機(jī)器人和腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)對(duì)泌尿和性功能的影響

周玉良 李永翔（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230031）

直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居消化道惡性腫瘤前五列[1]。目前，局部手術(shù)切除仍是直腸癌治療的首選方式[2]。全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME）理念的應(yīng)用，使直腸癌的手術(shù)根治率和遠(yuǎn)期生存率都有了較大的提高，規(guī)范化手術(shù)治療Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌患者5年生存率分別為70%和30%[3]。同時(shí)，因手術(shù)帶來(lái)的泌尿生殖功能障礙也逐漸成為外科醫(yī)生不可規(guī)避的難題。有研究報(bào)道，傳統(tǒng)的開放直腸癌手術(shù)后患者發(fā)生泌尿生殖障礙的比例高達(dá)50%，腹腔鏡直腸癌術(shù)后也有18%～27%的患者出現(xiàn)排尿障礙，11%～15%的患者存在性功能障礙[4-5]，這對(duì)直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量及社會(huì)角色恢復(fù)產(chǎn)生了極大的影響。因而，直腸癌的研究焦點(diǎn)已逐漸轉(zhuǎn)移至患者的術(shù)后功能恢復(fù)。

直腸癌患者術(shù)后功能損傷主要被認(rèn)為與術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve, PAN）有關(guān)[6]，施行PANP的直腸癌患者術(shù)后尿失禁比例下降，并且男性患者勃起和射精功能多數(shù)能得到保留[7]。但目前缺乏術(shù)中客觀定位盆腔自主神經(jīng)的簡(jiǎn)便方法[8]，神經(jīng)保護(hù)主要依賴于腔鏡的放大視野和術(shù)中的解剖顯露。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有穩(wěn)定的三維視野、10倍放大的高清視圖、靈活的機(jī)械關(guān)節(jié)多向活動(dòng)范圍等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)[9]，可完成狹窄空間內(nèi)的精細(xì)解剖，有望克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足和弊端，提高神經(jīng)保護(hù)效率，但其臨床應(yīng)用價(jià)值尚未得到完全認(rèn)可[10]。本文主要通過(guò)長(zhǎng)期問卷調(diào)查的方式比較腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)聯(lián)合盆腔自主神經(jīng)保護(hù)下的TME術(shù)后患者泌尿生殖功能等方面的差異，評(píng)估機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床療效，以期為直腸癌患者的手術(shù)方式提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月—2017年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科（腔鏡診治的98例直腸癌患者，按已行手術(shù)方式分為腹腔鏡組（LTME+PANP，n=56），機(jī)器人（RTME+PANP，n=42），所有患者均簽署知情同意書，所有手術(shù)均由同一主刀及團(tuán)隊(duì)完成。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前腸鏡下取活組織標(biāo)本并獲取病理，確診為直腸癌的患者；（2）術(shù)前MRI提示未累及環(huán)周切緣，預(yù)計(jì)可完成TME手術(shù)者；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查排除肝臟、肺臟等常見器官轉(zhuǎn)移患者；（4）術(shù)前未常規(guī)行放療患者；（5）無(wú)高血壓、糖尿病等血管疾病的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前MRI診斷T4需行術(shù)前新輔助治療患者；（2）影像學(xué)檢查提示有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移患者；（3）腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、重度肥胖或腸梗阻行急診手術(shù)患者；（4）全身情況不良，不能耐受手術(shù)者；（5）無(wú)固定性伴侶或術(shù)后無(wú)性活動(dòng)患者以及術(shù)前有排尿或性功能障礙者；（6）孕期婦女。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；（2）術(shù)后再次行腹腔內(nèi)手術(shù)患者；（3）隨訪期間失聯(lián)或死亡患者。

1.5 手術(shù)方式

患者取頭低腳高截石位，向右偏約15°，適當(dāng)降低患者左腿高度。腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)選取常規(guī)五孔法。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)選取臍孔偏右上3cm處作為觀察孔，第I機(jī)械臂操作孔常位于觀察孔偏右下，持超聲刀或電剪刀；第Ⅱ機(jī)械臂操作孔位于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，持單孔雙極電凝抓鉗。建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在13～15mmHg。常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤位置、是否合并遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、腹水及腹膜轉(zhuǎn)移。

切開乙狀結(jié)腸系膜，分離顯露腸系膜下動(dòng)脈，于腸系膜下動(dòng)脈起始部0.5～1.0cm處予以Hom-e-lock夾雙重夾閉，超聲刀離斷，注意保護(hù)腸系膜下叢神經(jīng)。同樣方式處理腸系膜下靜脈并清掃該區(qū)域淋巴結(jié)締組織。切開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，進(jìn)入Toldt's間隙，顯露右輸尿管，向上游離降結(jié)腸，向下切開腹膜反折處。自骶前開始游離直腸，分離過(guò)程中靠近直腸上動(dòng)脈將上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)近端從直腸系膜分離，并將其推向背側(cè)，避免損傷。沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙進(jìn)行銳性分離，避免切開直腸骶骨筋膜過(guò)深引起盆腔內(nèi)臟神經(jīng)損傷。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶，避免過(guò)度牽拉，注意保護(hù)盆叢神經(jīng)。向下游離至腫瘤下緣至少2cm（保肛手術(shù)極限可控制在0.5cm），行直腸全系膜切除。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 圍術(shù)期資料 圍術(shù)期一般資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目；短期并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腸梗阻及肺部感染。

1.6.2 功能學(xué)指標(biāo) （1）所有患者排尿功能均按國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）內(nèi)容評(píng)估，其中IPSS評(píng)分在女性患者中的適用性已得到研究證實(shí)[11]。（2）性功能指標(biāo)：男性患者性功能評(píng)估按改良國(guó)際勃起功能問卷（IIEF-15）內(nèi)容評(píng)估，包括男性勃起功能、性高潮、性欲望、性生活滿意度以及總體滿意度5項(xiàng)基本內(nèi)容[12-13]。女性患者性功能評(píng)估按女性性功能指數(shù)（FIFS-19）內(nèi)容評(píng)估，包括女性性欲望、性欲主觀喚醒能力、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度以及性交痛6項(xiàng)基本內(nèi)容[14]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（）表示，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間同一時(shí)間點(diǎn)比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)操作符合中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)結(jié)直腸癌指南要求，無(wú)術(shù)后死亡病例。隨訪中位時(shí)間為15個(gè)月，隨訪期間無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

2.1 臨床資料

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、BMI均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。機(jī)器人手術(shù)組低位直腸癌比例（52.4%）較腹腔鏡手術(shù)組（21.4%）略高，兩組保肛率無(wú)明顯差異（RTME 81.0% VS LTME 82.1%，P＞0.05）。兩組患者術(shù)后腫瘤T分級(jí)、N分級(jí)以及腫瘤病理類型等均無(wú)明顯差異，術(shù)后接受輔助治療等情況無(wú)明顯差異。詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

2.2 圍術(shù)期資料

機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組明顯延長(zhǎng)（214±18.62min vs 182±24.56min，P＜0.001），但機(jī)器人組術(shù)中出血量小于腹腔鏡組（28.62±8.9mL vs 35.45±12.5mL，P＜0.05），且機(jī)器人組清掃淋巴結(jié)數(shù)目大于腹腔鏡組（16.8±3.6枚 VS 12.6±2.3枚，P＜0.001 ）。兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)（以術(shù)后經(jīng)肛門排氣或造口術(shù)后經(jīng)腸造口引出腸內(nèi)容物時(shí)計(jì)）時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05），詳見表2。機(jī)器人組與腹腔鏡組患者術(shù)后短期并發(fā)癥包括：吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腸梗阻及肺部感染，兩組的總體發(fā)生率（9.5% vs 10.7%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期一般資料 （）

表2 兩組患者圍術(shù)期一般資料 （）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間（d） 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d） 清掃淋巴結(jié)數(shù)目（枚）RTME+PANP 42 214.00±18.62 28.62±8.90 3.40±0.64 1.10±0.2 13.60±5.40 16.80±3.60 LTME+PANP 56 182±24.56 35.45±12.50 3.20±0.52 1.20±0.4 12.30±3.20 12.60±2.30 t-7.056 0.3013 1.706 1.486 1.488 7.030 P- ＜0.001 0.0033 0.0912 0.1407 0.1400 ＜0.001

表3 兩組患者短期并發(fā)癥 （例）

2.3 功能學(xué)指標(biāo)

2.3.1 排尿功能比較 機(jī)器人組與腹腔鏡組患者術(shù)前IPSS評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。隨訪期間，兩組患者IPSS評(píng)分逐漸降低，并在術(shù)后第三個(gè)月（10.2±0.6 vs 10.8±1.2）及術(shù)后第六個(gè)月（8.2±0.6 vs 8.6±0.5）時(shí)表現(xiàn)出明顯差異（P＜0.05）。術(shù)后一年IPSS評(píng)分（6.2±0.5 vs 6.4±0.6）無(wú)明顯差異（P＞0.05），但評(píng)分較術(shù)前仍有升高。

2.3.2 性功能比較 （1）男性患者：機(jī)器人組（男性30人）與腹腔鏡組（男性42人）患者術(shù)前IIEF-15評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后三個(gè)月兩組評(píng)分無(wú)明顯差異（26.6±8.2 vs 24.2±8.6），（P＞0.05）。術(shù)后六個(gè)月兩組患者評(píng)分（46.8±6.2 vs 40.4±8.4）表現(xiàn)出明顯差異（P＜0.001），機(jī)器人組患者得分明顯優(yōu)于腹腔鏡組。術(shù)后一年兩組數(shù)據(jù)（52.2±10.9 vs 46.4±8.8）仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。（2）女性患者：機(jī)器人組（女性12人）與腹腔鏡組（女性14人）患者術(shù)前FIFS-19評(píng)分（23.6±3.9 vs 22.5±3.2）無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后評(píng)分均較術(shù)前有所下降，但隨訪期間內(nèi)機(jī)器人組患者同一時(shí)間段內(nèi)的FIFS評(píng)分始終高于腹腔鏡組，且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。詳見表4。

表4 兩組患者排尿及性功能指標(biāo) （，分）

表4 兩組患者排尿及性功能指標(biāo) （，分）

分組 術(shù)前 術(shù)后一月 術(shù)后三月 術(shù)后六月 術(shù)后一年IPSS RTME+PANP 4.4±0.6 14.6±1.2 10.2±0.6 8.2±0.6 6.2±0.5 LTME+PANP 4.6±0.5 14.5±1.8 10.8±1.2 8.6±0.5 6.4±0.6 t 1.798 0.312 2.971 3.596 1.751 P 0.075 0.756 0.004 ＜0.001 0.0831 IIEF-15 RTME+PANP 65.8±4.8 4.6±0.58 26.6±8.2 46.8±6.2 52.2±10.9 LTME+PANP 66.2±5.4 4.8±0.52 24.2±8.6 40.4±8.4 46.4±8.8 t 0.3803 1.793 1.394 4.159 2.914 P 0.7045 0.0761 0.1664 ＜0.001 0.0044 FIFS-19 RTME+PANP 23.6±3.9 4.4±0.6 15.4±2.1 19.8±2.3 22.2±3.0 LTME+PANP 22.5±3.2 3.2±0.8 12.6±1.2 14.8±2.0 19.2±2.4 t 1.533 8.149 8.335 11.48 5.499 P 0.1287 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。隨著“腫瘤功能外科”的理念的提出，直腸癌治療已經(jīng)不再局限于單純提高遠(yuǎn)期生存率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量尤其是改善患者術(shù)后排尿和性功能已成為外科醫(yī)生的關(guān)注目標(biāo)[15]。PANP能改善患者術(shù)后泌尿生殖功能，但需要精細(xì)的解剖識(shí)別并保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。盆腔自主神經(jīng)包括上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)、盆腔神經(jīng)從及盆腔神經(jīng)叢傳出神經(jīng)的分支，是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維功能組成混合神經(jīng)叢。上腹下神經(jīng)叢（superior hypogastric plexus,SHP）和左右腹下神經(jīng)(hypogastric nerve,HP)主要司排尿及射精功能，盆內(nèi)臟神經(jīng)走行于盆壁筋膜后方，主要排尿和勃起功能[16]。

PANP要求在TME手術(shù)銳性分離直腸周圍筋膜的同時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別并保護(hù)盆腔神經(jīng)，術(shù)中易損傷盆腔自主神經(jīng)的“危險(xiǎn)區(qū)域”[17]自上而下包括：（1）腸系膜上動(dòng)脈起始段背側(cè)；（2）骶骨岬前方；（3）直腸側(cè)韌帶與盆腔側(cè)壁附著點(diǎn)及坐骨棘附近；（4）前列腺后外側(cè)腳與鄧氏筋膜融合處。且自上而下解剖顯露并保護(hù)神經(jīng)的難度逐漸增大。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供了10倍的放大視野，提供了更清晰的辨識(shí)度，有助于術(shù)中尋找定位神經(jīng)。且解放了手術(shù)一助的雙手，自帶的除震顫系統(tǒng)使得操作畫面穩(wěn)定，三維視圖增加了畫面的立體感和真實(shí)感，使得主刀不再過(guò)分依賴一助的暴露獲得適當(dāng)?shù)慕馄室曇埃档土诵g(shù)者術(shù)中的視覺疲勞，這一優(yōu)勢(shì)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在狹窄盆腔內(nèi)操作時(shí)更加凸顯，使得機(jī)器人手術(shù)在骨盆分離組織時(shí)可以更加精準(zhǔn)以達(dá)到神經(jīng)保護(hù)的目的[18]。

本結(jié)果顯示，在腫瘤根治的前提下，機(jī)器人手術(shù)是安全有效的。在功能保護(hù)方面，術(shù)后同一時(shí)間段的縱向比較顯示機(jī)器人組患者術(shù)后排尿及性功能較腹腔鏡組患者保留更佳，且機(jī)器人組手術(shù)患者功能的恢復(fù)較腹腔鏡組患者都有提前趨勢(shì)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，女性患者接受機(jī)器人手術(shù)后性功能的保護(hù)較腹腔鏡組更加明顯，造成這種差異的原因可能有：（1）女性患者骨盆寬大，解剖條件優(yōu)越，術(shù)中顯露輸尿管及盆腔自主神經(jīng)時(shí)操作空間相對(duì)較大，PANP難度更低。（2）女性患者直腸前壁無(wú)重要性腺結(jié)構(gòu)，而男性患者在此分離鄧氏筋膜間隙時(shí)可能會(huì)損傷精囊腺或前列腺，導(dǎo)致術(shù)后射精功能下降。（3）女性盆底的植物神經(jīng)常封閉于陰道、直腸和肛提肌組成的三角形區(qū)域，與血管伴行呈血管神經(jīng)束的形式，自陰道的后外側(cè)向側(cè)面發(fā)出調(diào)控排尿和女性勃起體（陰蒂和前庭球），逐漸遠(yuǎn)離直腸壁，術(shù)中直接損傷神經(jīng)的機(jī)率較男性更低。

綜上，機(jī)器人TME聯(lián)合盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的直腸癌根治術(shù)是安全有效的，能有效保留患者術(shù)后排尿及性功能。且相較腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)對(duì)女性患者性功能保護(hù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以作為合適病例的選擇手術(shù)方式之一。