī)”等警示標(biāo)簽，可有效避免藥師調(diào)配差錯。建議藥師將藥房所有包裝相似、讀音相似、一品多規(guī)的藥品分別進行梳理和歸納，制作成易錯、易混淆藥品目錄發(fā)布于院內(nèi)藥學(xué)信息網(wǎng)，將藥品外包裝拍照并打印成冊，供所有藥師學(xué)習(xí)和借鑒[11]。

差錯處理機制完善：差錯一旦發(fā)生，當(dāng)事人應(yīng)嚴格執(zhí)行差錯登記制度，立即查詢患者預(yù)留的聯(lián)系方式，追回發(fā)錯的藥品，并采取相關(guān)措施補救，在差錯登記本上寫明差錯原因及給患者造成的不良影響，及時總結(jié)差錯經(jīng)驗教訓(xùn)，提高風(fēng)險防范意識，避免類似差錯事件再次發(fā)生。此外，可建立內(nèi)部非懲罰性差錯報告文化，形成內(nèi)部差錯分享習(xí)慣，找出差錯的人為因素，所有人參與質(zhì)量管理才能減少各種差錯[12]。

3.4 深入開展藥學(xué)服務(wù)

藥房應(yīng)增設(shè)用藥咨詢窗口，由經(jīng)驗豐富的老專家和臨床藥師深入解答患者關(guān)于用藥方面的疑問，提供面對面的用藥指導(dǎo)，提高用藥依從性。對于一些藥品不良反應(yīng)，應(yīng)耐心向患者解釋，并詳細告知其用藥注意事項，同時開展用藥安全宣傳教育活動，體現(xiàn)以“以患者為中心，以合理用藥為核心”的藥學(xué)服務(wù)理念。另外，根據(jù)藥品說明書，編寫用藥助手與用藥宣教手冊，以通俗易懂的語言和圖片向患者說明具體服用方法、藥品儲存方法、不良反應(yīng)及處理措施、注意事項等信息[13]。充分利用網(wǎng)絡(luò)途徑開通微信公眾號，創(chuàng)建用藥咨詢服務(wù)微信公眾平臺，定期發(fā)布最新藥學(xué)資訊及推送科普教育材料供患者查閱，也可通過向微信公眾號提問的方式在線與患者進行溝通，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[14]。

3.5 應(yīng)高度重視用藥差錯

用藥差錯現(xiàn)象不可避免，造成用藥差錯的原因類型主要有醫(yī)師因素、藥師因素、藥房管理因素及患者因素。而防止用藥差錯的發(fā)生則是一項任重而道遠的工作，需要多方面的共同努力。醫(yī)師需加強自身藥學(xué)知識水平；藥劑人員應(yīng)提高警惕，重視調(diào)劑過程中的每一個環(huán)節(jié)，加強與患者的溝通，將差錯發(fā)生率降至最低；藥房應(yīng)加強人員及制度的管理，深入開展藥學(xué)咨詢服務(wù)，防止用藥差錯的發(fā)生；醫(yī)院也需盡快投入使用合理用藥監(jiān)測軟件，不斷完善臨床用藥規(guī)范，最大限度地降低用藥差錯的發(fā)生[15]，提高醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者用藥安全。