陳并勤
(云南紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫(yī)院 云南 紅河 661000)
剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)指妊娠胚胎種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷部位[1]。瘢痕缺陷(剖宮產(chǎn)瘢痕憩室)指剖宮產(chǎn)切口部位形成開口于宮頸管的局部凹陷性缺陷。是一種特殊類型的異位妊娠。
剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)的發(fā)生機制:是由于蛻膜發(fā)育不良或缺損,滋養(yǎng)細胞可直接侵入此次的子宮肌層;滋養(yǎng)細胞不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連植入,甚至穿透子宮肌層;由于此處缺乏肌纖維,加之有手術(shù)疤痕則不能有效止血發(fā)生難以控制的大出血。發(fā)展結(jié)局:孕囊向子宮腔或子宮峽部生長,可為活產(chǎn)前置胎盤問題或妊娠囊植入疤痕處,并向肌層深部,甚至膀胱,腹腔生長,在妊娠早期就導(dǎo)致子宮破裂、導(dǎo)致子宮大出血(多見)。所以剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)的預(yù)防及治療是婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn),我科采用陰式剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)切除術(shù),現(xiàn)報道如下。
2015年1 月—2018年1月在紅河州第三人民醫(yī)院婦科住院患者,年齡28~32歲,曾行一次“剖宮產(chǎn)”15例,二次“剖宮產(chǎn)”5例,均為下段剖宮產(chǎn),距前次剖宮產(chǎn)時間2~9年,血HCG3338.56~94507mIU/mL,停經(jīng)40~55天,有或無陰道流血及下腹隱痛,經(jīng)血HCG及陰道B超確診為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠,其中15例行陰式剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)切除術(shù),5例行子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)視下清宮術(shù),術(shù)前均無明顯手術(shù)禁忌癥。
術(shù)前準備:常規(guī)術(shù)前檢查、備皮、清潔灌腸。麻醉劑體位:所有患者均腰硬聯(lián)合,麻醉后取膀胱截石位。
手術(shù)步驟[2]:常規(guī)消毒鋪巾,金屬導(dǎo)尿管排空膀胱。陰道拉鉤置入陰道,暴露宮頸,宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下牽拉暴露陰道前穹隆,于宮頸陰道間隙予稀釋垂體后葉素(1ml:NS100)局部浸潤注射,水壓分離膀胱宮頸間隙,在宮頸鉗夾持處上方的2cm處橫行切開陰道前壁進入膀胱宮頸間隙,用手指向上方及雙側(cè)推開膀胱,至膀胱腹膜返折,根據(jù)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠胚胎種植部位決定是否打開腹膜,置入陰道拉鉤,于子宮峽部水平見子宮剖宮產(chǎn)疤痕組織,局部稍隆起,用手可及一薄弱處,呈紫藍色,考慮為疤痕妊娠病灶處,切開疤痕處至宮腔內(nèi),見妊娠組織突出,可見絨毛組織,以皮鉗鉗夾切緣,對于機化妊娠組織給予卵圓鉗鉗夾,對于新鮮妊娠組織則負壓吸引清理宮腔,清出妊娠組織,在探針的指引下以2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合切口。檢查推開膀胱創(chuàng)面無活動性出血點,縫合腹膜,以2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。
對照組完善相關(guān)檢查后,放射科醫(yī)師先行子宮動脈栓塞術(shù)(栓塞劑為明膠海綿),24小時內(nèi)有經(jīng)驗的婦科主治及以上醫(yī)師B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。
兩組術(shù)后復(fù)查血HCG下降明顯,且復(fù)查陰道B超無異常給予出院。
陰式剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)切除術(shù)平均手術(shù)時間25.4min,術(shù)中平均出血量14.85ml,住院天數(shù)7.0天,住院費用7105.4元;子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)視下清宮術(shù)平均手術(shù)時間27.1min,術(shù)中平均出血量52.34ml,住院天數(shù)11.8天,住院費用12408.5元;兩組術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費用有統(tǒng)計學意義,平均手術(shù)時間無統(tǒng)計學意義。見表。
表 兩組手術(shù)指標比較
隨著二胎政策放開,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)發(fā)生率逐年增高,目前發(fā)生率已達1/1800~1/2216,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)是胚胎種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷部位,其發(fā)病機制尚不明確,多數(shù)學者認為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞;疤痕愈合不良是由于該處子宮內(nèi)膜受損,絨毛侵入疤痕處形成疤痕處妊娠。隨著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連、植入嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂,導(dǎo)致子宮切除;如果誤診為早孕而行人工流產(chǎn)時則易發(fā)生術(shù)中大出血,臨床根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血HCG及陰道B超可診斷,陰道B超根據(jù)妊娠組織與疤痕關(guān)系可分為I型(疤痕處宮腔內(nèi)存活型),Ⅱ型(疤痕處肌層內(nèi)妊娠囊型),Ⅲ型(包塊型或者類滋養(yǎng)細胞疾病型),治療方法目前比較多[3],我科近3年開展的15例陰式剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)切除術(shù),適用I、Ⅱ、Ⅲ的疤痕妊娠,若剖宮產(chǎn)后子宮粘連于前腹壁難以下拉,陰式手術(shù)無法完成,這種情況下,腹腔鏡輔助粘連松解,再陰式處理,且術(shù)中出血少,手術(shù)時間短、住院天數(shù)短,費用相對較低,適合基層醫(yī)院開展。5例行子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)視下清宮術(shù),適用I型、Ⅱ型疤痕妊娠,該方法創(chuàng)傷小,能迅速、有效止血,且適用于大型、具備血管介入治療條件醫(yī)院開張,但費用高,有導(dǎo)致卵巢功能減退甚至卵巢早衰可能。
綜上,陰式剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)切除術(shù),適用I、Ⅱ、Ⅲ的疤痕妊娠,且術(shù)中出血少,手術(shù)時間短、住院天數(shù)短,費用相對較低,并發(fā)癥少,適合基層醫(yī)院開展。但本次觀察例數(shù)較少,有待進一步證實。